張繼露，樊孝文，單單單，劉翱搏，張 平，范李珍

河南省人民醫(yī)院，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 450003

腦動(dòng)靜脈畸形是臨床最為常見的顱內(nèi)血管畸形，但治療卻極具挑戰(zhàn)性，治療方法雖多，如顯微外科切除、介入栓塞及放射外科治療等，但都難以徹底治愈，因此，該病具有較高的致殘率和致死率，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的死亡率可達(dá)10%～30%[1-2]。未破裂者是否啟動(dòng)治療、破裂者何時(shí)治療、如何設(shè)定治療靶點(diǎn)和治療目標(biāo)以及采用何種治療方式等，這些問題都沒有指南或診療共識(shí)可循，因而腦動(dòng)靜脈畸形的治療一直以來是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的棘手問題[3]。

復(fù)合手術(shù)是在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行的開顱手術(shù)與血管內(nèi)治療聯(lián)合的手術(shù)方式，該手術(shù)方案旨在減少麻醉次數(shù)，縮短住院時(shí)間，簡化治療流程，同時(shí)結(jié)合外科手術(shù)與介入栓塞各自的優(yōu)勢，有效地降低了畸形團(tuán)殘留率，提高治療效果[4]。到目前為止，復(fù)合手術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科已有10 多年，其在復(fù)雜的腦血管疾病方面充分地顯示了其治療優(yōu)勢，如復(fù)合手術(shù)可提高顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形一期治愈率和慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的開通率，還可充分體現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的夾閉效果[5-6]。但是該手術(shù)方案操作復(fù)雜、技術(shù)難度大，對(duì)手術(shù)麻醉及圍術(shù)期護(hù)理的配合均有很高要求，一旦處理不及時(shí)，不但影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者甚至可危及病人生命。

圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是評(píng)價(jià)各類手術(shù)，尤其是難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理工作及護(hù)理質(zhì)量的一種工具，可有效反映圍術(shù)期護(hù)理工作質(zhì)量對(duì)病人結(jié)局的影響[7-8]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》強(qiáng)調(diào)，要建立完善的護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷提高護(hù)理質(zhì)量[9]。國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）》涵蓋了結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 個(gè)維度的12 項(xiàng)27 個(gè)指標(biāo)體系，凸顯了護(hù)理專業(yè)在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中的重要性[10]。但是目前國內(nèi)對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建仍處于相對(duì)滯后的階段，更缺乏使用復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期高質(zhì)量的護(hù)理模式，故本研究在查閱大量資料后，以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論模型，構(gòu)建復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系，旨在為復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)和提升提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生和經(jīng)驗(yàn)豐富的一線護(hù)理工作的護(hù)士組成研究小組，小組內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員均具有10 年以上神經(jīng)外科一線工作經(jīng)驗(yàn)，且具有副高級(jí)以上職稱，包括6 名神經(jīng)外科醫(yī)生、6 名神經(jīng)外科護(hù)理人員；其中，9 名博士、3 名碩士；8 名高級(jí)職稱，4 名副高級(jí)職稱。研究小組職責(zé)主要包括以下幾方面：1）建立“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式理論模型；2）檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)；3）制定專家函詢問卷，聯(lián)系函詢專家，回收問卷、篩選、整理函詢專家的反饋意見；4）構(gòu)建復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系；5）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、撰寫論文；6）推進(jìn)該護(hù)理敏感指標(biāo)體系在臨床中的應(yīng)用等。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、Web of Science、the Cochrane Library、美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）及指南網(wǎng)站，如美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中關(guān)于復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年7 月。中文檢索詞：“復(fù)合手術(shù)”“顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形切除”“復(fù)合手術(shù)/顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形”“復(fù)合手術(shù)/顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”“復(fù)合手術(shù)/頸動(dòng)脈閉塞”“復(fù)合手術(shù)/脊髓血管畸形”“護(hù)理質(zhì)量”“敏感指標(biāo)”“護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”“質(zhì)量管理”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”“質(zhì)量控制”；英文檢索詞：“compound surgery”“intracranial arteriovenous malformation resection”“compound surgery/intracranial arteriovenous malformation”“compound surgery/intracranial aneurysm”“compound surgery/carotid occlusion”“compound surgery/spinal vascular malformation”“nursing quality”“sensitive indicators”“nursing quality evaluation”“continuous quality improvement”“evaluation criteria”“quality management”“quality evaluation”“quality control”。依據(jù)美國約翰·霍普金斯證據(jù)級(jí)別與質(zhì)量評(píng)定方法[11]對(duì)證據(jù)來源進(jìn)行級(jí)別與質(zhì)量評(píng)定，由2 名經(jīng)過規(guī)范專業(yè)培訓(xùn)的研究員對(duì)本研究納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，經(jīng)過文獻(xiàn)檢索和剔重、閱讀標(biāo)題、閱讀摘要和關(guān)鍵詞等，最終納入18 篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究。

