李孝紅，張曉蘭，汪永堅(jiān)，徐 敏*

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）也稱張力性尿失禁，是指正常狀態(tài)下無遺尿，因咳嗽、噴嚏、運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作引起腹壓增高后，尿液不自主地從尿道外口流出或溢出[1]。中醫(yī)將壓力性尿失禁歸于“小便不禁”“遺溺”等范疇，認(rèn)為其主要病機(jī)為腎陽不足，下元虛冷，膀胱失約[2]。壓力性尿失禁是一種臨床常見的盆底功能障礙問題，常見于女性病人，占女性各類型尿失禁的49%，若干預(yù)不及時(shí)，可嚴(yán)重影響女性的心理、社交活動(dòng)和生活質(zhì)量[3-4]。艾灸是指以艾絨為燃料，直接或間接放置在穴位上施灸，達(dá)到治病祛邪目的的一項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，具有操作簡便、安全、有效等特點(diǎn)[5]。對壓力性尿失禁病人施以艾灸，可治氣補(bǔ)氣，溫經(jīng)通絡(luò)，通調(diào)尿液的生成、貯藏、排泄，增強(qiáng)膀胱的控尿能力，減少壓力性尿失禁病人漏尿次數(shù)，重建盆底功能[6-7]。有研究證明，艾灸治療壓力性尿失禁療效值得肯定，有一定的優(yōu)勢[8-9]，但是臨床上使用灸法多樣，且同一灸法的臨床施灸處方不盡相同，用穴規(guī)律缺乏整理。因此，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，對艾灸治療壓力性尿失禁的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為艾灸的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞：“moxibustion”“stress urinary incontinence”；中文檢索詞：“灸法”“灸”“艾灸”“壓力性尿失禁”“張力性尿失禁”“尿失禁”“小便不禁”“小便失禁”“遺溺”。檢索時(shí)限為建庫至2022 年6 月7 日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷為壓力性尿失禁的病人，符合壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；單獨(dú)灸法干預(yù)或灸法結(jié)合其他治療方法干預(yù)壓力性尿失禁；研究明確寫出灸療腧穴名稱；研究類型為試驗(yàn)性研究、經(jīng)驗(yàn)性報(bào)告、個(gè)案報(bào)告。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范及錄入

腧穴名稱規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]和《中國針灸學(xué)詞典》[11]。從篩選后的文獻(xiàn)中提取艾灸治療壓力性尿失禁所選腧穴、腧穴頻次等信息，并將提取出的數(shù)據(jù)錄入Excel，建立專題數(shù)據(jù)庫。對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，包括剔除重復(fù)項(xiàng)、數(shù)據(jù)一致性處理、將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變成布爾數(shù)據(jù)等。采用雙人雙核、交叉互查的方式核對數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 25.0 對腧穴頻次、部位等進(jìn)行分析，運(yùn)用SPSS Modeler 18.0 分析腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則并繪制網(wǎng)絡(luò)圖；建立基于Apriori 算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘模型，聚類分析并繪制樹狀圖和冰柱圖。選擇支持度為排序方式[12]，設(shè)置腧穴項(xiàng)集的置信度≥80%、支持度＞20%、提升度＞1 的關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中支持度表示該腧穴組合出現(xiàn)頻次占所有腧穴頻次的百分比；置信度表示前項(xiàng)腧穴出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)腧穴出現(xiàn)的概率。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

共檢索到3 285 篇文獻(xiàn)，通過主題詞及文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入82 篇文獻(xiàn)。其中試驗(yàn)性研究70 篇，經(jīng)驗(yàn)性報(bào)告11 篇，個(gè)案報(bào)告1 篇。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的壓力性尿失禁證型分析

對納入文獻(xiàn)的壓力性尿失禁中醫(yī)證候進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，22 篇文獻(xiàn)涉及壓力性尿失禁證型，12 篇為腎氣不固型（54.54%）、4 篇為腎陽虛型（18.18%），3 篇為脾腎兩虛型（13.63%），另3 篇分別為脾氣虛型、中下焦虛冷型和肝膽郁熱型，各占4.55%。提示壓力性尿失禁或與脾腎陽虛密切相關(guān)。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)中壓力性尿失禁的主要證型（n=22）

2.3 艾灸治療壓力性尿失禁的艾灸方法

納入的82 篇文獻(xiàn)共涉及6 種灸法，其中懸灸使用頻次最多，達(dá)31 次，占全部頻次的37.80%；其次為隔物灸（24.38%），包括隔姜灸、隔鹽灸及隔藥餅灸3 種。詳見表2。

