張莉，方艷，梁爽爽，王恬，李銀河

430015 武漢，湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科（張莉、方艷、梁爽爽、李銀河）；430030 武漢，華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科（王恬）

宮頸癌是全世界婦女第三大常見(jiàn)癌癥，嚴(yán)重威脅女性生命健康。根據(jù)GLOBOCAN 2020估計(jì)2020年全球女性宮頸癌世界標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率分別為13.3/10萬(wàn)和7.3/10萬(wàn)，中國(guó)女性宮頸癌世界標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率分別為10.7/10萬(wàn)和5.3/10萬(wàn)［1］。根據(jù)GLOBOCAN 2020的癌癥估計(jì)值和聯(lián)合國(guó)的人口預(yù)測(cè)值推算，2022年中國(guó)約有11萬(wàn)例宮頸癌新發(fā)病例和6萬(wàn)死亡病例［2］。宮頸癌治療費(fèi)用高昂，平均費(fèi)用約為2.7萬(wàn)元/人次，且治療費(fèi)用有增加趨勢(shì)［3］。宮頸癌將給我國(guó)婦女、家庭、社會(huì)以及醫(yī)保系統(tǒng)帶來(lái)沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亟待有效的防治。盡管國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展人乳頭瘤病毒疫苗接種和宮頸癌篩查，但逐年增加的宮頸癌發(fā)病率仍值得我們關(guān)注。本研究通過(guò)收集2004～2017年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率情況，分析其變化趨勢(shì)，并預(yù)測(cè)未來(lái)10年全國(guó)、城市及農(nóng)村腫瘤登記地區(qū)宮頸癌發(fā)病率，為防治宮頸癌的疾控政策制定提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究收集2004～2017年《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》資料中ICD-10編碼為C53的宮頸癌粗發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)［4］。

1.2 宮頸癌粗發(fā)病率的趨勢(shì)分析

利用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的Joinpoint Regression Program 4.9.0.0版軟件分析發(fā)病率趨勢(shì)。計(jì)算2004～2017年全國(guó)、城市及農(nóng)村地區(qū)的平均年度變化百分比（average annual percent change， AAPC）并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）［5］，其結(jié)果用AAPC值及95% CI來(lái)表述，AAPC可用于評(píng)估發(fā)病率趨勢(shì)，其為正數(shù)時(shí)表示發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，反之呈下降趨勢(shì)［6］。

1.3 宮頸癌粗發(fā)病率的預(yù)測(cè)分析

以2004～2017年全國(guó)、城市及農(nóng)村婦女宮頸癌粗發(fā)病率為基礎(chǔ)，利用灰色動(dòng)態(tài)模型GM（1，1）預(yù)測(cè)2018～2027年宮頸癌發(fā)病率?；疑到y(tǒng)的原理及擬合方法參考Zhao等［7］的研究。預(yù)測(cè)分析使用在線SPSSPRO（https://www.spsspro.com/），一款集成專業(yè)統(tǒng)計(jì)方法與數(shù)據(jù)算法于一體的在線式數(shù)據(jù)處理、分析平臺(tái)。

2 結(jié) 果

2.1 2004～2017年各年齡段宮頸癌粗發(fā)病率情況

2004～2017年全國(guó)總體及城市地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率大致隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，均至45～49歲年齡段達(dá)到頂峰為28.39/10萬(wàn)、28.86 /10萬(wàn)，而后隨著年齡的增加而下降；農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)較晚達(dá)到峰值，農(nóng)村地區(qū)隨年齡增長(zhǎng)至50～54歲年齡段達(dá)到頂峰為30.23 /10萬(wàn)（表1）。與此同時(shí)，全國(guó)無(wú)論城市還是農(nóng)村，宮頸癌均好發(fā)于35歲以上人群。

表1 2004～2017年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)各年齡段宮頸癌粗發(fā)病率情況（平均值1/10萬(wàn)）Table 1.Crude Incidence of Cervical Cancer by Age Group in Cancer Registry Areas in China， 2004～2017 （Mean=1/100，000）

2.2 2004～2017年宮頸癌發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率變化情況

2004～2017年，全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌新確診病例數(shù)由2 435例增加至36 740（增加14.08倍），粗發(fā)病率由8.55/10萬(wàn)增加至17.07/10萬(wàn)（增加1倍）；城市新確診病例數(shù)由1 876例增加至17 558（增加8.36倍），粗發(fā)病率由8.84/10萬(wàn)增加至16.53 /10萬(wàn)（增加0.87倍）；農(nóng)村新確診病例數(shù)由559例增加至19 182（增加33.31倍），粗發(fā)病率由7.69/10萬(wàn)增加至17.60/10萬(wàn)（增加1.29倍）（表2，圖1）。全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌確診病例和粗發(fā)病率均在增加。

