洪美紅，鄭月戀，洪雅婷，李茹芳

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 皮膚科，福建 泉州，362000）

血管瘤是嬰幼兒期常見的良性腫瘤，屬于先天性的脈管發(fā)育畸形，多數(shù)發(fā)現(xiàn)于出生時或出生后數(shù)天，嬰幼兒血管瘤發(fā)病率在4～8%之間[1-2]。血管瘤雖為良性病變，但好發(fā)于面部，不及時治療在短短數(shù)周內(nèi)病灶將迅速增大，常造成嚴(yán)重的后果，影響患兒的生活質(zhì)量。脈沖染料激光(pulsed dye laser,PDL)治療血管瘤，通過選擇性光熱作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管內(nèi)氧合血紅蛋白變性凝固，形成微血栓阻塞血管，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而達(dá)到抑制和治療血管瘤的目的。PDL目前是鮮紅斑痣治療金標(biāo)準(zhǔn)[3]，有文獻(xiàn)報道595 nm脈沖染料激光治療兒童淺表血管瘤的整體有效率高達(dá)91.17%[4]。但因嬰幼兒年齡小、對醫(yī)院陌生環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員以及激光治療產(chǎn)生的疼痛感容易引起恐懼、害怕，因此易哭鬧，治療不配合，極大的影響了療效及滿意度。舒適護(hù)理模式在護(hù)理系統(tǒng)中是一種全新的人性化的護(hù)理方式［5］,該模式下的護(hù)理可使患者在心理、生理等方面達(dá)到良好的狀態(tài)，從而減輕病痛，使患者更好地配合醫(yī)師和護(hù)理人員的工作，促進(jìn)患者康復(fù)［6］。因此，2022年我們針對嬰幼兒血管瘤染料激光治療患兒實施舒適護(hù)理模式，效果好，現(xiàn)將體會報告如下：

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2022年7～12月我科脈沖染料激光治療血管瘤患兒102例為研究對象，7～9月治療患兒為對照組，10～12月治療患兒為試驗組，其中對照組50例，男23例，女27例，年齡0.5～24（7.93±7.29）月，試驗組52例，男21例，女31例，年齡1～24（8.42±6.65）月，兩組皮損分布在額、眶周、鼻翼、面頰、軀干、四肢等部位。兩組一般資料相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 常規(guī)護(hù)理模式

對照組予以常規(guī)護(hù)理，即做好病人及家屬的告知及宣教工作?；純航?jīng)確診為血管瘤并同意進(jìn)行染料激光治療后到照相室建立檔案，留取原始照片，簽署知情同意書，治療前充分告知疾病相關(guān)知識、就診流程及術(shù)前注意事項，具體為：①術(shù)前30min禁進(jìn)食禁水、哺乳期的患兒禁喂奶，以防激光過程中因哭鬧導(dǎo)致嘔吐窒息。②詳細(xì)告知整個術(shù)中過程及注意要點。③術(shù)前評估患兒狀況，查實有無激光手術(shù)禁忌證。檢查患兒指甲，必要時進(jìn)行修剪，以防術(shù)后抓破皮損處。④必要時術(shù)前進(jìn)行備皮。對血管瘤患兒進(jìn)行595nm染料激光治療。激光設(shè)備：脈沖染料激光器（美國Candela公司 V-beam 595nm），治療參數(shù)：脈寬0.45-3ms，能量密度10-13J/cm2，光斑直徑7mm。治療即刻反應(yīng)以病灶組織變暗紫色為度，治療后予常規(guī)冰袋冰敷并告知激光后注意事項。

1.3 舒適護(hù)理模式

試驗組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實施舒適護(hù)理模式。

1.3.1 成立舒適護(hù)理小組

護(hù)理小組由兒科醫(yī)生1名，激光操作醫(yī)師1名，臨床護(hù)理管理人員2名，循證醫(yī)學(xué)方法論專家1名。

1.3.2 舒適護(hù)理的建立

由臨床護(hù)理人員回顧性分析本院近年來脈沖染料激光治療血管瘤患兒的護(hù)理記錄，根據(jù)患兒的治療的時間順序梳理舒適性護(hù)理的需求，分為治療前溝通、治療中配合、治療后護(hù)理與宣教3個階段。由循證醫(yī)學(xué)方法論專家通過國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索、各國指南制定組織網(wǎng)站檢索“嬰幼兒血管瘤”“染料激光”“護(hù)理”“舒適性護(hù)理”等相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)推薦強(qiáng)度高的護(hù)理方法。由舒適性護(hù)理小組的其他成員，根據(jù)臨床經(jīng)驗對護(hù)理方法進(jìn)行選擇與補(bǔ)充。舒適護(hù)理從生理護(hù)理、心理護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、家庭協(xié)同模式四個方面進(jìn)行構(gòu)建。

1.3.2 建立舒適護(hù)理責(zé)任制

建立以專項舒適護(hù)理小組，護(hù)理小組由4人組成、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，輪流負(fù)責(zé)舒適護(hù)理的不同階段。由護(hù)士長對舒適護(hù)理小組進(jìn)行不定期的知識及操作查驗，以保證舒適護(hù)理質(zhì)量。

