宋丹丹，胡惠惠，李 靜，李維娜

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）被認(rèn)為是胰腺癌、遠(yuǎn)端膽管癌和十二指腸癌等壺腹部周圍癌的治療金標(biāo)準(zhǔn)[1]，是腹部外科中侵襲性最強(qiáng)、最復(fù)雜的手術(shù)之一。Gerritsen 等[2]研究顯示，胰十二指腸切除術(shù)后常易出現(xiàn)胃排空延遲、胰瘺、膽瘺、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率較高（30%～40%），會影響機(jī)體代謝與營養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后，而營養(yǎng)不良是并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）及中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(Chinese Societv for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)發(fā)布的指南和共識中指出，胰十二指腸切除術(shù)病人出院后仍需長期營養(yǎng)管理[3]。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）是指在醫(yī)院專業(yè)營養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，病人在家庭內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，胰十二指腸切除術(shù)病人實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的，能夠有效改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)，提高生活質(zhì)量[5-7]。合理的營養(yǎng)支持已成為胰十二指腸切除術(shù)病人術(shù)后康復(fù)不可或缺的重要干預(yù)措施。Greenley 等[8]研究表明，出院后病人的治療依從性較住院期間下降。Ito 等[5]一項(xiàng)對24 例行胰十二指腸切除術(shù)病人實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的病程為63（21～90）d，其中6 例（25%）病人在出院后6 周內(nèi)停止家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，可見胰十二指腸切除術(shù)病人對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療的依從性不高。因此，了解胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的知信行水平，對針對性開展個體化的健康教育尤為重要。目前，國內(nèi)外尚未檢索到系統(tǒng)、有效的胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行測評工具，本研究旨在研制胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行問卷并檢驗(yàn)其信效度，為醫(yī)務(wù)人員評估胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行水平提供有效工具，從而為進(jìn)一步完善胰十二指腸切除術(shù)病人的健康管理策略及健康教育方案提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究小組

課題組成員由7 人組成，包括臨床醫(yī)生1 人（主任醫(yī)師）、護(hù)士長1 人（副主任護(hù)師）、護(hù)士2 人（副主任護(hù)師）、省級臨床營養(yǎng)支持專科護(hù)士1 人（主管護(hù)師）、護(hù)理碩士研究生1 人、普外科實(shí)驗(yàn)員1 人。5 名專家負(fù)責(zé)擬定問卷初始條目，遴選函詢專家并進(jìn)行專家函詢；研究生和實(shí)驗(yàn)員負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，并整理、分析。

1.2 Delphi 函詢方法

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）從事普外科或臨床營養(yǎng)支持工作10 年以上；2）本科及以上學(xué)歷；3）中級及以上職稱；4）自愿參加本研究。本研究共納入20 名專家，其中臨床醫(yī)生2 人，臨床護(hù)理管理者（護(hù)士長）7 人，普通護(hù)士3人，臨床營養(yǎng)支持專家8 人；年齡32～48（42.33±5.75）歲；工作年限11～27（21.00±6.16）年；高級職稱9 人，中級職稱11 人；博士1 人，碩士6 人，本科13 人。

1.2.1 擬定問卷初始條目池

本研究基于知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理論模型，以胰十二指腸切除術(shù)、pancreaticoduo denectomy、pancreatoduo denectomy、Whipple、pancreatic cancer、pancreatic surgery、home nutrition、enteral nutrition、home enteral nutrition、home nutrition support、nutrition management、oral nutritional supplementation、ONS、knowledge-attitude-behavior、胰十二指腸切除術(shù)、惠普爾、胰腺癌和家庭營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、知信行等為關(guān)鍵詞，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、書籍，提取相關(guān)條目信息，初步構(gòu)建知信行問卷?xiàng)l目池。通過對10 例胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的知識、信念及行為方面進(jìn)行質(zhì)性訪談，并根據(jù)訪談內(nèi)容，對各條目進(jìn)行合并、修改，形成初始問卷，共50 個條目，其中知識維度19 個條目，信念維度16 個條目，行為維度15 個條目。

1.2.2 專家函詢

專家咨詢問卷包括3 個部分：第1 部分為專家一般資料調(diào)查表；第2 部分為知信行條目評價表，采用Likert 5 級評分法評價每項(xiàng)指標(biāo)的重要程度，同時采用Likert 4 級評分法評價指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，并設(shè)置“修改意見”欄；第3 部分為專家自評表，包括專家對研究內(nèi)容的熟悉程度(Cs)、判斷依據(jù)(Ca)。2020 年2 月—2020 年3 月采用紙質(zhì)版或電子版的方式將問卷發(fā)送給函詢專家，1 周內(nèi)回收。根據(jù)重要性賦值均分≥4.0 分、變異系數(shù)≤0.25 的原則[10-11]篩選評估條目，形成第2 輪函詢問卷再次發(fā)放，并結(jié)合專家意見和建議對問卷各維度下條目進(jìn)行分析、修改等。

