王雅蓉 許筱穎

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生,北京 102488;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室,北京 102488)

三焦理論始見于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家圍繞三焦形質(zhì)的有無、部位和功能等眾說紛紜。任應(yīng)秋教授將其歸為五類:無形三焦說、腔子三焦說、胃部三焦說、油膜三焦說和三段三焦說[1]。煙建華教授指出,后世醫(yī)家大部分認(rèn)為三焦是津液之道和氣道[1]。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[2]綜合各方面觀點(diǎn),從六腑三焦、部位三焦和辨證三焦等角度闡發(fā)其概念,具有高度概括性。追本溯源才能正本清源?！秲?nèi)經(jīng)》中與三焦有關(guān)的論述較為豐富。研究相關(guān)內(nèi)容,有助于加深人們對(duì)三焦部位和生理功能的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將三焦相關(guān)概念在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的頻次、三焦通道的構(gòu)成、三焦的生理功能、三焦的現(xiàn)代研究,和《內(nèi)經(jīng)》中三焦相關(guān)病證的病機(jī)描述總結(jié)如下。

1 三焦相關(guān)概念在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的頻次

為了解相關(guān)原文在《內(nèi)經(jīng)》中的分布情況,我們統(tǒng)計(jì)了相關(guān)概念的出現(xiàn)頻次。電子檢索采用《中華醫(yī)典》數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索和提取范圍為《素問》《靈樞》全文。檢索詞分別為“上焦”“中焦”“下焦”“三焦”“兩焦”。其中,“兩焦”僅在《靈樞》的2篇原文中出現(xiàn)過2次。見表1。

表1 檢索結(jié)果 次

2 三焦通道的構(gòu)成

《靈樞·邪客》中,胃中五谷可轉(zhuǎn)化為宗氣、津液和糟粕3種物質(zhì)。它們分別沿著“三隧”,即3條道路離開胃。其說雖不夠全面,卻大致揭示了三焦的通道作用?！峨y經(jīng)·三十一難》將三焦的生理功能概括為“水谷之道路”和“氣之所終始”。基于《內(nèi)經(jīng)》文本,我們認(rèn)為,三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等經(jīng)歷人體的通道,即只要是機(jī)體內(nèi)由水谷和清氣等變化而成的物質(zhì),如血、糟粕等,都走行在三焦中,傳化之府、經(jīng)絡(luò)、血脈、溪谷、腠理等均屬于三焦。本文主要通過梳理水谷及其所化物質(zhì)在三焦中的傳化過程來論證此觀點(diǎn)。

胃、小腸、大腸、膀胱、魄門等可看作水谷及其所化物質(zhì)經(jīng)歷人體的中央主干道。主干道的胃與全身相連,向全身提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),下焦接受來自全身的代謝產(chǎn)物,使可利用的物質(zhì)經(jīng)臟腑氣化重新布散,并將不可利用的物質(zhì)排出體外。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)文本,我們推測(cè),三焦可能由兩部分構(gòu)成。第一,主干道;第二,主干道與全身各處之間、全身各處之間運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的通道,以下簡(jiǎn)稱“周圍三焦”。上焦、中焦和下焦均在主干道上。周圍三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等所化的精氣、津液、血、營(yíng)氣、衛(wèi)氣和宗氣等物質(zhì)的運(yùn)行通道。促使三焦中物質(zhì)正常生化和運(yùn)行的動(dòng)力來自倉(cāng)廩營(yíng)氣、游行其間之相火、全身臟腑氣化和宗氣等。

2.1 主干道

2.1.1 上、中、下三焦的位置 根據(jù)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》《難經(jīng)·三十一難》,上、中、下焦的位置均在主干道上?！吧辖拐?在心下……中焦者,在胃中脘……下焦者,當(dāng)膀胱上口”(《難經(jīng)·三十一難》)。上焦位于膈下胃上口,內(nèi)而不出。中焦位于胃中脘,腐熟水谷。下焦位于膀胱上口,分別清濁,出而不內(nèi)。上、中、下焦均位于膈以下,所以《靈樞·經(jīng)脈》三焦手少陽(yáng)之脈“下膈”后,循屬之“三焦”很可能指此。

2.1.2 上、中、下三焦的作用 《靈樞·五味》提出,胃中谷之精微,可“出于胃之兩焦”溉養(yǎng)五臟,“別出兩行營(yíng)衛(wèi)之道”。上焦布散的精微由中焦化生,所以此處先談中焦,后論上焦。中焦能蒸化津液,別行化血,將精微上注于肺,又能產(chǎn)生糟粕。中焦如漚是對(duì)中焦變化物質(zhì)、分別精微和糟粕等作用的概括。上焦如霧是對(duì)上焦宣發(fā)營(yíng)衛(wèi)之氣和宗氣、布散精微、主司呼吸等作用的概括。下焦與膀胱、大小腸和魄門等有關(guān),司津液氣化和糟粕排泄等,受全身臟腑氣化的調(diào)節(jié)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有“下焦如瀆”,《素問·靈蘭秘典論》提出三焦為“決瀆之官”,揭示三焦、下焦能運(yùn)行水液,疏通壅塞。