1.3.3 舒適護(hù)理的實施

1.3.3.1 治療前溝通 對于3-6歲較大的患兒，可耐心友好地進(jìn)行微笑溝通，或提供小零食、小玩具取得患兒信任、好感。對于3歲以下的嬰幼兒則加強(qiáng)家屬的溝通。

1.3.3.2 治療中配合 為減輕患兒治療過程中的緊張、害怕情緒，可讓患兒家屬參與整個治療過程，家屬穿上一次性鞋套陪同患兒進(jìn)入激光區(qū)，要求激光區(qū)環(huán)境整潔、干凈、明亮、安靜，溫濕度適宜，保持溫度22-25℃。激光區(qū)護(hù)士配合醫(yī)生根據(jù)治療部位患兒取適宜體位，充分暴露治療部位，光線對準(zhǔn)；指導(dǎo)家屬配合醫(yī)生護(hù)士固定好患兒，做好肢體約束工作；用0.1%新潔爾滅消毒治療部位，為患兒帶好護(hù)眼罩，佩戴防護(hù)鏡可以有效保護(hù)眼睛及避免治療過程中因過度強(qiáng)光的刺激而引起的恐懼感，同時可避免因患兒躁動誤傷眼睛；根據(jù)患兒皮損情況調(diào)好參數(shù)開始治療，治療過程中，使用帶有聲音的小鈴鐺轉(zhuǎn)移患兒注意力，同時密切觀察患兒的面色、哭聲、生命體征及皮損面積的變化，有無窒息的現(xiàn)象、皮膚是否出現(xiàn)青紫。

1.3.3.3 治療后護(hù)理與宣教

⑴術(shù)后即刻冰敷 取下護(hù)目鏡，即刻進(jìn)行冰敷30-60min。冰袋要求水帶冰，無破損，大小與皮損面積相一致以防正常組織意外凍傷。用滅菌紗布包裹冰袋后緊貼皮損處進(jìn)行冰敷。告知家屬冰敷的重要性，冰敷可防止熱量向更深層次的組織傳導(dǎo)，減輕治療區(qū)域的組織熱損傷，減輕局部的疼痛感，冰敷時動作要輕柔，禁忌用力壓在皮損傷來回擦揉，以防破壞表皮，引起繼發(fā)感染。激光區(qū)護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察患兒皮膚反應(yīng)，特別是觀察皮膚有無發(fā)白、蒼白等，以防凍傷以及冰敷不到位、冰敷時間不夠?qū)е录t腫，乃至影響治療效果。

⑵轉(zhuǎn)移注意力 患兒年齡小，因疼痛、恐懼易躁動、哭鬧不止、不能長時間配合冰敷，可施行相關(guān)措施予以轉(zhuǎn)移注意力，如：①提供小玩具，小糖果、小點心。②在另外安靜的區(qū)域提供娛樂場所，備有各種玩具、書籍、音樂等。③提供手機(jī)支架，讓孩童觀看感興趣的動畫片，不僅可以很好地吸引患兒注意力，同時能解放父母的雙手，增加體驗感，提高家屬滿意度。

⑶切斷傳染情緒 因血管瘤患兒的高發(fā)病率及二胎的開放，我科治療人數(shù)逐年增加導(dǎo)致環(huán)境嘈雜，同時因患兒哭鬧易受環(huán)境影響，情緒波動大，家屬也易引起緊張焦慮等負(fù)面情緒。針對這一現(xiàn)狀，可將治療后易哭鬧患兒分散到獨立空間以提供溫馨舒適安靜的環(huán)境，能夠切斷相互傳染的哭鬧情緒。

⑷制作宣教卡片 制作激光術(shù)后健康宣教小卡片，分發(fā)給每一位家屬，幫助家屬進(jìn)一步做好術(shù)后護(hù)理，內(nèi)容包含：①術(shù)后傷口不能碰水，以防感染。若發(fā)現(xiàn)傷口異常，請立即到醫(yī)院復(fù)診。②術(shù)后一般2-3天結(jié)痂，7-10天左右痂皮脫落。痂皮脫落前避免摳抓，盡量讓其自行脫落。若出現(xiàn)小水皰，請勿自行挑破或撕掉，待其自然結(jié)痂脫落；水皰較大時可到醫(yī)院復(fù)診。③痂皮脫落后密切觀察患兒是否出現(xiàn)色素沉著、紅腫等不良反應(yīng)，如有發(fā)生及時對癥處理。④若皮損位于軀干，盡量穿棉質(zhì)柔軟衣物，避免傷口摩擦。⑤在特殊部位，如陰囊、會陰、臀部等部位的傷口，應(yīng)勤換內(nèi)褲，保持局部清潔干燥。

1.3 評價指標(biāo)

