摘 要：按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中發(fā)揮了巨大的作用，減輕了參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，大大減少了因病致貧，因病返貧的情況，但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，原有的支付方式出現(xiàn)了很多問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)序擴(kuò)張使醫(yī)保基金承受很大壓力，因此需要改變現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式，發(fā)展更適合中國(guó)特色社會(huì)主義道路的醫(yī)保支付方式，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間眾多地區(qū)的試點(diǎn)證明，按病種分值付費(fèi)是一種較適合現(xiàn)代醫(yī)保的付費(fèi)方式，實(shí)行按病種付費(fèi)是深化公立醫(yī)院改革、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是緩解群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的有效舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革 按病種分值付費(fèi) DIP 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

中圖分類號(hào)：F840.684

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2023）08-226-02

一、醫(yī)保支付方式改革產(chǎn)生的背景環(huán)境

一直以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，即根據(jù)診療過(guò)程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等，醫(yī)院在診療過(guò)程中使用多少，醫(yī)保和患者根據(jù)比例就支付多少。這種模式下，可能產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С觥ａt(yī)療機(jī)構(gòu)粗放型發(fā)展，靠擴(kuò)大規(guī)模、低標(biāo)準(zhǔn)無(wú)指征入院、過(guò)度檢查、過(guò)度治療套取醫(yī)?；鹪黾俞t(yī)院收入，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲋鹉晟蠞q，收不抵支，給醫(yī)?；鸢踩斐奢^大壓力，給國(guó)家醫(yī)保安全造成較大隱患，所以醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫。

深化醫(yī)保支付方式改革，健全醫(yī)保支付機(jī)制，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

二、醫(yī)保支付方式改革的政策依據(jù)

2020年2月25日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）一經(jīng)發(fā)布便受到了各方熱切的關(guān)注。這對(duì)于我國(guó)未來(lái)醫(yī)保改革方向有著重要的指導(dǎo)意義?！兑庖?jiàn)》中提到持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革即基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)技術(shù)（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP），簡(jiǎn)稱DIP。DIP通過(guò)組別定位及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系及資源配置模式，以增進(jìn)管理的透明度與公平性，使政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)框架下建立溝通渠道，以有效合作取代互相博弈，是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國(guó)國(guó)情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式[1]。

按照《意見(jiàn)》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”的要求2021年國(guó)家醫(yī)療保障局制定了《DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，要求在三年內(nèi)從目前的101個(gè)試點(diǎn)城市推向全國(guó)，到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)都將開(kāi)展支付方式改革，到2025年底，要覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)揮重要作用

其中醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在DIP支付方式改革落地中起到至關(guān)重要的作用，結(jié)合實(shí)際制定本地支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程、規(guī)范流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、推進(jìn)支付方式取得實(shí)效。

四、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推進(jìn)支付方式改革的主要工作內(nèi)容

（一）完善協(xié)議管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。

（二）按照相關(guān)要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違法行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法[2]

按照全國(guó)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開(kāi)展提供支撐；加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地實(shí)施應(yīng)用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實(shí)現(xiàn)DIP的各種功能。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級(jí)改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。

（三）實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理，合理制定DIP支付預(yù)算總額

統(tǒng)籌地區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額。

（四）確定統(tǒng)籌地區(qū)病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)

制定本地病種目錄庫(kù)，計(jì)算病種的分值點(diǎn)值，建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制，建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制，建立特殊病例評(píng)議機(jī)制，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（五）開(kāi)展審核及月度預(yù)結(jié)算，可按月結(jié)算

指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開(kāi)展月度申報(bào)結(jié)算工作，加強(qiáng)醫(yī)保智能審核，運(yùn)用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開(kāi)展運(yùn)行監(jiān)測(cè)，建立質(zhì)量保證金制度，開(kāi)展基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算，有條件的地區(qū)可定期開(kāi)展病例評(píng)審，病例評(píng)審結(jié)果與年度清算掛鉤。

（六）開(kāi)展年度清算，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度清算醫(yī)?；鹬Ц督痤~

計(jì)算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點(diǎn)值；根據(jù)點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算總額；綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)保基金支付金額、DIP年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調(diào)節(jié)金等因素，計(jì)算結(jié)余留用或超額補(bǔ)償，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~；核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~和按月度預(yù)付金額之間的差距，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?。

（七）強(qiáng)化DIP全流程監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行考核，為確定DIP年度預(yù)清算支付金額、年度清算等提供依據(jù)。建立DIP專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)，可納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核，采用日?？己伺c現(xiàn)場(chǎng)考核相結(jié)合的方式，協(xié)議考核指標(biāo)應(yīng)包括DIP運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)?？己酥笜?biāo)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核相結(jié)合，確定各項(xiàng)指標(biāo)的考核方式、評(píng)分主體、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性及可操作性。

