楊宜丹，曹怡婷，蘇晶晶，沈嬌鄉(xiāng)

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科、廈門市口腔疾病診療重點實驗室，福建 廈門，361000）

隨著社會進步，人們的正畸需求也不斷增加，與此同時正畸的時間長短也受到人們廣泛關(guān)注。Li B[1]指出正畸療程通常需要2-3年，隨著療程增長并發(fā)癥風(fēng)險增加，這可能使患者產(chǎn)生牙齦萎縮、牙齒松動、牙根吸收等并發(fā)癥[2]。因此，探索安全有效的輔助治療手段，加速正畸牙齒移動，縮短治療時間，具有深遠(yuǎn)的臨床意義。常用的加速牙移動的輔助技術(shù)主要包括外科手術(shù)方法和非外科手術(shù)方法。而牙周輔助加速成骨正畸技術(shù)[3]（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）作為一種外科手術(shù)，已被證實能縮短正畸時間，且PAOO的治療時間僅為傳統(tǒng)正畸治療時間的1/4～ 1/3[4]。PAOO包括骨皮質(zhì)切開術(shù)，植骨術(shù)和正畸治療。其中骨皮質(zhì)切開術(shù)[5-7]主要包括傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開術(shù)和改良骨皮質(zhì)切開術(shù)，改良骨皮質(zhì)切開術(shù)包括Corticision、超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)、微型骨穿孔術(shù)、Discision、激光輔助無翻版骨皮質(zhì)切開術(shù)等術(shù)式，操作較傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開術(shù)簡單且創(chuàng)傷較小。

Piezocision[8]作為一種微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開手術(shù)方法，術(shù)中無需翻瓣，僅在頰側(cè)牙間附著齦作縱切口，松解牙齦組織后利用超聲骨刀進行骨皮質(zhì)切開，該術(shù)式更加微創(chuàng)，易為患者接受。而目前國內(nèi)有很多關(guān)于Piezocision加速牙移動臨床效果的報道，但尚未有文獻從循證醫(yī)學(xué)的角度客觀分析Piezocisio加速牙移動的臨床效果。故本研究檢索相關(guān)文獻，通過Meta分析評價Piezocision輔助加速牙移動的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Ovid并手工檢索相關(guān)未公開發(fā)表文獻，限定文獻發(fā)表時間為建庫至2022年5月，檢索語言包括中文和英文。中文檢索詞為：正畸、牙移動、超聲骨刀、微型骨穿孔術(shù)、微創(chuàng)、骨皮質(zhì)切開。英文檢索詞為：piezosurger、piezocision、piezo?electric、piezo、micro-osteoperforation、discision、laser-assisted flapless corticotomy、minimally invasive、orthodontic、tooth movement、orthodontic tooth movement、tooth displacement、orthodontic treatment、orthodontic therapy

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial RCT）（2）研究對象：使用固定矯治器進行正畸治療的健康患者，不受年齡、性別或背景的限制；（3）主要觀察指標(biāo)：尖牙移動或磨牙移動情況、尖牙傾斜旋轉(zhuǎn)；（4）實驗組由輔助Piezocision技術(shù)的固定矯正患者組成。對照組由接受常規(guī)正畸治療的患者組成（不包括其他輔助技術(shù)與正畸治療相結(jié)合的患者）。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非中、英文文獻。（2）動物實驗，綜述，病例報告。(3)無對照組的文獻。(4)無法獲取全文的文獻。（5）重復(fù)發(fā)表或病例數(shù)據(jù)資料相似的研究。（6）非尖牙研究。（7）數(shù)據(jù)不完整或無法獲得相關(guān)實驗數(shù)據(jù)的研究。

1.4 文獻收集與數(shù)據(jù)提取

文獻的篩選是由2名評價者根據(jù)制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行，若雙方觀點不同且不能達成共識則與第三人討論解決，并提取相關(guān)內(nèi)容。提取內(nèi)容為作者、發(fā)表年份、國家、病例數(shù)、年齡、性別、干預(yù)措施。結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為尖牙移動和磨牙移動的情況，次要結(jié)局指標(biāo)為尖牙傾斜及旋轉(zhuǎn)。