①激光術(shù)后水皰發(fā)生率。治療后1-3天電話回訪，追蹤患兒出現(xiàn)水皰的情況，傷口有異常及時就診處理。②治療滿意度。由參與染料激光治療的主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長、高年資護(hù)士共同設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷對兩組病人進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包含安全、獨立環(huán)境、操作技術(shù)、健康教育、患兒配合度、哭鬧時長及家屬評價7個方面，對護(hù)理效果進(jìn)行評價。滿分70分，得分越高表示滿意度越高。③宣教合格率。術(shù)后1周回訪，調(diào)查患兒家屬掌握健康宣教的情況，內(nèi)容由宣教卡片的5部分組成，每部分20分，由護(hù)士長進(jìn)行測評并記錄分值，≥85分為合格，合格率=合格人數(shù)/總?cè)藬?shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 精確概率法，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患兒激光術(shù)后水皰發(fā)生率，詳見表1。

表1 兩組激光術(shù)后水皰發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較（見表2）

表2 兩組護(hù)理滿意度比較（，分）

表2 兩組護(hù)理滿意度比較（，分）

2.3 經(jīng)過統(tǒng)計，試驗組患兒家屬宣教合格率為86.5%，對照組為52%。

3 討論

護(hù)理工作是治療時極為重要的一個環(huán)節(jié)，合理的方案能夠促進(jìn)康復(fù)，規(guī)避不良事件的發(fā)生，也有利于減少醫(yī)患糾紛[7]。舒適護(hù)理模式主要是將患者的舒適度作為關(guān)注的重點，將患者生理與心理的協(xié)調(diào)發(fā)展作為護(hù)理活動目標(biāo)［8］,它強(qiáng)調(diào)以患者為中心，堅持“以人為本”，在護(hù)理過程中充分考慮患者的心理及生理需求，最大限度幫助患者達(dá)到身心和諧統(tǒng)一狀態(tài)［9］。將舒適護(hù)理模式融入日常護(hù)理工作中，形成工作常態(tài)，并拓展到各護(hù)理單元，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，做好細(xì)節(jié)護(hù)理，關(guān)注病人身心，讓病人感受到源于醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)愛，在提高護(hù)士自身素質(zhì)的同時，降低護(hù)理風(fēng)險，保證病人安全，也能最大限度地體現(xiàn)護(hù)士價值［10］。

血管瘤患兒是一個較為特殊的群體，年齡小，易哭鬧，配合度不高，極大的影響了治療效果及滿意度。本研究中，試驗組通過小糖果、小鈴鐺、電子設(shè)備等轉(zhuǎn)移患兒注意力，提供舒適需求。同時，根據(jù)血管瘤的大小的情況制作形態(tài)各異，大小不等的冰敷手套來滿足患兒的冰敷需求，從表2結(jié)果可看出試驗組的患兒配合度提高，哭鬧時長明顯縮短。家屬協(xié)同模式是患兒舒適護(hù)理的重要組成部分。病人家屬是患兒最親近的人，只有得到家屬的支持與配合，才能使病人更好地配合治療，順利且深入地開展舒適護(hù)理服務(wù)［11］。因此，通過治療前后患兒家屬的全程參與，包括術(shù)前知曉治療意義、術(shù)中配合、術(shù)后即刻冰敷及治療后護(hù)理等能夠幫助患兒快速進(jìn)入舒適護(hù)理模式，得到家屬明顯的好評。

環(huán)境護(hù)理在兒童舒適護(hù)理中也有明顯的作用。舒適安靜的物理環(huán)境能夠縮短患兒適應(yīng)環(huán)境的時間，更好的配合治療及術(shù)后冰敷，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。有學(xué)者指出：為病人創(chuàng)造舒適的環(huán)境（適合的光線、適宜的溫濕度等）是護(hù)理人員重要的護(hù)理活動，有利于病人的康復(fù)治療［12］。因此，對于易哭鬧患兒分散到獨立空間以能夠有效切斷患兒之間相互傳染的哭鬧情緒，提供溫馨舒適的環(huán)境。

舒適護(hù)理通過針對患兒治療的各個環(huán)節(jié)加強(qiáng)護(hù)理，可以提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[13]。從表2可以看出試驗組的滿意度明顯高于對照組，因為舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)以患兒及家屬的舒適度為護(hù)理重點，滿足患兒的舒適需求，轉(zhuǎn)移注意力，降低疼痛感，提高了護(hù)理質(zhì)量及滿意度。同時，治療后家屬的宣教掌握情況試驗組明顯高于對照組，充分了解術(shù)后的健康宣教能夠更好的掌握術(shù)后護(hù)理，提高治療效果。

綜上所述，針對血管瘤患兒的特殊性，將舒適護(hù)理模式貫穿于整個激光治療過程中，有效的提高了患兒的配合度，保證了冰敷的有效性，確保了治療的順利進(jìn)行，同時減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，大大提升了患者滿意度及診療效果，促進(jìn)患兒康復(fù)，提升護(hù)理質(zhì)量，值得推廣使用。本研究雖然取得一定的成效，但仍存在不足之處，尤其是對于1周歲以下的患兒實施效果不佳，尚待今后進(jìn)一步研究。