張保安,孫 曉,劉 強,熊小云,楊玉蘋,司曉培

(河南省直第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450006)

全膝置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)可減輕或解除患者病痛,重建患膝功能,已成為重度膝關(guān)節(jié)病治療的最有效手段。TKA術(shù)后患者如想獲得良好預(yù)后,開展有效的運動康復(fù)訓(xùn)練尤為關(guān)鍵。但研究發(fā)現(xiàn),部分TKA患者術(shù)后因疼痛而畏懼早期康復(fù)訓(xùn)練,導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等不良情況發(fā)生,從而阻礙患膝功能恢復(fù)[1]。目前,西醫(yī)以采用抗炎鎮(zhèn)痛藥為主,可取得一定鎮(zhèn)痛效果,但因易產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致藥效受到影響。中醫(yī)學(xué)認為,手術(shù)會損傷氣血,造成氣血運行失暢,瘀血阻于經(jīng)脈[2]。電針為中醫(yī)外治方法中常用的一種,可通過穴位電刺激調(diào)節(jié)血液循環(huán),促進滲出液吸收,從而發(fā)揮通絡(luò)止痛作用。據(jù)有關(guān)研究表明,白細胞介素-18(interleukin-18,IL-18)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)可對TKA術(shù)后疼痛起到調(diào)控作用[3-4]。本研究探討了電針聯(lián)合運動康復(fù)訓(xùn)練對TKA術(shù)后患者疼痛程度及血清IL-18、β-EP的影響,以充分了解電針對TKA患者疼痛的干預(yù)機制。2020年1月—2021年10月,筆者采用電針聯(lián)合運動康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)全膝置換術(shù)后患者47例,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省直第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的TKA患者94例。按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組47例,男26例,女21例;年齡平均(62.57±5.31)歲;病程平均(9.70±2.76)年;患側(cè)為左側(cè)者25例,右側(cè)者22例。對照組47例,男29例,女18例;年齡平均(63.19±5.85)歲;病程平均(10.43±3.10)年;患側(cè)為左側(cè)者23例,右側(cè)者24例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2017年制定的有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①近1個月經(jīng)常出現(xiàn)膝部疼痛;②X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄,邊緣骨質(zhì)增生,軟骨下骨硬化;③年齡不低于50歲;④晨僵時間不超過0.5 h;⑤活動時骨關(guān)節(jié)可發(fā)出摩擦聲。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的①與②,或①、④與⑤,或①、③、④與⑤,即可確診。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]辨證屬瘀血阻滯證。癥狀:關(guān)節(jié)刺痛,痛有定處,關(guān)節(jié)畸形,活動不利,面色晦暗。舌脈象:唇舌紫暗,脈沉或細澀。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者,且單側(cè)病變;②重度KOA者,即 Kellgren-Lawrence分級Ⅲ～Ⅳ級;③具備TKA指征者;④年齡50～80歲者;⑤患者均知情同意。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重疾病者;②存在骨結(jié)核等其他骨科疾病者;③有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;④存在糖尿病等阻礙術(shù)后康復(fù)因素者;⑤患有感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病者;⑥術(shù)后早期不宜行康復(fù)訓(xùn)練者;⑦認知異常、精神異常者。