圖1 2004-2017年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率情況Figure 1.New Cases and Crude Incidences of Cervical Cancer in Cancer Registry Areas in China from 2004 to 2017

表2 2004～2017年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌發(fā)病情況及趨勢(shì)Table 2.Incidence and Trend of Cervical Cancer in Cancer Registry Areas in China from 2004 to 2017

2.3 2004～2017年宮頸癌發(fā)病率趨勢(shì)分析

2004～2017年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌的總體粗發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，其對(duì)應(yīng)AAPC值為5.75%（95% CI: 5.18～6.33，t = 20.25，P ＜ 0.001），并且城市和農(nóng)村宮頸癌的粗發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，城市地區(qū)宮頸癌發(fā)病率的AAPC值為4.91%（95% CI: 3.85～5.98，t = 10.29，P ＜ 0.001）， 農(nóng)村地區(qū)宮頸癌發(fā)病率的AAPC值為6.19% （95% CI:5.20～7.18，t = 14.01，P ＜ 0.001）（表2）。

2.4 宮頸癌粗發(fā)病率預(yù)測(cè)

根據(jù)模型預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)到2027年全國(guó)、城市及農(nóng)村宮頸癌粗發(fā)病率將分別上升至28.09/10萬(wàn)、26.17/10萬(wàn)、27.48/10萬(wàn)，分別較2017年增加64.56%、58.32%、56.14%（表3）。

表3 全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)率（1/10萬(wàn)）灰色模型擬合計(jì)算結(jié)果Table 3.Results of Crude Incidence of Cervical Cancer in Cancer Registry Areas by Grey Dynamic Model

3 討 論

宮頸癌在包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家仍然是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。由于人口眾多，地理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等，中國(guó)的宮頸癌負(fù)擔(dān)很高，而且不同地區(qū)之間存在重大差異［8］。本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌好發(fā)于35歲以上人群且隨年齡增長(zhǎng)而增加，但農(nóng)村地區(qū)婦女粗發(fā)病率峰值年齡為50～54歲較城市地區(qū)45～49歲的峰值年齡更大。宮頸癌病例增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于粗發(fā)病率的增速。全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)增速更高。預(yù)計(jì)到2027年全國(guó)、城市及農(nóng)村宮頸癌粗發(fā)病率將分別上升至28.09/10萬(wàn)、26.17/10萬(wàn)、27.48/10萬(wàn)，分別較2017年增加64.56%、58.32%、56.14%。

本研究中關(guān)于宮頸癌好發(fā)年齡與35歲以上，且集中在45～54歲年齡段，與姚立麗及蘇豐明等的研究一致［9-10］。宮頸癌與人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的流行密切相關(guān)［11］。一項(xiàng)研究表明全國(guó)總體高危型HPV流行率為17.7%，高危型HPV陽(yáng)性的女性隨著年齡的增長(zhǎng)穩(wěn)步增加，在45～49歲的女性中達(dá)到峰值［12］。目前宮頸癌35歲以上婦女宮頸癌患病率升高的另一個(gè)原因可能與2009年針對(duì)農(nóng)村地區(qū)35～59歲婦女的免費(fèi)宮頸癌篩查有關(guān)［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)更晚達(dá)到發(fā)病率的峰值。這可能與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源不足、宮頸癌篩查水平不高有關(guān)。有研究表明農(nóng)村地區(qū)缺乏足夠的醫(yī)療資源，以至于參與宮頸癌篩查的人群更少，且相對(duì)城市地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)婦女距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離更遠(yuǎn)，參與宮頸癌篩查較為困難［14］。根據(jù)2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示：81.8%（2003年）、83.5%（2008年）、71.0%（2013年）的中國(guó)城市居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離不足1公里，而61.1%（2003年）、58.0%（2008年）、56.7%（2013年）的農(nóng)村居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離不足1公里，而農(nóng)村地區(qū)居民距離醫(yī)療資源更富裕的城市地區(qū)則距離更遠(yuǎn)［15］。農(nóng)村地區(qū)婦女經(jīng)濟(jì)條件差、交通不便、缺乏對(duì)宮頸癌防治意識(shí)、未定期檢查在一定程度上促使農(nóng)村地區(qū)婦女在更高年齡達(dá)到發(fā)病率的峰值［16］。鄭丹等［17］通過(guò)對(duì)2012～2014年貴陽(yáng)市農(nóng)村兩癌篩查人員技術(shù)培訓(xùn)結(jié)果分析可知，僅有婦科檢查項(xiàng)目的達(dá)標(biāo)率從60%升至76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而陰道分泌物檢查、陰道鏡檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和病理檢查的達(dá)標(biāo)率無(wú)顯著提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明農(nóng)村地區(qū)宮頸癌篩查技術(shù)仍需提高。

