陳 鳳,陳香萍,勞月文,張佳佳,陳倩倩,宮曉艷,莊一渝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

身體約束是指采用人工方法及物理或機(jī)械設(shè)施、材料或設(shè)備防止或減少患者自如地移動四肢、軀干或頭部的一種醫(yī)療輔助措施[1]。身體約束作為一項(xiàng)醫(yī)療保護(hù)措施,在ICU中被廣泛應(yīng)用。有研究[2]指出,約56%的ICU患者會經(jīng)歷身體約束,身體約束常被用來預(yù)防非計劃拔管、保證治療順利進(jìn)行。然而,Jacob等[3]認(rèn)為,身體約束非但不能降低非計劃拔管的發(fā)生率,反而會對患者造成生理和心理傷害。因此,越來越多的醫(yī)護(hù)人員開始質(zhì)疑約束的有效性和安全性,導(dǎo)致其在約束實(shí)施過程中面臨不確定性。有研究[4]表明,多學(xué)科合作可降低身體約束率,提高身體約束決策有效性,但仍缺乏患者和家屬參與身體約束的決策。共享決策是在充分考慮患者價值觀和決策偏好的前提下,醫(yī)護(hù)人員和患者/家屬充分討論決策選項(xiàng),給予充分的證據(jù)支持并指出選項(xiàng)的利弊和風(fēng)險,最終達(dá)成一致決策的過程,是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量決策的一種手段[5]。本研究通過多學(xué)科合作實(shí)施共享決策模式,探索ICU患者身體約束的適宜方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2021年1-12月某三級甲等醫(yī)院綜合ICU收治的患者為研究對象。按入院順序分組,1-6月入院的469例患者為對照組,采用常規(guī)身體約束流程,7-12月入院的544例患者為干預(yù)組,實(shí)施身體約束共享決策模式。患者的納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;入住ICU時間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):生命體征不穩(wěn)定,需行搶救的患者;既往有精神類疾病的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批,批件號:邵逸夫醫(yī)院倫審2023研第0137號。所有使用身體約束的患者均由本人或其法定代理人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1干預(yù)組

基于渥太華決策支持框架,構(gòu)建ICU患者身體約束共享決策模式,包括決策需求評估、決策支持提供和決策質(zhì)量評價3個核心要素[6],將其貫穿于共享決策模式構(gòu)建之中,為ICU患者身體約束提供決策指引。

1.2.1.1 成立身體約束共享決策核心小組

核心小組由1名科護(hù)士長、1名ICU護(hù)士長、1名ICU教育護(hù)士、2名ICU主治醫(yī)生、4名ICU護(hù)理組長、1名ICU護(hù)理碩士研究生組成?？谱o(hù)士長擔(dān)任顧問,護(hù)士長擔(dān)任組長并負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),教育護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理指導(dǎo)及約束相關(guān)培訓(xùn),護(hù)理組長和主治醫(yī)生負(fù)責(zé)方案實(shí)施,研究生負(fù)責(zé)資料收集和數(shù)據(jù)整理。

1.2.1.2 評估決策需求

患者入ICU時,護(hù)理組長評估患者和家屬的身體約束決策需求,使用通俗易懂的語言對身體約束相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解釋,了解患者/家屬的認(rèn)知、看法及內(nèi)心真實(shí)感受,并以渥太華決策支持框架為指引,從知識、價值觀、不確定性、支持4個方面詢問并指導(dǎo)患者或家屬思考。如:知識(您知道什么是身體約束嗎?為什么要使用身體約束?);價值觀(您知道身體約束的利弊嗎?);不確定性(當(dāng)您自己或看到親人身體被約束時內(nèi)心感受是什么?);支持(還有其他人牽涉或影響這項(xiàng)決策嗎?比如配偶、父母、子女、朋友、醫(yī)務(wù)人員等。他們更傾向哪一種決策?這個人給您壓力了嗎?他們?nèi)绾沃С帜?)。綜上4個方面的結(jié)果確定患者/家屬的決策需求。