4 治療方法

所有患者均接受KOA術(shù),術(shù)后均予以常規(guī)預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛等處理。在此基礎(chǔ)上對照組給予運動康復(fù)訓(xùn)練,具體方法:術(shù)后于患肢下墊一軟枕,使其抬高20 cm,同時使下肢處于外展20°狀態(tài)?；颊咔逍押?引導(dǎo)患者開展踝泵運動,100～200次/d。術(shù)后第1天～1周,指導(dǎo)患者使用關(guān)節(jié)恢復(fù)器進行膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練,活動度結(jié)合患者情況從0～45°開始并漸進式增加,每日增加10°,0.5 h/次,2次/d。同時進行主動訓(xùn)練,包括練習(xí)臥位患膝屈曲、股四頭肌等長收縮、直腿抬高等,各動作均持續(xù)10～15 s, 0.5 h/次,2次/d。此外,鼓勵患者利用助行器下地活動。術(shù)后第8天～2周,強化上述訓(xùn)練,并增加平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天開始給予電針治療。主穴:患側(cè)陽陵泉、血海、梁丘、足三里。操作方法:采用環(huán)球牌無菌針灸針(直徑為0.25 mm,長度為40 mm,由廣州市穗鑫醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),批號 20190723)和華佗牌SDZ-Ⅱ型電針治療儀(由上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),批號 20190316)。患者仰臥位,消毒穴位,直刺進針,進針深度1.2寸,得氣后施以平補平瀉手法;隨后連接電針治療儀,選擇疏密波,疏波(5 Hz)和密波(50 Hz)交替進行,各持續(xù)1.5 s,刺激強度以患者可耐受為度,0.5 h/次,1次/d。兩組均治療2周判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 疼痛度

于術(shù)后3 d、1周和2周采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)[7]量化兩組疼痛度。NRS評分最小為0分,表示無疼痛;最大為10分,表示疼痛最強烈。

5.2 血清指標(biāo)

于術(shù)后3 d、1周和2周采集兩組晨起靜脈血4 mL,離心半徑8 cm、3 000 r/min轉(zhuǎn)速下離心15 min,獲得血清,以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定IL-18、β-EP水平。

5.3 膝關(guān)節(jié)功能

于術(shù)前、術(shù)后2周采用特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery,HSS)功能評分[8]對兩組開展評定。HSS功能評分共計100分,分值與功能恢復(fù)情況呈正比。同時測量患膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM),包括屈曲、伸直活動度,即患者自主屈曲、伸直至最大角度大小腿縱軸的夾角。

5.4 并發(fā)癥情況

觀察兩組術(shù)后有無切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生,并統(tǒng)計發(fā)生率。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組手術(shù)前后NRS評分及血清IL-18、β-EP水平對比

與同組手術(shù)前對比,兩組術(shù)后各時間點的NRS評分及血清IL-18、β-EP水平改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對照組手術(shù)后同期對比,治療組NRS評分及血清IL-18、β-EP水平明顯改善(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組TKA術(shù)后患者不同時間點NRS評分及血清IL-18、β-EP水平對比

7.2 兩組手術(shù)前后HSS評分、患膝ROM對比

與同組手術(shù)前對比,HSS評分、患膝ROM改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組手術(shù)后對比,治療組HSS評分、患膝ROM改善明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組TKA術(shù)后患者手術(shù)前后HSS評分、患膝ROM對比

7.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組對比,經(jīng)χ2檢驗,χ2=5.04 ,P<0.05,差別有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組TKA術(shù)后患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 例

