周 暉,張小玲,王招弟

(鄭州市中心醫(yī)院創(chuàng)面修復病區(qū),河南 鄭州450007)

難愈性壓瘡又稱壓力性損傷,是長期臥床患者常見并發(fā)癥之一,以老年患者多見,是由于患者活動受限導致局部組織長時間受壓,持續(xù)性缺血、缺氧、營養(yǎng)不良等引起局部組織潰爛、缺血性壞死所致[1-2]。該病常發(fā)生于骶尾部、背部、臀部、足部及與器械接觸的部位[3-4]。壓力和剪切力均會導致壓瘡的發(fā)生,微環(huán)境、營養(yǎng)、組織灌注及合并癥等因素也會影響局部組織對壓力和剪切力的耐受能力,進而增加壓瘡發(fā)生的風險[5]。隨著我國進入老齡化社會,壓瘡的發(fā)生率升高。據(jù)相關資料顯示,難愈性壓瘡呈現(xiàn)出高發(fā)生率,多見于臥病在床的老年人[6]。老年患者多存在基礎疾病多、免疫力差的特點,容易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、感染等問題,故壓瘡愈合困難。為了提高老年難愈性壓瘡的治愈率,2018年3月—2021年9月,筆者采用十全大補湯加減聯(lián)合濕性愈合療法治療老年難愈性壓瘡46例,觀察其臨床療效及對炎癥因子水平的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中心醫(yī)院收治的老年難愈性壓瘡患者92例,采用隨機分組法分為治療組和對照組。治療組46例,其中男27例,女19例;年齡60～89歲,平均(75.26±1.39)歲;病程5～6周,平均(5.55±0.39)周;面積3.2～5.8 cm2,平均(4.35±0.82) cm2;深度1.3～1.8 cm,平均(1.52±0.18) cm;壓瘡在骶尾部21例,髖部13例,踝部9例,足跟部2例,肘部1例。對照組46例,其中男25例,女21例;年齡60～90歲,平均(74.89±1.57)歲;病程5～6周,平均(5.60±0.35)周;面積3.0～5.9 cm2,平均(4.43±0.90) cm2;深度1.2～1.8 cm,平均(1.50±0.19) cm;壓瘡在骶尾部20例,髖部14例,踝部7例,足跟部3例,肘部2例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《實用皮膚科學》[7]中壓瘡的診斷及分期標準。Ⅱ期:表皮及部分真皮缺失,無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍,或含血清水皰。Ⅲ期:全皮層缺失,傷口可見皮下脂肪組織,但未達骨、肌腱或肌肉。

2.2 中醫(yī)辨證標準

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②Ⅱ～Ⅲ期壓瘡患者;③年齡60～90歲者;④創(chuàng)面持續(xù)時間>5周者;⑤血紅蛋白>90 g/L,血清白蛋白>30 g/L者;⑥對本次研究使用藥物不過敏者;⑦患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①合并心、肝、腎等臟器惡性腫瘤者;②凝血功能障礙者;③有嚴重免疫缺陷病者;④各種急危重癥患者;⑤有精神類疾病、無法正常溝通交流者;⑥血管堵塞患者;⑦不能完成試驗全過程者。

4 治療方法

兩組患者治療前均進行常規(guī)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,同時清除創(chuàng)面壞死組織。后給予注射用頭孢曲松鈉(由山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司生產,國藥準字H20043214,1.0 g/支)1.0 g溶于10 mL滅菌注射用水中,靜脈注射,注射時間2～4 min,連續(xù)治療3 d。

對照組采用碘伏消毒液消毒創(chuàng)面周圍正常皮膚,以生理鹽水沖凈創(chuàng)面及周圍皮膚,蘸干創(chuàng)面;后給予濕性愈合療法,在創(chuàng)面涂抹清創(chuàng)膠,再用銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面,控制感染,充分引流滲出液,外敷料使用泡沫敷料包裹,平衡創(chuàng)面濕度、溫度,根據(jù)滲液量2～5 d換藥1次。同時使用氣墊床,每隔1～2 h定時翻身,輕柔按摩受壓部位正常皮膚。

治療組在對照組治療基礎上加用十全大補湯加減,藥物組成:人參20 g,熟地黃15 g,茯苓15 g,白術10 g,川芎10 g,當歸10 g,白芍15 g,黃芪10 g,肉桂5 g,天麻5 g,半夏5 g,炙甘草10 g。每日1劑,水煎,早晚飯后30 min口服,連服30 d。

