白青云,張 鶴,張 萌,桂 林,白夢刻

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

小兒反復(fù)呼吸道感染是指小兒1年內(nèi)上、下呼吸道感染發(fā)作次數(shù)頻繁,超過正常范圍[1]。腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒由于先天稟賦不足,免疫力低下,基礎(chǔ)疾病多,加之長期康復(fù)治療,住院時(shí)間長[2-3],其并發(fā)癥反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病率占44.4%[4]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒反復(fù)呼吸道感染的病因?yàn)槊庖吡Φ拖?臨床多采用免疫調(diào)節(jié)劑預(yù)防該病發(fā)生[5],但因療程長、家長擔(dān)心藥物副作用而使其運(yùn)用受限。目前,對于反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防是醫(yī)學(xué)界有待深入研究的重要課題[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,小兒反復(fù)呼吸道感染的病機(jī)主要在于正虛[7-8]。李東垣在《脾胃論》中提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”“人以脾胃中元?dú)鉃楸尽?認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)理脾胃以充實(shí)元?dú)?同時(shí)提出固本在小兒反復(fù)呼吸道感染緩解期的重要性。2019年5月—2021年1月,筆者基于《脾胃論》,采用通督調(diào)樞推拿療法溫陽培土以固其本、正其源,五音療法調(diào)暢情志以保持氣機(jī)通暢、安和五臟,飲食養(yǎng)護(hù)以固護(hù)脾胃元?dú)?集通、調(diào)、養(yǎng)三步法為一體預(yù)防腦癱患兒反復(fù)呼吸道感染并觀察其療效,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童腦病診療康復(fù)中心住院的腦癱患兒76例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組38例,其中男22例,女16例;年齡1.58～2.92歲,平均(2.47±0.30)歲;腦癱病程0.68～2.33年,平均(1.55±0.32)年;體質(zhì)量9.00～12.46 kg,平均(10.95±0.65) kg;上呼吸道感染7～10次/年,平均(8.68±0.66)次/年;下呼吸道感染5～10次/年,平均(1.79±1.12)次/年;腦癱分型為痙攣型雙癱13例,痙攣型四肢癱9例,痙攣型偏癱8例,其他8例;腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)分級為Ⅰ級6例,Ⅱ級16例,Ⅲ級8例,Ⅳ級8例。對照組38例,其中男23例,女15例;年齡1.50～3歲,平均(2.42±0.38)歲;腦癱病程0.58～2.32年,平均(1.55±0.44)年;體質(zhì)量9.37～13.8 kg,平均(11.04±0.83) kg;上呼吸道感染6～10次/年,平均(8.63±0.85)次/年;下呼吸道感染5～9次/年,平均(7.47±0.86)次/年;腦癱分型為痙攣型雙癱11例,痙攣型四肢癱10例,痙攣型偏癱7例,其他10例;GMFCS分級為Ⅰ級5例,Ⅱ級16例,Ⅲ級10例,Ⅳ級7例。兩組患兒一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦性癱瘓的診斷按照《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

反復(fù)呼吸道感染的診斷按照《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》[10]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[11]辨證為肺脾氣虛型。主癥:反復(fù)外感。次癥:面色少華,形體消瘦,神疲乏力,少氣懶言,氣促,多汗,食少納呆,肌肉松軟,便溏。舌脈:舌質(zhì)淡,苔薄白,脈無力。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡1.5～5歲者;③既往呼吸道感染病程≥6個(gè)月者;④入組時(shí)無急性呼吸道感染表現(xiàn),體溫已穩(wěn)定1周者;⑤未參加過與復(fù)感有關(guān)的其他臨床試驗(yàn)者;⑥父母或其他法定監(jiān)護(hù)人同意參加本次研究,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性免疫缺陷病或有呼吸道畸形等嚴(yán)重的原發(fā)病患兒;②有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;③伴有癲癇頻繁發(fā)作者;④參加其他臨床試驗(yàn)者。