（八）稽核檢查

對(duì)DIP進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)測(cè)、依托信息化手段，開(kāi)展日?；耍{(diào)動(dòng)線上與線下資源，推動(dòng)費(fèi)用審核與稽核檢查聯(lián)動(dòng)，提高管理效率，充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)對(duì)結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開(kāi)展監(jiān)測(cè)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的稽核方式包含日?；伺c專項(xiàng)稽核，暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng)。

（九）協(xié)商談判

加強(qiáng)與各級(jí)別、各類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集體協(xié)商談判，組織專家對(duì)病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調(diào)整、超支分擔(dān)等有異議的，提出協(xié)商方案，接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過(guò)充分地討論磋商，推動(dòng)形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要發(fā)揮主體作用

（一）建立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制

為保證按病種付費(fèi)工作的順利實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立按病種分值付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。專班成員包含醫(yī)保、病案、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、信息、臨床科室等人員。專班人員要積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，及時(shí)研究、解決遇到的問(wèn)題，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋的相關(guān)病種數(shù)據(jù)、指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析[3]。

（二）建立信息安全管理制度

應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、省和市醫(yī)保部門信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。做好醫(yī)保信息系統(tǒng)和DIP系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的安全工作，保障網(wǎng)絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的完整性、準(zhǔn)確性、安全性，不得泄露參保人員參保信息。要做好與醫(yī)保版的疾病診斷及手術(shù)操作代碼的映射，做到對(duì)應(yīng)準(zhǔn)確。

（三）改革醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理

凡執(zhí)行按病種付費(fèi)的病種各醫(yī)院不再向患者出具“一日費(fèi)用清單”。因合并癥等原因退出按病種付費(fèi)管理時(shí)，重新納入按項(xiàng)目付費(fèi)管理并提供治療全程的費(fèi)用清單及其他醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)。執(zhí)行按病種收費(fèi)的收支核算，根據(jù)病種相應(yīng)費(fèi)用項(xiàng)目及其成本構(gòu)成比例，按會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，分別計(jì)入相應(yīng)收支核算分類科目，便于內(nèi)部核算[4]。

（四）確保醫(yī)療質(zhì)量

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)接診患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，制定費(fèi)用管控的具體措施，促使其提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人基本醫(yī)療需求，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)，嚴(yán)防過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生。

六、醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)

醫(yī)保部門不斷深化醫(yī)?；鹬Ц吨贫雀母锏哪繕?biāo)，始終是：在醫(yī)?；鹗杖胗布s束條件下，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的價(jià)值最優(yōu)化和最大化，從而最大限度保障參保群眾的醫(yī)療服務(wù)權(quán)益。

為保證醫(yī)?；鸬氖罩胶夂歪t(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，必需堅(jiān)守醫(yī)?；鸬摹耙允斩ㄖА钡幕驹瓌t，因此無(wú)論采用什么樣的支付方式，都必須以醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算和總額控制作為基礎(chǔ)和前提，這是硬約束。此約束條件下，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購(gòu)買作用，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障廣大人民群眾能夠獲得性價(jià)比高、公平普惠可及的基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，則體現(xiàn)了醫(yī)保部門的治理能力和服務(wù)水平。

除了不斷改革完善醫(yī)保支付方式外，相應(yīng)的配套舉措主要包括：一是持續(xù)實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)，不斷擠壓藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格水份，降低藥品和醫(yī)用耗材的使用成本。二是持續(xù)打擊欺詐騙保行為，有效遏制醫(yī)保基金的“跑冒滴漏”和不當(dāng)流失。三是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)保基金購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量和效率。

七、醫(yī)保支付方式改革的未來(lái)前景

DIP分值付費(fèi)技術(shù)為疾病治療打包確定一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上結(jié)余費(fèi)用成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益，超額費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，減少不必要的診療、醫(yī)藥以及耗材項(xiàng)目，能夠推動(dòng)臨床路徑更科學(xué)、藥品耗材使用更合理，精細(xì)化管理程度提高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率、資源配置等多項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)均有明顯改善，比如例均費(fèi)用、醫(yī)藥耗材費(fèi)用、住院時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)逐年下降，減低患者就醫(yī)成本及醫(yī)?；鸬膲毫?，讓患者、醫(yī)保和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在降費(fèi)提質(zhì)上能夠相向而行。

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（作者單位：河南省固始縣醫(yī)療保障局 河南固始 465200）

[作者簡(jiǎn)介：馮乃燦（1988—），女，漢族，本科，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保。]

（責(zé)編：趙毅）