1.2.3 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣的方法，選取2020 年4 月—2020 年5 月在徐州市某三級甲等醫(yī)院普外科行胰十二指腸切除術(shù)后90 d 內(nèi)且接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的30 例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。據(jù)調(diào)查結(jié)果對問卷進(jìn)行修改，大多數(shù)病人對條目表述都能理解，最終保留44 個條目進(jìn)行正式調(diào)查，并估算出每份問卷作答時間為8～10 min。

1.2.4 調(diào)查對象

根據(jù)調(diào)查性研究樣本量一般為問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍[9]，按照10%～20%的樣本流失率，確定樣本量為193～210 例。2020 年6 月—2021 年12 月便利抽取徐州某三級甲等綜合醫(yī)院普外科196 例行胰十二指腸切除術(shù)后90 d 內(nèi)且接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的病人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理學(xué)診斷為壺腹部惡性腫瘤；2）出院時患者主觀整體營養(yǎng)評估（PG-SGA）分級B 級或C級或營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）評分≥3 分的病人；3）具有經(jīng)口進(jìn)食能力的病人；4）具備正常的交流、書寫及認(rèn)知能力；5）對本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，如消化道出血等；2）合并嚴(yán)重心、肺等器官功能疾病者；3）患有精神問題或認(rèn)知障礙者。

1.2.5 正式調(diào)查

正式調(diào)查問卷包括3 部分內(nèi)容：第1 部分為病人性別、年齡、受教育程度、職業(yè)等一般資料；第2 部分為出院時及出院90 d 內(nèi)的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持情況；第3部分為知信行問卷，涵蓋知識（17 個條目）、信念（14 個條目）、行為（13 個條目）3 個維度，共44 個條目，均采用Likert 5 級評分法，得分越高，說明知信行水平越高。采用問卷星形式發(fā)放問卷，所有病人均簽署知情同意書。共發(fā)放215 份問卷，回收有效問卷196 份，有效回收率為91.2%。同時隨機(jī)抽取其中的30 例病人于2 周后進(jìn)行第2 次調(diào)查。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用臨界比值法（CR）、Pearson 相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行項(xiàng)目分析，對篩選后的問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。信度檢驗(yàn)采用內(nèi)部一致性信度及重測信度進(jìn)行評價；內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)進(jìn)行評價；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析及驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2 次函詢問卷均發(fā)放20 份，均回收有效問卷20份，回收率均為100%，表明專家參與積極性高。2 輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.896 和0.918，說明專家權(quán)威性較高。專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示，和諧系數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，均P＜0.001。第2 輪函詢結(jié)束后，專家意見趨于一致，函詢結(jié)束。第1輪函詢專家變異系數(shù)為0.000～0.329，第2 輪為0.100～0.125；協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 函詢專家協(xié)調(diào)程度

2.2 項(xiàng)目分析

2.2.1 臨界比值法

本次共調(diào)查196 例病人，按照問卷總分從高到低排序，將前27%（53 例）和后27%（55 例）分別命名為高分組和低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對每個條目的區(qū)分性進(jìn)行檢驗(yàn)，如條目得分P＞0.05 或t＜3，認(rèn)為該條目的鑒別度較差[12]，予以刪除。本研究結(jié)果顯示，條目K1、A4、P12 決斷值＜3，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮刪除。

2.2.2 相關(guān)分析法

問卷各條目與總問卷之間的r值為0.280～0.704，條目K4 相關(guān)系數(shù)＜0.35，予以刪除。問卷3 個維度與總問卷之間的相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。刪除K12、K13、A2 條目后，總問卷Cronbach's α 系數(shù)上升，予以刪除，故保留37 個條目進(jìn)一步檢驗(yàn)。

表2 問卷各維度得分之間及各維度與總分之間相關(guān)性（r 值）

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度

2.3.1.1 探索性因子分析

采用主成分分析法，通過Kaiser 正態(tài)化最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，要求公因子的累計方差貢獻(xiàn)率＞40%，共同度＞0.2，特征值＞1，同時要求條目在其中1個公因子上的載荷＞0.4，在其他因子上的載荷較低[13]；每個因子至少包含2 個條目；要求提取的公因子易于命名，而且符合專業(yè)范疇[14]。本研究KMO 值為0.823，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值為15 079.435，ν為435（P＜0.001），說明適宜做因子分析[15]。第1 次探索性因子分析結(jié)果顯示，提取特征值＞1 的公因子6 個，累計貢獻(xiàn)率為72.094%，轉(zhuǎn)軸后的各因子在所屬因素中的載荷量為0.342～0.867。第5 個因子只包含2 個條目（P3、P9），第6 個因子只包含1 個條目（K7），不適宜單獨(dú)構(gòu)成1 個層面故刪除；條目A7、A10、P4、P7 在相應(yīng)因子上的載荷值均＜0.4，故刪除。碎石圖顯示，第3個因子之后坡度線變得較為平坦，因而保留3 個因子較為適宜，見圖1。將剩余的30 個條目進(jìn)行第2 次探索性因子分析，限定提取3 個公因子，結(jié)果顯示，提取的3 個共同因子特征值均＞1，旋轉(zhuǎn)后的累計方差貢獻(xiàn)率為77.620%，30 個條目的共同度為0.578～0.941，條目各因子載荷量均＞0.4，且無多重載荷，詳見表3。第2 次探索性因子分析碎石圖也顯示在第3 個因子以后，坡線較為平緩，見圖2。