4 治療方法

對照組采用常規(guī)綜合康復(fù)治療,根據(jù)患兒具體情況由專業(yè)治療師進(jìn)行針對性的個(gè)體化訓(xùn)練,包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、頭皮針灸、推拿按摩督脈和夾脊穴療法[12]等。①運(yùn)動(dòng)療法:采用Bobath療法、Vojta療法等,利用反射性抑制異常姿勢,促進(jìn)正常的姿勢和運(yùn)動(dòng)發(fā)育。②作業(yè)療法:通過功能性作業(yè)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒進(jìn)行抓、捏及手指分離、伸、曲等,提高日常生活能力及精細(xì)動(dòng)作能力。③頭皮針灸:采用“焦氏頭針”及“靳氏頭針”分區(qū)定位針刺,采用直徑0.35 mm、長度25 mm的毫針,與頭皮水平線呈15 °快速進(jìn)針至帽狀腱膜下,留針30 min。④推拿按摩督脈和夾脊穴療法:囑患兒取俯臥位,治療師以拇指螺紋面為軸心沿脊柱兩側(cè)進(jìn)行循經(jīng)推按及穴位點(diǎn)按(自上而下點(diǎn)按夾脊穴)、異常部位肌肉按摩、捏脊,治療30 min。1次/d,5次/周。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用通督調(diào)樞推拿、五音療法、飲食養(yǎng)護(hù)三步法。(1)通督調(diào)樞推拿。包括通督推拿與調(diào)樞推拿,1次/d,5次/周。①通督推拿:包括捏脊,點(diǎn)按華佗夾脊穴,揉擦脾俞、腎俞、肺俞。以滑石粉為介質(zhì),捏脊時(shí)患兒取俯臥位,醫(yī)者按照推、捏、捻、放、提的先后順序,自尾椎下的長強(qiáng)穴開始捏拿至大椎穴,共捏6 遍;捏第3遍時(shí),在患兒背部脾俞穴、腎俞穴采用重提手法;在第6遍捏拿結(jié)束后,揉擦脾俞、腎俞、肺俞,然后用雙手拇指指腹點(diǎn)按華佗夾脊穴數(shù)次,共5 min。②調(diào)樞推拿。補(bǔ)脾經(jīng)2 min:醫(yī)者以左手握住患兒之手,同時(shí)以拇指、食指捏患兒拇指,使之微屈,再用右手拇指從患兒拇指尖推向板門。順運(yùn)內(nèi)八卦2 min:醫(yī)者以左手持患兒左手四指,使其掌心向上,再以右手拇指自患兒乾宮順時(shí)針運(yùn)至兌宮為1遍。揉板門2 min:醫(yī)者以右手拇指旋轉(zhuǎn)按揉患兒掌面大魚際之中點(diǎn)。平補(bǔ)平瀉摩腹3 min:患兒取仰臥位,醫(yī)者手掌置于患兒神闕穴,按揉方向先逆時(shí)針再順時(shí)針。指揉中脘及雙側(cè)大橫、天樞等腧穴,每個(gè)穴位1 min。掐揉足三里1 min。(2)五音療法:根據(jù)患兒肺脾氣虛的體質(zhì)選擇宮調(diào),再以虛證選取宮調(diào)式陽韻樂曲《春江花月夜》。宮音為長夏音,五行屬土,在五臟入脾胃。采用手機(jī)或MP3設(shè)備在上午9—11時(shí)足太陰脾經(jīng)最旺時(shí)段播放宮調(diào)音樂,音量控制在40～60 dB,30 min/次,1次/d。(3)飲食養(yǎng)護(hù):根據(jù)患兒肺脾氣虛的體質(zhì)制定食療方案,以健脾和胃為原則,每天給予山藥、紅棗、糯米混合粥食50～100 mL。

兩組均以4周為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后判定療效,并隨訪1年。

5 觀測指標(biāo)及方法

①按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn),對面色少華、形體消瘦、神疲乏力、少氣懶言、氣促、多汗、食少納呆、肌肉松軟、便溏等癥狀,按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分。分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。②隨訪1年,每4周電話隨訪1次,觀察患兒治療后1年內(nèi)呼吸道感染的次數(shù)和病程。