1.2.1.3 為患者/家屬提供決策支持

評估患者和家屬的決策支持需求后,護(hù)理組長以中立的立場,采用回讀(read-back)宣教,向患者/家屬詳細(xì)解釋有關(guān)身體約束的風(fēng)險和利弊,并發(fā)放《約束具使用患者及家屬宣教手冊》,同時讓患者/家屬觀看身體約束過程模擬視頻,使其更加直觀地了解。主治醫(yī)生詳細(xì)講解約束具使用相關(guān)事宜,并告知不使用的不良后果,以及可供選擇的其他方法,如藥物鎮(zhèn)靜或約束具聯(lián)合藥物鎮(zhèn)靜等。注意澄清對約束相關(guān)信息不確定的內(nèi)容:知識缺乏,指導(dǎo)患者/家屬閱讀《約束具使用患者及家屬宣教手冊》;價值觀不明確,指導(dǎo)其有關(guān)價值觀闡述的方法,向體驗(yàn)過利弊的其他家屬咨詢,討論約束相關(guān)內(nèi)容,或與已做過決策的人溝通交流等;獲得的支持不夠,指導(dǎo)其與非常信任的人(醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友等)討論自己的選擇,如感覺有來自他人的壓力,則關(guān)注最重要的人的觀點(diǎn),尋求專業(yè)人員幫助等;仍然不確定最適合的方案,指導(dǎo)其再次回顧上述決策步驟。主治醫(yī)生和護(hù)理組長根據(jù)決策支持工具,與患者/家屬結(jié)合患者以往決策經(jīng)驗(yàn)、社會背景及經(jīng)歷,商討最符合患者利益的方案,最終做出決策并簽署知情同意書。

1.2.1.4 為醫(yī)護(hù)人員提供決策支持

身體約束決策工具:醫(yī)院綜合ICU在約束決策輪[7]基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐,構(gòu)建了身體約束決策樹[8],見圖1。以肌力等級、認(rèn)知等級、管道等級3個維度為參照,決定患者約束等級,分為約束、不約束或使用約束替代方案。根據(jù)肌力分級量表,對上肢肌力進(jìn)行分級。認(rèn)知等級采用ICU意識模糊評估工具(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)[9],對危重患者進(jìn)行譫妄篩查。管道等級由醫(yī)生和護(hù)士共同界定,符合以下其中一條即可界定為重要管道[10]:重置困難;拔除后可致嚴(yán)重并發(fā)癥。多學(xué)科合作共享決策:多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)理療師和營養(yǎng)師,設(shè)計多學(xué)科床邊查房清單,應(yīng)用于臨床,將14項(xiàng)查房內(nèi)容結(jié)構(gòu)化成口訣“WARM HUG AND KISS”(溫暖的擁抱和親吻)[11],新增“R”的內(nèi)容之一為約束。實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員共同評估患者病情,基于約束決策樹,與患者/家屬對是否需要身體約束進(jìn)行討論,盡量通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略、盡早脫離機(jī)械通氣及早期開始運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練等,減少身體約束。同時,強(qiáng)化護(hù)士關(guān)于身體約束知識和人文關(guān)懷的培訓(xùn),改善其認(rèn)知態(tài)度與提高實(shí)踐技能水平。

圖1 身體約束決策樹

1.2.1.5 患者/家屬決策質(zhì)量評價

通過患者/家屬的知識、價值觀和個人偏好、治療一致性來衡量決策質(zhì)量。評價關(guān)鍵點(diǎn):患者/家屬充分知情;所接受的治療反映患者/家屬的價值觀和個人偏好。

1.2.1.6 質(zhì)量控制

家屬/患者質(zhì)量控制:在決策過程中注意減少決策需求;減少未決定人員比例;減少不知情、不清楚的價值和不支持。醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量控制:在醫(yī)院“掌醫(yī)課堂”在線教育平臺護(hù)士培訓(xùn)版塊,建立ICU護(hù)士必修課程學(xué)習(xí)圈,教育護(hù)士推送約束相關(guān)課程,護(hù)士利用碎片化時間學(xué)習(xí),對已學(xué)課程回顧復(fù)習(xí)、查漏補(bǔ)缺。教育護(hù)士在學(xué)習(xí)圈后臺對護(hù)士培訓(xùn)時間、完成課程配套練習(xí)等指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。核心小組每周五對ICU患者身體約束情況進(jìn)行檢查,包括身體約束評估準(zhǔn)確性、約束替代方案使用情況、責(zé)任護(hù)士對約束相關(guān)知識的掌握程度、約束醫(yī)囑開具的規(guī)范性等,并集中反饋問題和探討整改措施,組織再培訓(xùn)。

1.2.2對照組

醫(yī)護(hù)人員從專業(yè)角度出發(fā),根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),綜合考慮患者病情、臨床表現(xiàn)和各種環(huán)境因素后,對需要實(shí)施約束的患者進(jìn)行身體約束,評估約束具的類型及使用時間。使用前向患者或家屬解釋約束的目的和注意事項(xiàng),并簽署約束使用知情同意書。約束期間,保持肢體處于功能位和適當(dāng)活動度,每小時評估并記錄約束部位皮膚、血液循環(huán)情況、約束具位置、約束期間床單位的清潔情況、患者生活上的需求、約束具解除指征等。當(dāng)約束指征消失、約束部位皮膚破損或血液循環(huán)異常時,及時報告醫(yī)生處理。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1患者身體約束率