本研究發(fā)現(xiàn)全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌確診病例和粗發(fā)病率均在增加。最主要是因素是每年納入全國(guó)腫瘤登記年報(bào)的范圍越來(lái)越大，覆蓋人口越來(lái)越多，導(dǎo)致全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌確診病例增加。其次可能與人口老齡化有關(guān)。人口普查60歲及以上人口占總?cè)丝诒戎赜?000年7.0%增加至2017年的17.3%，同時(shí)35歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎?3.02%（2000年）增加至57.21%（2018年）［18］。由于宮頸癌好發(fā)于35歲以上女性，由于35歲以上人口比重的增加，宮頸癌的粗發(fā)病率也隨之增加。最后，宮頸癌篩查技術(shù)的改進(jìn)對(duì)宮頸癌的粗發(fā)病率的增加是重要因素［19］。

2004～2017年及未來(lái)10年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)增速更高，這與2013～2017年沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)宮頸癌發(fā)病率趨勢(shì)一致［20］。李宏等［21］使用2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)1990～2019年全國(guó)宮頸癌粗發(fā)病率趨勢(shì)呈上升趨勢(shì)，增速為3.55%。李想等［22］分析2005～2015年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)全國(guó)、城鄉(xiāng)宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且農(nóng)村地區(qū)年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率的年平均增長(zhǎng)（4.4%）速度高于城市地區(qū)（3.3%）。不僅如此，1989～2008年全國(guó)、城市及農(nóng)村宮頸癌粗發(fā)病率增速分別為8.7%、5.6%、10.3%，農(nóng)村地區(qū)增速高于城市地區(qū)［23］。

本研究仍有部分不足之處。首先是《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》收錄的是符合國(guó)家腫瘤登記水平的登記處資料，以及隨著工作開(kāi)展，每年都有新登記處被收錄進(jìn)入年報(bào)，對(duì)全國(guó)腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率有一定影響，但是更加豐富的數(shù)據(jù)，對(duì)未來(lái)分析宮頸癌的發(fā)病率更有幫助。其次，2017年以前HPV疫苗接種未在國(guó)內(nèi)普及，本文對(duì)宮頸癌粗發(fā)病率的預(yù)測(cè)未考慮HPV疫苗接種對(duì)未來(lái)宮頸癌發(fā)病率的影響。盡管現(xiàn)階段HPV疫苗接種在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展，但接種率較低，如上海市9～45歲女性HPV疫苗全程接種率為2.83%［24］、太原9～14歲疫苗接種率為1.9%［25］。目前較低的HPV接種率暫時(shí)難以從根本上逆轉(zhuǎn)宮頸癌粗發(fā)病率逐年增加的趨勢(shì)。

灰色預(yù)測(cè)模型所需樣本量小、計(jì)算簡(jiǎn)單，通過(guò)累加生成數(shù)列可增強(qiáng)原始數(shù)據(jù)的規(guī)律性和穩(wěn)定性，減少時(shí)間序列的隨機(jī)性，建模的擬合精度高，適用于腫瘤的短期預(yù)測(cè)［26］。本研究預(yù)測(cè)2027年全國(guó)、城市及農(nóng)村宮頸癌粗發(fā)病率將分別上升至28.09/10萬(wàn)、26.17/10萬(wàn)、27.48/10萬(wàn)，呈上升趨勢(shì)。HPV疫苗接種和早期篩查是預(yù)防宮頸癌有效途徑［27］。國(guó)外三劑進(jìn)口HPV疫苗價(jià)格為1 740～3 954元不等，這是疫苗推廣的一個(gè)重大障礙，加上公眾意識(shí)缺乏阻礙了疫苗的接種。據(jù)調(diào)查僅有50.7%城區(qū)和34.6%農(nóng)村女性愿意接種HPV疫苗，不愿意接種的主要原因是價(jià)格因素［28］。隨著HPV疫苗國(guó)產(chǎn)化以及規(guī)模的擴(kuò)大，價(jià)格下降，將有利于推動(dòng)疫苗的接種。根據(jù)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2021—2030年）》，要求到2030年婦女的宮頸癌防治意識(shí)明顯提高，宮頸癌綜合防治能力不斷增強(qiáng)，適齡婦女宮頸癌人群篩查率達(dá)到70%以上［29］。全國(guó)各省份疾控部門應(yīng)普及HPV疫苗免費(fèi)接種及適齡婦女的宮頸癌早期篩查工作，重視一級(jí)預(yù)防工作，實(shí)現(xiàn)宮頸癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，逐步降低宮頸癌的發(fā)病率。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫(xiě)的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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