6 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候積分減少率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。痊愈:癥狀消失或基本消失,中醫(yī)證候積分減少率≥90%。顯效:癥狀明顯改善,中醫(yī)證候積分減少率60%～<90%。有效:癥狀均有好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減少率30%～<60%。無效:上述臨床癥狀無明顯改善,甚或加重,中醫(yī)證候積分減少率<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組中醫(yī)證候療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=3.46,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組腦性癱瘓患兒中醫(yī)證候療效對比 例

8.2 兩組治療前后各癥狀評分對比

治療后,兩組神疲乏力、多汗、少氣懶言、食少納呆、形體消瘦、便溏、面色少華、氣促、肌肉松軟癥狀評分及總分均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);治療組神疲乏力、多汗、少氣懶言、食少納呆、形體消瘦、便溏、面色少華、氣促癥狀評分及總分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組腦性癱瘓患兒治療前后各癥狀評分對比 分,

8.3 兩組隨訪1年呼吸道感染次數(shù)和病程對比

隨訪1年,治療組上、下呼吸道感染次數(shù)均明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組上呼吸道感染病程較對照組縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);下呼吸道感染病程雖較對照組有所縮短,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腦性癱瘓患兒隨訪1年反復(fù)呼吸道感染次數(shù)和病程對比

9 討 論

9.1 正虛是小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)將小兒反復(fù)呼吸道感染歸為“虛人感冒”“體虛感冒”范疇,緩解期以正氣虧虛為主,正虛是發(fā)病的主要原因,營衛(wèi)失調(diào)、衛(wèi)外不固是發(fā)病的關(guān)鍵[15]。《脾胃論》曰:“脾胃壯實(shí),四肢安寧;脾胃虛弱,百病蜂起?！逼⒅魃碇∪?脾氣健運(yùn)則肌肉豐滿有力。脾主運(yùn)化,脾胃虛弱則運(yùn)化失健,水谷精微不能充養(yǎng)宗氣;又宗氣主一身之氣,宗氣虛則全身氣血虛,三焦水道不通,易致痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物生成;脾胃升降功能失調(diào)影響肺氣肅降,肺氣虧虛及氣機(jī)失調(diào)造成營衛(wèi)不和,無論是“新感引動(dòng)”還是“伏邪自發(fā)”,營衛(wèi)之氣失于健固,使衛(wèi)氣不能固護(hù)肌表,營氣不能充養(yǎng)周身,導(dǎo)致機(jī)體不耐邪氣,稍愈又作,往復(fù)不已[15]。腦癱患兒先天稟賦不足,又因長期住院后天調(diào)護(hù)失宜,加之每天的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度大,勞則氣耗,情志不暢引起氣機(jī)失調(diào),易導(dǎo)致肺脾氣虛[6]。中醫(yī)藥療法頗具優(yōu)勢,歷代醫(yī)家立足于不同角度,辨證論治使用中藥,取得了較好效果[16],但中藥喂服困難。小兒推拿療法“以推代藥”“以手代術(shù)”彰顯出獨(dú)特療效[17],但推拿防治小兒反復(fù)呼吸道感染的療效往往因?yàn)榧议L的養(yǎng)護(hù)效能低導(dǎo)致預(yù)防效果較差,表現(xiàn)在飲食養(yǎng)護(hù)失宜造成脾胃乃傷,元?dú)馓摀p[18],以及情志不暢引起氣機(jī)失調(diào),難以固護(hù)脾胃元?dú)鈁19]。本研究基于《脾胃論》,采用通、調(diào)、養(yǎng)三步法預(yù)防腦癱患兒反復(fù)呼吸道感染,取到了較好效果。