圖1 第1 次探索性因子分析碎石圖

圖2 第2 次探索性因子分析碎石圖

2.3.1.2 驗(yàn)證性因子分析

采用AMOS 22.0 軟件進(jìn)行驗(yàn)證分析，模型擬合效果采用多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評價，且均在可接受范圍，提示模型擬合程度較好。結(jié)構(gòu)方程模型見圖3。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果見表4。

圖3 胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行問卷驗(yàn)證性因子分析結(jié)構(gòu)方程模型

表4 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

2.3.2 內(nèi)容效度

該問卷各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.830～1.000，高于推薦值0.78[16]；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.969，高于推薦值0.90[16]；表明問卷具有較好的內(nèi)容效度。

2.4 信度分析結(jié)果

總問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.909，說明該問卷內(nèi)部一致性較好，且重測結(jié)果顯示該問卷具有良好的跨時間穩(wěn)定性。詳見表5。

表5 總問卷與各維度的信度系數(shù)

3 討論

3.1 問卷的科學(xué)性

本研究選用廣泛應(yīng)用于護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的知信行模式作為理論框架，該理論認(rèn)為正確認(rèn)識基本知識，建立起積極的信念，才有可能形成有益于健康的科學(xué)行為[17]。問卷設(shè)為知識、信念和行為3 個維度，通過文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談、專家函詢形成初始問卷，選取國內(nèi)外權(quán)威指南、專家共識作為理論依據(jù)，并結(jié)合臨床護(hù)理工作，使條目具有良好的理論性和實(shí)踐性。本研究遴選專家覆蓋面廣、代表性強(qiáng)，2 輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.889，0.918，說明專家的權(quán)威程度較高，專家意見可信度高[18]。此外，專家評分的變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明專家意見具有一定說服力，且相對集中[18]。最后通過大樣本調(diào)查，對問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，最終形成了3 個維度，共30 個條目的問卷。整個問卷編制流程符合程序，保證了問卷的科學(xué)性。

3.2 問卷的可靠性和穩(wěn)定性

總問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.909，其中知識、信念、行為各維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.856，0.874，0.847，表明問卷及各維度間的內(nèi)部一致性較好。問卷重測信度為0.932，各維度重測信度分別為0.893，0.912，0.896，均＞0.7[11]，說明問卷在不同時間對相同對象的測評結(jié)果一致性較高，即問卷跨時間穩(wěn)定性較好。通過探索性因子分析得出，本問卷KMO 值為0.823，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值為15 079.435，ν 為435（P＜0.001），適合進(jìn)行因子分析。通過EFA-主成分分析法和Kaiser 正態(tài)化的最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，共提取3 個因子，累計貢獻(xiàn)率為77.620%，轉(zhuǎn)軸后的各因子在所屬因素中的載荷量均≥0.4，因子結(jié)構(gòu)清晰、方差貢獻(xiàn)率較高，說明該問卷有較好的穩(wěn)定性。問卷各條目與總問卷之間的r值為0.280～0.704，3 個維度與總問卷之間的r值分別為0.594，0.728，0.814，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示該模型擬合程度較好，說明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。問卷I-CVI 為0.830～1.000，S-CVI 為0.969，說明該問卷內(nèi)容效度較好，條目內(nèi)容能夠較好地反映胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的知識、信念、行為現(xiàn)狀。

3.3 問卷的應(yīng)用前景

近年來，胰十二指腸切除術(shù)病人回歸家庭后的營養(yǎng)支持問題已逐漸得到國內(nèi)外學(xué)者的重視，國際胰腺外科研究小組（the International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）在胰腺外科的營養(yǎng)支持和治療的立場文件中達(dá)成共識[19]：營養(yǎng)支持和治療對于胰腺手術(shù)的短期和長期結(jié)果是最有價值的。本研究通過編制胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行問卷，并進(jìn)行臨床調(diào)研，強(qiáng)化胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的理論知識，了解實(shí)施的需求，提高病人依從性，對改善胰十二指腸切除術(shù)病人的營養(yǎng)狀況具有重要意義。該問卷信效度較好，適合測評胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的知信行水平，為進(jìn)一步推廣家庭營養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的胰十二指腸切除術(shù)病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行問卷，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，信效度良好，可有效反映胰十二指腸切除術(shù)病人對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的知識掌握、認(rèn)知理念及具體執(zhí)行情況，對測評胰十二指腸切除術(shù)病人知信行水平及制訂營養(yǎng)支持計劃具有重要指導(dǎo)意義。但本問卷在可靠性分析中，KMO值為0.832，處于中等水平，有待進(jìn)一步改善；本研究的樣本僅來源于1 所三級甲等醫(yī)院，邀請的專家限于江蘇省內(nèi)，存在一定的局限性，后續(xù)將開展大樣本，進(jìn)行多中心研究，完善和修訂問卷。