表2 艾灸治療壓力性尿失禁的方法（n=82）

2.4 高頻選穴頻次分析

82 篇文獻(xiàn)中共涉及37 個(gè)腧穴，使用頻次為300 次，每個(gè)腧穴平均使用次數(shù)為8 次。將使用次數(shù)≥8 次的腧穴作為高頻選穴，高頻選穴共有9 個(gè)，使用頻次占比80.66%，腧穴使用頻次居前5 位的是關(guān)元、中極、氣海、腎俞、三陰交，使用頻次占比65.99%。詳見表3。

表3 艾灸治療壓力性尿失禁的高頻穴位（n=300）

2.5 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴歸經(jīng)頻次分析

對涉及的37 個(gè)腧穴進(jìn)行經(jīng)脈歸屬，分別按照頻次、穴位數(shù)等分析其在十四經(jīng)脈的分布情況，發(fā)現(xiàn)所選用的腧穴涉及7條經(jīng)脈，以任脈和足太陽膀胱經(jīng)為主，其中任脈用穴總頻次最高(158 次)，穴位數(shù)居第2 位(7 個(gè))，足太陽膀胱經(jīng)總頻次居第2 位(83 次)，穴位數(shù)最高(10 個(gè))。腧穴歸經(jīng)情況詳見表4。

表4 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴歸經(jīng)情況

2.6 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴部位頻次分析

艾灸治療壓力性尿失禁的37個(gè)腧穴進(jìn)行部位統(tǒng)計(jì)。腹部用穴總頻次最高（167 次），用穴數(shù)目最高（12 個(gè)），且多數(shù)為任脈穴位。穴位分布情況見表5、圖2。

表5 艾灸治療壓力性尿失禁的部位頻次分析

圖2 艾灸治療壓力性尿失禁的穴位分布

2.7 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析

對37 個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度為20%，最小置信度為80%，共計(jì)產(chǎn)生19 條關(guān)聯(lián)記錄。其中，“關(guān)元-中極”支持度最高，其支持度提示關(guān)元和中極在82 篇文獻(xiàn)中同時(shí)出現(xiàn)的概率為79.662%?！瓣P(guān)元-三陰交”置信度最高，其置信度提示三陰交出現(xiàn)在含有關(guān)元的關(guān)聯(lián)規(guī)則中的頻率為93.750%。見表6。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)圖見圖3，兩者間連線的粗細(xì)代表腧穴關(guān)聯(lián)性的強(qiáng)弱。

表6 艾灸治療壓力性尿失禁的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.8 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴聚類分析

對37 個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析，輸出譜系圖，37 個(gè)腧穴可分為5 個(gè)聚類群：關(guān)元、中極、氣海；腎俞；三陰交、次髎；膀胱俞、足三里、神闕；命門、脾俞、陰陵泉、長強(qiáng)等腧穴。詳見圖4、圖5。

圖4 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴聚類樹狀圖

圖5 艾灸治療壓力性尿失禁腧穴聚類冰柱圖

3 討論

3.1 壓力性尿失禁常見證型為腎氣不固、腎陽虛型與脾腎兩虛型

通過對納入文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，腎氣不固型、腎陽虛型及脾腎兩虛型為壓力性尿失禁的主要證型，與相關(guān)研究[13]結(jié)論一致?！吨T病源候論》[14]中記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也?！薄峨s病源流犀燭》[15]言：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！币虼?，女性壓力性尿失禁的發(fā)病與脾虛、腎虛關(guān)系密切，治療應(yīng)以健脾益氣、溫煦腎陽為主[6]。艾灸作為一種安全無創(chuàng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，具有溫中散寒、益氣補(bǔ)陽的功效，是一種治療女性壓力性尿失禁的有效方法[9]。中醫(yī)注重“整體觀念”“辨證論治”診療思路，艾灸療法同樣也重視辯證施術(shù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)診斷學(xué)，掌握辨證要點(diǎn)（如脾氣虛型表現(xiàn)為神疲乏力，飲食減少，脈細(xì)；腎氣虛型表現(xiàn)為腰膝酸軟，畏寒肢冷，脈沉；兩者兼有辨證為脾腎兩虛型[16]），根據(jù)壓力性尿失禁的癥狀表現(xiàn)，有針對性地制定艾灸治療方案。

3.2 艾灸治療壓力性尿失禁的常用腧穴為關(guān)元、中極、氣海、腎俞及三陰交

艾灸治療壓力性尿失禁腧穴頻數(shù)的統(tǒng)計(jì)及聚類分析結(jié)果顯示，關(guān)元、中極、氣海、腎俞、三陰交為艾灸治療壓力性尿失禁的常用穴位。這5 個(gè)穴位出現(xiàn)的總頻數(shù)為198次，占穴位總頻數(shù)的65.99%（198/300）。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，置信度≥80%、支持度＞20%提升度＞1 的穴位組合也均由這5 個(gè)穴位排列組合而成。關(guān)元為三焦之氣所生之處、藏精之所，可補(bǔ)氣益精[9]；中極主治泌尿系統(tǒng)疾患，可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣[16]；氣海為生氣之海、藏精之府，可回生氣、固元陽[9]；腎俞可補(bǔ)腎陽、調(diào)二便[6]；三陰交可通水調(diào)氣、治療脾腎及下焦疾患[16]，諸穴合用可補(bǔ)脾益腎、調(diào)任固脬。因此，通過頻數(shù)統(tǒng)計(jì)及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)艾灸治療壓力性尿失禁的常用腧穴較為固定，挖掘結(jié)果與中醫(yī)理論相符，可為護(hù)理人員選穴提供參考。