1.3 德爾菲專家函詢法

1.3.1 遴選函詢專家

在對(duì)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)水平及對(duì)本研究的積極性進(jìn)行綜合評(píng)估后，最終對(duì)5 所三級(jí)甲等醫(yī)院的15名專家進(jìn)行函詢[12]。15 名專家均有12 年以上神經(jīng)外科手術(shù)或護(hù)理或臨床管理方面的工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉各種神經(jīng)外科領(lǐng)域的各種理論技術(shù)及最新技術(shù)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，且在業(yè)內(nèi)有一定的知名度和權(quán)威性。15 名函詢專家中，男12 名，女3 名；年齡＞45 歲，為（56.53±7.87）歲；學(xué)歷：博士12 名，碩士3 名；職稱：正高級(jí)職稱13名，副高級(jí)職稱2 名。

1.3.2 編制函詢問卷

以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為模型，對(duì)在國內(nèi)外各大檢索平臺(tái)中檢索到的文獻(xiàn)及指南等進(jìn)行反復(fù)篩選、歸類、匯總，最終形成函詢問卷的初稿，制成第1 輪專家函詢問卷并通過E-mail 向?qū)＜疫M(jìn)行函詢（函詢之前已經(jīng)聯(lián)系到所有函詢專家并征得其同意）。所有條目按照Likert 5 級(jí)計(jì)分法，專家根據(jù)“完全不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”5 個(gè)等級(jí)賦值1、2、3、4、5 分。

1.3.3 2 輪專家函詢

第1 輪函詢：通過E-mail 向函詢專家講述本研究目的、函詢的大致過程、注意事項(xiàng)及回復(fù)時(shí)間要求等，得到對(duì)方的同意后將制作好的函詢問卷的初稿發(fā)送給各函詢專家。發(fā)送的函詢問卷正文主要包括指標(biāo)的選擇依據(jù)、指標(biāo)的獲取方式、指標(biāo)的解釋、指標(biāo)的重要性等，每個(gè)條目后均有“備注”一欄，以供專家給出不同的意見等，要求2 周內(nèi)全部返回。

第2 輪函詢：對(duì)回收的第1 輪專家函詢問卷進(jìn)行整理、分析，根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的賦值情況，以重要性評(píng)分≥4.0 分及變異系數(shù)≤0.25 為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選、修改，形成第2 輪問卷，再次發(fā)送給函詢專家，在2 輪專家函詢意見基本一致的情況下結(jié)束函詢。第2 次函詢在6 周內(nèi)結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用問卷回收率表示專家積極系數(shù)；專家的權(quán)威性用專家權(quán)威系數(shù)（Cr），既專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的平均值進(jìn)行表示，即Cr=（Cs+Ca）/2，專家Cr 越大，表示函詢專家在這一領(lǐng)域的權(quán)威性越高，一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)＞0.7 表示專家的權(quán)威性很高；用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，代表所函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度越高；用變異系數(shù)表示函詢專家的意見集中程度，變異系數(shù)越小，說明函詢專家的意見集中程度越高，通常認(rèn)為變異系數(shù)≤0.25。護(hù)理指標(biāo)的重要性賦值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的權(quán)威性和積極性

2 輪函詢專家的Cr 均為0.921，說明函詢專家的權(quán)威性很高，函詢結(jié)果可信；2 輪函詢均發(fā)放函詢問卷15份，第1 輪收回14 份，第2 輪全部收回，回收率分別為93.33%和100.00%，即專家積極系數(shù)分別為93.33%和100.00%，說明2 輪函詢專家的積極性均較高。

2.2 2 輪函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度

第1 輪函詢的變異系數(shù)為0.044～0.213，第2 輪函詢的變異系數(shù)為0.019～0.122，均＜0.25，提示2 輪函詢專家判斷結(jié)果趨于一致；2 輪函詢專家的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