9.2 通法——通督調(diào)樞推拿溫陽培土以固其本、以正其源

通督即溫通督脈助升陽氣。脊柱為督脈循行主干,為督脈“貫脊屬腎”之所,與膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通。督脈總督諸陽,調(diào)節(jié)陰陽,為十二經(jīng)之綱領(lǐng)及動(dòng)力,體內(nèi)臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背俞穴受督脈經(jīng)氣的支配,故督脈是轉(zhuǎn)輸精氣的重要路徑[12]。夾脊穴位于足太陽膀胱經(jīng)和督脈之間,因此,捏脊、點(diǎn)按夾脊穴可以起到調(diào)整人體氣血陰陽、內(nèi)調(diào)臟腑、外通經(jīng)絡(luò)、振奮元陽等功效[20]。本研究中,兩組康復(fù)治療中都有推拿督脈和夾脊穴的治療。通督推拿能激發(fā)調(diào)節(jié)腎中陽氣,腎陽為一身陽氣之本,脾主運(yùn)化水谷精微,轉(zhuǎn)輸津液,依賴于腎陽的溫煦。脾陽失于腎陽溫煦則運(yùn)化失常,出現(xiàn)食少納呆、便溏等癥狀;反之,脾陽得復(fù),運(yùn)化得健。由此可見,通督脈可安脾胃?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,捏脊可以刺激人體神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干,通過復(fù)雜的神經(jīng)、體液傳導(dǎo),調(diào)整內(nèi)臟功能,提高機(jī)體免疫力[21]。本次研究中,治療組增加了通督調(diào)樞推拿,不但增強(qiáng)了通督的療效,又額外有調(diào)樞的作用。脾為氣機(jī)升降之樞、氣血生化之源,所謂調(diào)樞即調(diào)理脾胃,以健運(yùn)脾胃中土,促進(jìn)運(yùn)化。《推拿仙術(shù)》曰:“唇白氣血虛,補(bǔ)脾土為主?！薄队卓畦F鏡》曰:“補(bǔ)脾土有人參白術(shù)之效。”可見補(bǔ)脾經(jīng)補(bǔ)養(yǎng)太陰脾土,能補(bǔ)養(yǎng)氣血。揉板門能運(yùn)達(dá)三焦氣機(jī)。涂君蔚在《推拿抉微》中言:“運(yùn)之能通一身氣血,開五臟六腑之閉結(jié)。”肺脾虛弱則易聚濕生痰,順運(yùn)內(nèi)八卦可暢肺脾之閉結(jié),促進(jìn)氣機(jī)調(diào)達(dá),與補(bǔ)脾經(jīng)、揉板門合用,能增強(qiáng)脾運(yùn)化功能?！独逭茨σ行g(shù)》載腹部為“五臟六腑之宮城,陰陽氣血之發(fā)源”,摩腹可激發(fā)諸多經(jīng)絡(luò)腧穴的經(jīng)氣并作用于腹內(nèi)臟器,發(fā)揮濡養(yǎng)任脈之功,繼而引氣歸于下腹丹田,固護(hù)元?dú)狻，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明,摩腹可促進(jìn)體內(nèi)血液及淋巴液循環(huán),促進(jìn)消化液分泌及胃腸蠕動(dòng),增強(qiáng)胃動(dòng)力[22]。中脘穴為胃之募穴、八會穴之腑會,大橫穴、天樞穴分別為足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的穴位,重點(diǎn)按揉能疏通中焦氣機(jī)、補(bǔ)中益氣。足三里屬于足陽明胃經(jīng)合穴,按揉足三里穴能夠健脾胃,扶正培元,提高機(jī)體免疫力[23]。以上諸穴配伍,可達(dá)中土之氣健旺,使肺氣充實(shí),肺金得降,肝氣由升,心腎得調(diào),四維有序,則營衛(wèi)體用有序[15]。