8 討 論

KOA為骨科高發(fā)病,對于晚期患者可采取TKA手術(shù)治療。為使患者術(shù)后盡快康復(fù),除術(shù)中實施精準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮魍?術(shù)后高質(zhì)量的運動康復(fù)訓(xùn)練亦十分重要。原因是患者術(shù)后第2天即有膠原組織產(chǎn)生和沉積,術(shù)后7 d左右其產(chǎn)生和沉積量最多,該組織的沉積可導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化增生,引起的粘連會阻礙關(guān)節(jié)活動[9]。運動訓(xùn)練可通過調(diào)節(jié)纖維的生長方向而預(yù)防關(guān)節(jié)粘連,還可逐步提高患膝活動度,但術(shù)后疼痛會影響患者運動鍛煉的主動性,發(fā)生運動訓(xùn)練時間推遲、訓(xùn)練強度低等情況,因此應(yīng)妥善處理TKA術(shù)后疼痛。目前,僅通過采用抗炎鎮(zhèn)痛藥等西醫(yī)藥物療法對患者術(shù)后疼痛無法起到有效的控制作用[10],故近年來,臨床開始探索術(shù)后鎮(zhèn)痛的中醫(yī)治療手段。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認為,其主要病機為氣血不通,瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)[11]。此外,TKA術(shù)雖可解除病變,但其存在創(chuàng)傷性,可導(dǎo)致患者血絡(luò)損傷,瘀血阻塞經(jīng)脈,不通則痛[12],故治宜活血祛瘀,通脈除痹。電針是基于針刺發(fā)展形成的一種中醫(yī)綠色療法,通過對選定穴位施以低頻電刺激而發(fā)揮祛除病邪的作用。研究[13]認為電針對TKA患者疼痛具有較好的控制作用。本研究觀察了電針聯(lián)合運動康復(fù)訓(xùn)練在TKA術(shù)后的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,治療組術(shù)后NRS評分的降低較對照組更為明顯(P<0.01),表明采取本研究療法可較好地控制患者術(shù)后疼痛,這是由于本研究中的電針治療基于鎮(zhèn)痛原理結(jié)合遠近取穴原則選擇陽陵泉、血海、梁丘、足三里4個穴位。陽陵泉位于足少陽膽經(jīng)之上,是筋病治療的要穴,取之可舒筋壯筋,理氣止痛;血海位于足太陰脾經(jīng)之上,為治療血癥的關(guān)鍵穴位,取之可調(diào)和氣血,行血活血;梁丘、足三里均位于足陽明胃經(jīng)之上,前者可用于治療痛癥,取之可通經(jīng)止痛、理氣和胃,后者可用于治療痹證,取之可濡養(yǎng)經(jīng)脈、通利關(guān)節(jié)。諸穴配合,可使氣血恢復(fù)順暢,瘀血得去,經(jīng)脈得通,痛癥得除[14]?，F(xiàn)代研究表明,對陽陵泉、血海、梁丘、足三里實施低頻電刺激可誘導(dǎo)肌肉持續(xù)收縮,促使局部血管擴張,繼而能夠加快血液流通及滲出液吸收以減輕疼痛[15]。此外,還可作用于神經(jīng)粗纖維,誘導(dǎo)其興奮,導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,從而對痛覺產(chǎn)生抑制效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.26%)和對照組(19.15%)相比更低,和張占磊等[16]研究結(jié)果相似,提示采取本研究療法可明顯降低患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后HSS評分的升高、膝關(guān)節(jié)屈曲度的增大、伸直活動度的減小和對照組相比更明顯,提示本研究療法可有效促進患膝功能和ROM恢復(fù)。分析其原因除和良好的鎮(zhèn)痛管理后患者運動訓(xùn)練依從性較佳有關(guān)外,還在于電針可減輕局部肌肉粘連,改善患膝關(guān)節(jié)周圍肌力和穩(wěn)定度,從而利于患膝康復(fù)[17]。

IL-18為一種促炎因子。研究表明,手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可導(dǎo)致體內(nèi)IL-18等細胞因子大量釋放,從而造成疼痛加重[18]。β-EP為機體產(chǎn)生的阿片肽,通常情況下,機體可通過促使垂體產(chǎn)生β-EP,致血中其水平增高,影響初級傳入神經(jīng)元的疼痛傳導(dǎo)過程,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[19]。在本研究中,治療組血清IL-18的降低及β-EP水平的增高和對照組相比均更明顯,推測本研究療法可通過調(diào)控IL-18、β-EP的表達而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述,電針聯(lián)合運動康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)TKA術(shù)后患者,可有效調(diào)節(jié)血清IL-18、β-EP水平,明顯緩解術(shù)后疼痛,顯著提高患膝康復(fù)效果。但本研究觀察時間不足(僅為2周),導(dǎo)致遠期預(yù)后不明確,故有待后續(xù)延長觀察時間來做進一步闡釋。