1.5 文獻質(zhì)量評價與偏倚風(fēng)險評估

納入的11篇文獻由2名評價者根據(jù)Cochrane手冊5.10版推薦的“偏倚風(fēng)險評估工具”獨立進行質(zhì)量評價，任何爭議都由第三人討論解決。評價內(nèi)容包括6個條目：隨機分配方法，分配方案。隱藏，盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報告研究結(jié)果，其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入RevMan5.4和Stata17軟件進行數(shù)據(jù)綜合分析，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）、95%可信區(qū)間（CI）異質(zhì)性和敏感性為統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)分析變量結(jié)果指標(biāo)。納入結(jié)果的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，如果異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P>0.1且I2＜50%時，可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，可使用Fixed固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。當(dāng)異質(zhì)性檢驗為P≤0.1且Ⅰ2≥50%時，可使用Random隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。文獻的發(fā)表偏倚通過漏斗圖及Egger線性回歸檢驗驗證，若漏斗圖基本對稱或檢驗值P>0.05則說明不存在發(fā)表偏倚。文獻的敏感性通過依次排除其中一個研究并計算WMD 值及95% CI，以評價結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。本研究中，異質(zhì)性檢驗、加權(quán)均數(shù)差、繪制漏斗圖通過軟件RevMan5.4軟件完成，Egger線性回歸檢驗和敏感性檢驗通過Stata17軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索得到3220篇相關(guān)文獻（中國知網(wǎng)（CNKI）310篇、萬方327篇、維普86篇、PubMed494篇、Web of Science1034篇、Embase332篇、Cochrane Library204篇、Ovid433篇），經(jīng)軟件和人工去重后得到1736篇；根據(jù)文獻類型、題目、摘要初步剔除不符合要求的文獻1627篇，剩余109篇；閱讀全文后，最終納入11篇。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

（1）11篇RCT，（2）觀察對象共包括186例患者，（3）干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)見表1，（5）納入研究的質(zhì)量評價：采用 Cochrane 系統(tǒng)評價手冊的文獻質(zhì)量評價方法對納入文獻進行評分，結(jié)果表明各研究報告質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量尚可，質(zhì)量評分結(jié)果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入隨機對照試驗（RCT）文獻的方法質(zhì)量學(xué)評價

2.3 Meta結(jié)果分析

1.尖牙移動：納入五項研究，異質(zhì)性分析結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性高（Ⅰ2=92%，P＜0.00001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。實驗組切開后3個月尖牙移動加權(quán)均數(shù)差為 0.58mm［WMD=0.58，95% CI（0.19，0.97）］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。合并效應(yīng)量在無效線右側(cè)，未與無效線相交，提示Piezocision技術(shù)能輔助加速尖牙移動。

圖2 尖牙移動森林圖

2.磨牙移動：納入兩項研究，異質(zhì)性分析結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性低（Ⅰ2=0%，P=0.59），采用固定效應(yīng)模型進行分析。實驗組切開后3個月磨牙移動加權(quán)均數(shù)差為 -0.14mm［WMD=-0.14，95% CI（-0.20，-0.08）］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）。

圖3 磨牙移動森林圖

3.尖牙旋轉(zhuǎn)：納入兩項研究，異質(zhì)性分析結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性高（Ⅰ2=95%，P<0.00001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。實驗組切開后3個月尖牙旋轉(zhuǎn)WMD=-0.59，95% CI（-2.06，0.88），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖4）。