兩組均于連續(xù)治療30 d后判定療效。

5 觀測指標及方法

①抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL,采用臺式低速冷凍離心機(由湖南凱達科學儀器有限公司生產,型號TDL5M)以離心半徑8 cm、轉速3 000 r/min離心15 min,留取血清。采用雙抗體夾心法檢測白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC),試劑盒由武漢默沙克生物有限公司提供;采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF) 、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)水平,試劑盒由上海紀寧實業(yè)有限公司提供;采用魏氏法檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR),抗凝劑與血液比例為1∶4,測定前充分混勻,紅細胞沉降率標本在采血后3 h內測定,室溫18～25 ℃。②取患者壓瘡部位的體液進行細菌培養(yǎng),計算治療10 d、11～15 d、16～25 d、26～30 d的細菌轉陰率。③觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)及抗生素使用時間對比。④采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[9]對兩組患者疼痛程度進行評分,總分為10分。0分表示無痛;3分以下表示有輕微的疼痛,能夠忍受;4～6分表示疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分表示疼痛強烈,且難以忍受。分數(shù)越高表明疼痛越嚴重。⑤采用歐洲癌癥治療研究組織制定的生命質量測定量表(quality of life questionnare-core 30,QLQ-C30)[10]對兩組患者軀體、角色、認知、情緒、社會等5個功能領域進行評分,得分越高表明生活質量越好。⑥觀察兩組患者治療期間感染、疼痛、紅腫等不良反應發(fā)生情況。

6 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]相關療效判定標準。治愈:創(chuàng)面結痂脫落。顯效:創(chuàng)面干燥、無分泌物,潰瘍面縮小,有新鮮肉芽組織生長。好轉:創(chuàng)面滲出物減少,潰瘍面無擴大。無效:創(chuàng)面滲出物未減少,潰瘍無變化成擴大。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.22,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組老年難愈性壓瘡患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF和ESR水平對比

治療后,兩組WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF水平均明顯降低,ESR水平均明顯升高,且治療組改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組老年難愈性壓瘡患者治療前后WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF和ESR水平

8.3 兩組治療后細菌轉陰率對比

治療10 d后,治療組細菌轉陰率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療11～15 d、16～25 d、26～30 d,兩組細胞轉陰率分別對比,差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組老年難愈性壓瘡患者治療后細菌轉陰率對比

8.4 兩組創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)和抗生素使用時間對比

治療組創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)和抗生素使用時間均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組老年難愈性壓瘡患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)和抗生素使用時間對比

8.5 兩組治療前后VAS和QLQ-C30評分對比

治療后,兩組VAS評分均明顯降低,QLQ-C30評分均明顯升高,且治療組改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組老年難愈性壓瘡患者治療前后VAS和QLQ-C30評分對比 分,

8.6 兩組不良反應發(fā)生情況對比

兩組對比,經(jīng)χ2檢驗,χ2=3.03,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 兩組老年難愈性壓瘡患者不良反應發(fā)生情況對比 例

9 討 論

壓瘡多發(fā)于老年人中,尤其是老年癱瘓、痔瘡患者,由于疾病的原因需要長期臥床,發(fā)生壓瘡的概率極高[12]。非疾病因素也會導致該病的發(fā)生,如壓力因素導致皮膚長期遭受垂直的壓力、剪切力或皮膚與床單發(fā)生摩擦力等均會發(fā)生壓瘡[13-14]。該病的傳統(tǒng)治療方式是清創(chuàng)治療,采用超聲波或機械清創(chuàng)進行壞死組織的清除,以此達到治療的目的。若壓瘡面積過大,則選擇健康皮膚進行皮瓣修復,促進愈合[15-16]。本次研究采用的濕性愈合療法能根據(jù)患者不同創(chuàng)面程度進行調整,有效自溶清創(chuàng),且使創(chuàng)面處于相對封閉的環(huán)境,隔絕空氣中的微生物,降低創(chuàng)面感染的概率,為創(chuàng)面的愈合提供相對的濕度與溫度[17];此外,最外層的泡沫敷料能透過半透膜看出創(chuàng)面的滲出情況,避免打開創(chuàng)面進行觀察,降低感染概率[18]。