表1 2 輪函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結(jié)果

2.3.1 第1 輪函詢結(jié)果

第1 輪函詢問卷收回后，小組成員根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家函詢意見及研究小組內(nèi)部討論的結(jié)果綜合分析，對(duì)其指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、修訂或刪減。第1 輪函詢中，有7名專家提出7 條修改意見（其中，2 名專家指出1 條相同的修改意見，1 名專家提出2 條不同的修改意見）：刪除2 項(xiàng)（變異系數(shù)＞0.25）、修改3 項(xiàng)、增加2 項(xiàng)。刪除2項(xiàng)：“護(hù)理人員外出進(jìn)修比例”，“護(hù)理人員神經(jīng)外科論文發(fā)表數(shù)量”。修改3 項(xiàng)：“手術(shù)室消毒合格率”修改為“復(fù)合手術(shù)室無菌合格率”，“手術(shù)室物品準(zhǔn)備齊全率”修改為“自體血液回收裝置準(zhǔn)備齊全率”，“中心負(fù)壓吸引器準(zhǔn)備齊全率”修改為“中心負(fù)壓吸引器功能完好率”。增加2 項(xiàng)：“術(shù)中各種止血產(chǎn)品準(zhǔn)備齊全率”和“術(shù)中大出血應(yīng)急措施執(zhí)行合格率”。函詢專家對(duì)指標(biāo)的修改建議及原因見表2。

表2 指標(biāo)修改建議及原因分析

2.3.2 第2 輪函詢結(jié)果

經(jīng)過2 輪專家函詢，本研究小組成員對(duì)2 次函詢的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析，最終確定復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系，包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、42 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，所有指標(biāo)的重要性均＞4.0 分、變異系數(shù)均＜0.15，詳見表3。

表3 復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)的重要性賦值及變異系數(shù)

3 討論

Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式是以其創(chuàng)立者Donabedian 命名的一種醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，該模式的建立對(duì)?？漆t(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)具有重要意義，也是目前國際認(rèn)可度最高的一種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)模式[13-16]。復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形手術(shù)方案操作復(fù)雜、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)對(duì)施術(shù)者技術(shù)及護(hù)理人員的配合要求均非常高[17-18]。因此，建立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹?fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系對(duì)提高復(fù)合手術(shù)的順利實(shí)施，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均具有重要意義。然而，目前國內(nèi)外尚未檢索到關(guān)于復(fù)合手術(shù)治療腦血管疾病的報(bào)道。

3.1 以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為模型構(gòu)建的復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系可靠、科學(xué)

本研究以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論模型，經(jīng)過連續(xù)2 輪的專家函詢，最終構(gòu)建出一套完整的復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系。在使用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，研究結(jié)果的可靠性需要依靠函詢專家的積極性、權(quán)威性和意見的協(xié)調(diào)度共同確定[19-21]。本研究在對(duì)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)水平、權(quán)威性及對(duì)本研究的積極性進(jìn)行綜合評(píng)估后，選取5 所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且具有副高級(jí)及以上職稱的專家進(jìn)行2 輪專家函詢，2 輪函詢專家的專家積極系數(shù)分別為93.33%和100.00%，變異系數(shù)均＜0.25，說明2 輪函詢專家的積極性及對(duì)意見的協(xié)調(diào)程度均較高，判斷結(jié)果趨于一致，由此可見本研究的函詢結(jié)果是可靠、科學(xué)的。

3.2 構(gòu)建的復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系全面、系統(tǒng)、合理

經(jīng)過連續(xù)2 輪的函詢后，本研究小組成員對(duì)2 次函詢問卷進(jìn)行梳理、分類、修改，查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)及共識(shí)和指南等，本著尊重專家的理念，最終形成包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、42 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系，該體系中所有指標(biāo)的重要性均＞4.0 分、變異系數(shù)均＜0.15，說明經(jīng)過2 輪函詢后形成的結(jié)果是比較全面、系統(tǒng)、合理的，構(gòu)建的護(hù)理敏感指標(biāo)體系可全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地反映神經(jīng)外科護(hù)理工作質(zhì)量，為醫(yī)院職能部門及管理者對(duì)專科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供較為科學(xué)的依據(jù)，同時(shí)，也可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)提供參考，成為醫(yī)院建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)護(hù)理管理數(shù)據(jù)的理論基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究在查閱、分析了國內(nèi)外各大平臺(tái)文獻(xiàn)、指南和共識(shí)的基礎(chǔ)上，利用系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧和連續(xù)2 輪的專家函詢，最終形成了一套科學(xué)、可靠、全面、系統(tǒng)的復(fù)合手術(shù)切除顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系，為醫(yī)院職能部門及管理者對(duì)?？漆t(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了依據(jù)，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)提供了參考。