患者身體約束率=同期患者身體約束日數(shù)/同期患者占用床日數(shù)×100%。

1.3.2非計劃拔管率

非計劃拔管率=同期非計劃拔管例次數(shù)/同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1 000‰。

1.3.3護(hù)士身體約束決策滿意度

核心小組基于中文版身體約束決策滿意度量表(Physical Restraint Decision-Making Satisfaction Survey,PRDSS)[8]進(jìn)行修訂,增加2個條目,分別為“我總是與患者/家屬溝通是否要約束”和“越來越多的患者/家屬參與約束決策”,該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91。修訂版PRDSS由11個條目組成,采用Likert 5級評分法,從“非常不滿意”至“非常滿意”計1～5分,總分為55分,得分越高,護(hù)士對身體約束決策的滿意度越高。干預(yù)前后對科室56名相同護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者身體約束率及非計劃拔管率比較

干預(yù)組身體約束率低于對照組,非計劃拔管率略高于對照組。見表2。

2.3 護(hù)士身體約束決策滿意度比較

護(hù)士對身體約束決策滿意度得分干預(yù)前為(27.14±2.65)分、干預(yù)后為(44.12±2.73)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-25.971,P<0.001)。

3 討論

3.1 身體約束共享決策模式可規(guī)范患者身體約束流程及降低約束率

共享決策是實(shí)現(xiàn)“以患者為中心的護(hù)理”不可或缺的部分。我國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)(2019版)也明確提出“鼓勵患者及其家屬參與患者安全”的管理目標(biāo)[12]。通過身體約束共享決策干預(yù),醫(yī)生和護(hù)士向患者/家屬交代病情,提供備選診療方案,患者/家屬表達(dá)自己的需求、偏好及價值觀,參與治療方案制定,與醫(yī)護(hù)人員共同分擔(dān)責(zé)任,凸顯了患者/家屬的知情權(quán)、選擇權(quán),進(jìn)而提高患者/家屬的決策參與度。家屬由于自身醫(yī)學(xué)知識缺乏等原因,對于ICU患者身體約束的使用表現(xiàn)出糾結(jié)與矛盾情緒,傾向于不使用約束[13]。實(shí)施身體約束共享決策模式前后,患者身體約束率由41.8%下降至22.6%,提示共享決策模式可減少ICU患者身體約束的使用。這可能與患者/家屬在全面了解身體約束目的和風(fēng)險后,傾向于選擇不約束有關(guān)。此外,身體約束決策樹中強(qiáng)調(diào)實(shí)施約束替代方案,包括分散患者注意力、安置舒適性體位、盡量避免不必要的醫(yī)療器械使用、減少噪聲等,從而降低約束使用率及縮短約束時間。

3.2 身體約束共享決策模式未大幅增加非計劃拔管風(fēng)險

臨床實(shí)踐過程中,ICU護(hù)士對患者實(shí)施身體約束,多以預(yù)防導(dǎo)管脫落、限制躁動患者行為為目的,患者由于被約束和不理解約束,以及約束帶來的不適感、活動受限和自主性受到威脅,常感到恐慌、焦慮和自尊受損,出現(xiàn)掙脫約束、拒絕治療等行為。本研究實(shí)施身體約束共享決策模式前后,非計劃拔管率分別為0.81‰、1.00‰,數(shù)據(jù)較為接近,表明身體約束共享決策模式在降低患者身體約束率的同時未大幅增加非計劃拔管率,保證了患者安全。通過共享決策的方式,提高患者/家屬對約束的認(rèn)知,共同參與決策,有利于患者/家屬與醫(yī)護(hù)人員建立信任關(guān)系,從而減少患者因恐懼、焦慮等情緒而導(dǎo)致的非計劃拔管。身體約束決策樹為護(hù)士進(jìn)行科學(xué)決策提供依據(jù),對非計劃拔管高風(fēng)險的患者進(jìn)行約束,采用約束替代方案減少患者不適,從而保證患者安全。此外,通過多學(xué)科查房優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略,可增加患者的舒適感,有利于減少非計劃拔管的發(fā)生。

3.3 身體約束共享決策模式可提高護(hù)士對約束決策的滿意度

研究[2]指出,護(hù)士在身體約束決策時存在不確定感,從而導(dǎo)致道德困境。本研究中,身體約束決策樹內(nèi)容簡要,易于操作,有利于增強(qiáng)低年資護(hù)士的決策信心,減少約束引起的道德困境。多學(xué)科合作查房模式支持每位團(tuán)隊(duì)成員就約束決策發(fā)表見解,共享患者信息和專業(yè)知識,結(jié)合患者或家屬的意愿,共同選擇身體約束決策方案,共同承擔(dān)責(zé)任,最大程度發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢,從而減輕護(hù)士的決策壓力[14]。研究結(jié)果顯示,身體約束共享決策模式提高了護(hù)士對約束決策的滿意度。