9.3 調(diào)法——五音療法調(diào)暢氣機(jī)以保持脾胃元?dú)?/h3>

《史書·樂書》云:“音樂者,所以動(dòng)蕩血脈、流通精神而和正心也。”指出音樂能與人體臟腑氣機(jī)和情志活動(dòng)產(chǎn)生相互作用,使氣機(jī)調(diào)暢,人即安和。腦癱患兒肢體殘疾、活動(dòng)受限,長期住院康復(fù)存在孤獨(dú)、抑郁心理,加上康復(fù)訓(xùn)練之苦,肝氣不疏,久則脾虛不健,肝亢于上,土虛木搖,導(dǎo)致納呆、便溏等脾虛癥狀出現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道,在“脾氣虧虛、脾不散精”辨證施樂中,以宮調(diào)式音樂效果最優(yōu)。宮音為長夏音, 五行屬土,五志主思,其性沖和,具有敦厚莊重、柔和沉靜的特點(diǎn),在五臟入脾胃,調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)平和氣血[24]?，F(xiàn)代研究表明,音樂能刺激大腦的特定區(qū)域,通過下丘腦-垂體-腎上腺軸作用于自主神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)人體消化系統(tǒng)等功能[25]。本研究根據(jù)子午流注理論在上午9—11時(shí)足太陰脾經(jīng)最旺時(shí)段聆聽音樂,有助于脾之運(yùn)化[26],從而調(diào)整臟腑功能,使臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)共濟(jì)、相互為用,改善腦癱患兒的脾虛體質(zhì),增強(qiáng)患兒抗病能力,減少呼吸道感染的發(fā)生。

9.4 養(yǎng)法——飲食養(yǎng)護(hù)以固護(hù)脾胃元?dú)?/h3>

腦癱患兒戶外活動(dòng)少,又因反復(fù)呼吸道感染久病損傷脾陽,父母愛子而不從其道,飲食不節(jié),脾胃常更虛弱。李東垣曰:“損傷脾,真氣下溜,或下瀉而久不能升……乃生長之用陷于殞殺之氣而百病起矣……”因此,在腦癱患兒反復(fù)呼吸道感染緩解期,養(yǎng)護(hù)脾胃是預(yù)防復(fù)感的關(guān)鍵?！端貑枴の宄Ｕ笳撈窂?qiáng)調(diào)治病要以食為養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)自古就有藥食同源之說,藥食同源藥材在預(yù)防保健方面療效顯著且具有天然的安全性。山藥是傳統(tǒng)的藥食同源的重要食物之一,《本草從新》載其“補(bǔ)脾肺,澀精氣,味甘歸脾,補(bǔ)其不足”,其甘溫能益血,調(diào)治中焦,主傷中,補(bǔ)虛羸,益氣力,長肌肉?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[27-28]表明,多糖是山藥的重要成分,具有抗氧化、增強(qiáng)免疫力的作用。此外,山藥中含有多種人體所需要的氨基酸,是補(bǔ)虛之佳品。紅棗味甘性溫,歸脾胃經(jīng),具有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),紅棗具有抗氧化、抗缺氧、抗抑郁、抗疲勞、增強(qiáng)免疫能力、抗敏等作用[29]。糯米性溫,味甘,有健脾開胃、補(bǔ)益脾氣的作用,孫思邈謂其“脾病宜食,益氣止瀉”。本研究在飲食養(yǎng)護(hù)中給予山藥、紅棗、糯米混合粥食,以達(dá)固護(hù)脾胃元?dú)獾淖饔?使機(jī)體正氣得復(fù),“正氣存內(nèi),邪不可干”,從而減少呼吸道感染次數(shù)。

本研究采用通、調(diào)、養(yǎng)三步法預(yù)防腦癱患兒反復(fù)呼吸道感染,內(nèi)外兼顧,標(biāo)本兼治,能夠明顯改善肺脾氣虛的中醫(yī)證候,有效減少呼吸道感染復(fù)發(fā)次數(shù),縮短呼吸道感染病程,值得臨床推廣運(yùn)用。但由于條件限制,本研究未對免疫機(jī)制進(jìn)行研究,且樣本量較小,要得到更接近臨床真實(shí)情況的結(jié)論仍需加大樣本量。

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中醫(yī)研究(2014年5期)2014-03-11 20:28:45

中醫(yī)研究2023年6期

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