3.3 艾灸治療壓力性尿失禁遵循“辨證取穴，俞募配穴”取穴原則

辨證取穴是指基于病因病機(jī)分析，將疾病歸屬于某臟腑，辨證選取相應(yīng)的背俞穴和募穴的方法[17]。背俞穴指臟腑之氣輸注于背部的腧穴，募穴指五臟六腑之氣結(jié)聚于胸腹部的腧穴，可反映臟腑功能盛衰，調(diào)節(jié)臟腑氣血平衡，二者相配，是謂俞募配穴法[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于腎氣不固型和腎陽虛型壓力性尿失禁，腎俞和膀胱俞為艾灸的常用腧穴[16]。腎俞為腎之背俞穴，膀胱俞為膀胱之背俞穴，二者合用可補(bǔ)氣益腎，促進(jìn)膀胱氣化。對于脾腎兩虛型和脾氣虛型壓力性尿失禁，脾俞通常與腎俞及膀胱俞合用。脾俞為脾之背俞穴，具有益氣補(bǔ)脾之功效。對納入文獻(xiàn)所選腧穴進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)膀胱俞與中極、腎俞與京門常搭配使用[6,19]。中極為膀胱募穴，主婦人下元虛冷；京門為腎之募穴，主治小便不利。因此，艾灸治療壓力性尿失禁遵循“辨證取穴，俞募配穴”取穴原則，這一規(guī)律的得出，提示雖然艾灸操作簡單易行，但在進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作和對病人進(jìn)行護(hù)理宣教時(shí)，對于不同證型的壓力性尿失禁病人，不能一概而論，應(yīng)做到個(gè)體化的艾灸和護(hù)理宣教。

3.4 艾灸治療壓力性尿失禁遵循“循經(jīng)取穴，遠(yuǎn)近配穴”取穴原則

循經(jīng)取穴是指依本經(jīng)本臟腑之病而選取本經(jīng)穴位，《針灸問對》：“病隨經(jīng)所在，穴隨經(jīng)而取，庶得隨機(jī)應(yīng)變之理?！泵總€(gè)腧穴均具有近治作用和遠(yuǎn)治作用，依據(jù)這一規(guī)律，將近部取穴和遠(yuǎn)部取穴相互配合應(yīng)用，形成了遠(yuǎn)近配穴[17]。本研究結(jié)果顯示，艾灸治療壓力性尿失禁主要是以中極為基礎(chǔ)，多結(jié)合配伍關(guān)元、氣海、腎俞與三陰交等聯(lián)合應(yīng)用治療。關(guān)元、中極、氣海等歸屬任脈，任脈為陰脈之海，灸其可調(diào)節(jié)中焦水谷之氣、下焦元?dú)?，促進(jìn)膀胱貯存和排泄尿液[20]。腎俞歸屬足太陽膀胱經(jīng)，“足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥……絡(luò)腎，屬膀胱……”其循行與膀胱密切相關(guān)，灸其可調(diào)節(jié)膀胱的氣化功能，固攝小便[21]。三陰交為脾經(jīng)穴、足三陰之會穴，諸穴合用能健脾腎、利膀胱[22]。本研究結(jié)果亦顯示，艾灸治療壓力性尿失禁所用腧穴主要集中在任脈和足太陽膀胱經(jīng)，關(guān)元、中極、氣海位于腹部，腎俞位于腰部，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的近治作用，三陰交位于下肢部，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的遠(yuǎn)治作用。綜上所述，艾灸治療壓力性尿失禁遵循“循經(jīng)取穴，遠(yuǎn)近配穴”的取穴原則，其治療壓力性尿失禁效果更佳。

4 小結(jié)

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)艾灸治療壓力性尿失禁以溫陽補(bǔ)氣、調(diào)補(bǔ)臟腑為原則，不同艾灸方法均具有臨床實(shí)用性，關(guān)元、中極、氣海和腎俞等為最常用艾灸穴位，經(jīng)絡(luò)以任脈和足太陽膀胱經(jīng)居多，部位以腹部和腰骶部居多，常用腧穴配伍組合為關(guān)元-三陰交和關(guān)元-中極，臨床中可根據(jù)辨證分型和施灸方式進(jìn)行配伍加減。該結(jié)果可為制定艾灸治療壓力性尿失禁規(guī)范化臨床治療方案提供參考。