圖4 尖牙旋轉(zhuǎn)森林圖

4.敏感性分析：逐一排除一篇研究后，對其余研究合并進行分析，檢驗其敏感性，結(jié)果顯示研究具有基本穩(wěn)定性和可靠性。（圖5）

圖5 敏感性分析

5.發(fā)表偏倚：Egger′s檢驗（P=0.193>0.05）且漏斗圖顯示納入的文獻分布在漏斗兩側(cè)，較為對稱，說明基本無發(fā)表偏倚（圖6）。

圖6 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.4 描述性分析

因其余六項研究同質(zhì)性不足而僅進行描述性分析，具體如下：在治療時間上Charavet[13]指出常規(guī)正畸組比Piezocision組的治療時間多出43%，Yilmaz[19]則得出兩組在總治療時間上無統(tǒng)計學(xué)差異。牙根吸收方面，Abbas[9]指出對照組牙根吸收量更高，而Alqadasi[11]則指出實驗組牙根吸收量更高。尖牙旋轉(zhuǎn)方面，幾項實驗[9,10,12,16]均認(rèn)為實驗組和對照組的尖牙旋轉(zhuǎn)量無明顯差異。疼痛方面，Hawkins[16]指出不同患者對于Piezocision的疼痛感知出現(xiàn)顯著差異，在患者心中對該技術(shù)的接受和推薦得分較低；且測得在18周內(nèi)，支抗測量值變化量為0.57mm。牙周情況方面，Charavet[13]指出，治療前后實驗組和對照組的牙周參數(shù)均有可比性，并且實驗組有50%的患者出現(xiàn)疤痕。Raj[17]指出實驗組和對照組的探診深度從基線到六個月逐漸增加，且增加具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本研究通過Meta分析的方法，對piezocision相關(guān)文獻進行檢索分析，分析其加速牙移動的臨床效果。結(jié)果顯示行piezocision術(shù)后尖牙移動速度增加且磨牙運動減慢并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但對尖牙旋轉(zhuǎn)則無明顯影響。漏斗圖分布較為對稱表明基本無發(fā)表偏倚，并經(jīng)行敏感性分析，得出此研究結(jié)果基本穩(wěn)定可靠。

3.1 骨皮質(zhì)切開術(shù)的發(fā)展

隨著骨皮質(zhì)切開術(shù)的不斷發(fā)展，2009年Dibart[8]首次提出了Piezocision技術(shù)：先用手術(shù)刀在齦乳頭的下方做條形縱行切口，經(jīng)骨膜直達牙槽骨表面，再使用超聲骨刀做深約3mm的骨皮質(zhì)切口，縫合后再進行常規(guī)正畸。該技術(shù)無需翻瓣，較常規(guī)骨皮質(zhì)切開術(shù)操作簡單創(chuàng)傷小，因而具有快速、微創(chuàng)等優(yōu)勢。在Piezocision加速牙移動的生物學(xué)基礎(chǔ)方面，Wilcko[20]提出區(qū)域加速現(xiàn)象（regional accelerating phenomenon,RAP），指出牙移動加速的作用原理主要為患者生理性牙齒移動期間，牙槽骨發(fā)生不同程度的脫礦/再礦化。Dibart[8]則認(rèn)為Piezocision加速牙移動的基礎(chǔ)是局部骨改建加速和條件性骨質(zhì)疏松。

3.2 臨床效果評價

本研究結(jié)果顯示行Piezocision術(shù)后在促進牙移動方面，尖牙移動平均約+0.58mm，磨牙移動平均約為-0.14mm，無明顯尖牙旋轉(zhuǎn)變化。Piezocision 確實在正畸治療中提高牙移動速率，同時有利于增強磨牙支抗。在臨床應(yīng)用和患者接受情況方面，雖然不翻瓣骨皮質(zhì)切開術(shù)疼痛程度較傳統(tǒng)翻瓣骨皮質(zhì)切開手術(shù)低，患者的疼痛大為減輕，但由于不同患者的耐受程度不同，故對于疼痛和不適評估情況褒貶不一，但患者整體對于Piezocision手術(shù)接受和推薦程度較低[16],并且術(shù)后有概率伴發(fā)不良反應(yīng)[13]，比如產(chǎn)生疤痕、術(shù)后疼痛等。

3.3 局限性

但是本研究也存在一些局限，如（1）本Meta分析納入的研究僅限于中文或英語，排除了的他語言的相關(guān)研究；（2）不包括其他輔助技術(shù)與正畸治療相結(jié)合的患者；（3）缺乏高質(zhì)量文獻；（4）部分研究未具體描述隨機、分配隱藏及盲法，可能存在實施偏倚和測量偏倚；（5）各文獻數(shù)據(jù)差異較大，難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一整理分析。

3.4 總結(jié)

綜上所述，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)初步表明Piezocision能加快尖牙移動速度，增強磨牙支抗，對尖牙旋轉(zhuǎn)無明顯影響，具有較好的臨床應(yīng)用前景及安全性。但由于本研究的局限性，未來需要更多高質(zhì)量的大樣本臨床隨機對照研究對本研究結(jié)論進一步進行驗證。