中醫(yī)學的整體觀念、辨證論治在治療老年難愈性壓瘡方面具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)學無慢性難愈性壓瘡疾病一說,后人用瘡瘍概括一切外科疾病,且根據(jù)病變在皮、肉、脈、筋骨的不同部位來劃分表里陰陽。中醫(yī)學認為,瘡瘍以腫痛為主要癥狀,潰瘍階段則多以潰爛流膿及機體組織損傷為主要癥狀,這一特點與慢性難愈性壓瘡相似。難愈性壓瘡在陰陽八綱中屬陰,多為感受病邪后,正氣虛衰,氣血不充,在邪正相爭過程中,正不勝邪,以病邪占優(yōu)勢地位,臨床表現(xiàn)為舌淡白、脈細而小、倦怠乏力、形體瘦弱、面容憔悴、創(chuàng)面久不愈合。十全大補湯出自《太平惠民和劑局方》,具有溫補氣血的功效,主治氣血不足、飲食減少、久病體虛、腳膝無力、面色萎黃、精神倦怠、瘡瘍不斂。本次研究采用十全大補湯加減,方中人參、熟地黃相配,益氣養(yǎng)血;茯苓寧心安神,不傷正氣,在方中起著調養(yǎng)的作用;白術歸脾胃經(jīng),具有健脾益氣、除濕益燥的作用;川芎辛溫香燥,走而不守,上行可達巔頂、入血分,下行可達血海,活血祛瘀,被稱為血中之氣藥;當歸既能補血,又可活血;白芍養(yǎng)陰生津,緩解疼痛;黃芪歸肺、脾、肝、腎經(jīng),具有補益氣血的作用;肉桂歸脾胃經(jīng),具有補元陽、暖脾胃、除積冷、通血脈的功效;天麻歸肝經(jīng),平肝息風,祛風止痛;半夏燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結;炙甘草調和諸藥?，F(xiàn)代藥理學研究表明,當歸具有補血作用、改善血液循環(huán)、抗血栓的作用[19];白術有抗炎的作用,能促進造血功能,抑制血小板凝聚,促進蛋白質的生成[20];黃芪具有提高機體免疫功能、調節(jié)血糖的作用[21];天麻具有抗炎作用,可促進新陳代謝[22];半夏具有抗?jié)?、抗炎的作用[23]。諸藥合用,調節(jié)氣機,疏通氣血,使氣血雙補。

WBC是人體與疾病斗爭的“衛(wèi)士”。當有病菌入侵機體時,WBC可通過變形穿過毛細血管壁集中到病菌入侵部位吞噬病菌。WBC總數(shù)的升高既有生理上的原因也有病理上的原因,其水平和機體感染程度呈正相關[24]。本次研究結果顯示,治療組治療后WBC計數(shù)較對照組顯著降低(P<0.01)。CRP是反應患者炎癥活動的有效指標,是許多疾病使用抗生素治療的依據(jù)。CRP持續(xù)升高表示炎癥無好轉,這也預示著患者病情日趨嚴重。VEGF能促進血管內皮細胞增殖,增加血管通透性,有促進血管再生的功能,是創(chuàng)面恢復的重要因子。bFGF能促進成纖維細胞生長,其與靶細胞上的受體結合而發(fā)生作用,因此,細胞內合成的bFGF需分泌至細胞外才能發(fā)揮生物學作用,可促進創(chuàng)面愈合及組織再生。血漿中紅細胞的比重較大,ESR是受重力作用影響出現(xiàn)自然下沉,正常情況下下沉十分緩慢,病理情況下會明顯增快,其能反應各種炎癥變化和貧血現(xiàn)象。本次研究結果顯示,治療組治療后CRP、VEGF和bFGF水平均較對照組顯著降低(P<0.01),ESR較對照組顯著升高(P<0.01),提示十全大補湯加減聯(lián)合濕性愈合療法能夠降低老年難愈性壓瘡患者的炎癥水平,促進血管再生及創(chuàng)面愈合。IL-6也是反應炎癥的有效因子,其水平與炎癥程度呈正相關。本次研究結果顯示,治療組治療后IL-6較對照組顯著降低(P<0.01),此與王艷等[25]研究結果一致。

本研究結果表明,十全大補湯加減聯(lián)合濕性愈合療法治療老年難愈性壓瘡有較好療效,能有效降低炎癥因子水平,促進血管再生及創(chuàng)面愈合,加快細菌轉陰速度,降低感染率,緩解疼痛,提高患者生活質量,且不良反應少。