2.2 周圍三焦 水谷所化之精氣、津液、血、營(yíng)衛(wèi)之氣、宗氣等物質(zhì)可從胃經(jīng)周圍三焦布散全身。根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃……五經(jīng)并行”,津液可從胃經(jīng)脾升肺降,入周圍三焦行至全身。全身的代謝產(chǎn)物可隨津液經(jīng)周圍三焦進(jìn)入膀胱。膀胱中的津液可攜不可利用的物質(zhì)以各種形式排出體外,或借臟腑氣化作用升入肺中布散全身。周圍三焦中的物質(zhì)可借臟腑氣化作用布散全身。胃中糟粕,沿主干道以次傳下,經(jīng)泌別清濁后,排出體外?？芍車箲?yīng)是從主干道的胃伸向全身、津液從全身回流膀胱、以及膀胱中的津液經(jīng)氣化重新布散等過程的道路?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》大致描述了物質(zhì)從主干道行至全身、津液滲入膀胱的路線趨勢(shì),“上焦出于胃上口,并咽以上……”“中焦亦并胃中,出上焦之后……”“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉……”。

以下將結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》文本,討論水谷及其所化物質(zhì)在三焦中的傳化過程。

3 三焦的生理功能

“天食人以五氣,地食人以五味”(《素問·六節(jié)臟象論》)?！鹅`樞·五味論》提出,水谷稟天地氣味,入機(jī)體各走五體發(fā)揮不同的作用?！捌⑽刚摺逦冻鲅伞?《素問·靈蘭秘典論》),飲食水谷入胃,脾為五味“行其精氣”(《素問·奇病論》),上焦“宣五谷味”,第一,“熏膚,充身,澤毛”(《靈樞·決氣》);第二,各歸所喜之五臟,五臟化五氣?！端貑枴ち?jié)臟象論》提出,“五氣入鼻,藏于心肺”,可增益五色、音聲;“五味入口,藏于腸胃”,可汲養(yǎng)五氣,五氣和則生機(jī)起,津液相成,神自生。營(yíng)氣居于倉(cāng)廩之器、傳化之府,司轉(zhuǎn)味入出、化糟粕之職。水谷精微各稟氣味支持人體的生命活動(dòng)。以下將淺述水谷所化各種物質(zhì)在三焦中的運(yùn)動(dòng)變化過程。

3.1 三焦為精氣的運(yùn)行通道 水谷中精微者,有精、氣之分。依據(jù)《靈樞·決氣》,精由兩神相互作用而產(chǎn)生,常先于人體變化而發(fā)動(dòng),氣由上焦發(fā)散,如霧露灌溉大地般溫養(yǎng)皮毛和身體。水谷可分為液態(tài)之水和固態(tài)之谷。《靈樞·五味》提出,谷入胃中,其精微“先出于胃之兩焦,以溉五臟”。因?yàn)樯稀⒅?、下三焦?上焦“出于胃上口”,中焦“亦并胃中”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》),所以“胃之兩焦”指中、上二焦。由中、上二焦發(fā)出的兩條道路,是谷之精微的運(yùn)行通道。依據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃……留于四臟”,固態(tài)谷之精微,精散至肝,氣散至筋。心沒有精的布散,卻有濁氣的布散,精布散至脈,即血管,脈氣攜精內(nèi)滲經(jīng)脈,經(jīng)氣攜精歸于肺,百脈攜精朝于肺,肺中之精又可布散至皮毛。皮毛之精與脈中之精共同回流至府。府精發(fā)揮神明的作用,將精氣布散至“四臟”。

可知,府連接皮毛、脈、五臟?！拔迮K六腑者,各有畔界”(《靈樞·脹論》)。金雨靜等[3]認(rèn)為,三焦在里為焦膜,可作為臟腑的“畔界”,溝通臟腑,在外為腠理,聯(lián)絡(luò)皮毛、絡(luò)脈等。姜良鐸教授指出,三焦可上下連接臟腑,內(nèi)外溝通臟腑與肌腠、四肢百骸,向全身輸送水谷精微、津氣等[4]。姚荷生教授認(rèn)為,三焦在內(nèi)包裹臟腑,向外與腠理相通應(yīng)。三焦又可通行精氣,所以府很可能是三焦[5]。

“心者……神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》),“其充在血脈”(《素問·六節(jié)臟象論》),“血?dú)庹?人之神”(《素問·八正神明論》),血?dú)庑杏谘堋⒔?jīng)脈中,府中之精可布散至脈,精隨血?dú)舛?在不同時(shí)辰部位發(fā)揮神明作用,可能與人神禁忌有關(guān)[6]。因此,三焦府可能與血脈、經(jīng)脈等有關(guān)。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出,陰陽(yáng)是“神明之府”。“神明之府”與“府精神明”(《素問·經(jīng)脈別論》)表述相似。我們推測(cè),四時(shí)陰陽(yáng)是萬物變化之父母,府因其精與之相通應(yīng)。土含四象,人之“四時(shí)”在脾,人之“陰陽(yáng)”在腎。與春夏生清和陰陽(yáng)中的“陽(yáng)”相對(duì)應(yīng),脾轉(zhuǎn)輸上升之宗氣、營(yíng)衛(wèi)之氣和腎陽(yáng)等,至人的上竅、腠理和四肢。與秋冬生濁和陰陽(yáng)中的“陰”相對(duì)應(yīng),脾轉(zhuǎn)輸下降的津血、糟粕和腎陰等,至人的下竅、五臟和六腑。腎之精主先天,脾胃之精主后天,二者發(fā)揮神明作用,使人與四時(shí)陰陽(yáng)相通應(yīng)。清代醫(yī)家羅美認(rèn)為,“府”可能與其中的倉(cāng)廩營(yíng)氣及游行其間之相火的氣化作用有關(guān),主出化精氣[1]。

3.2 三焦為津液的運(yùn)行通道 《素問·經(jīng)脈別論》中言:“飲入于胃……上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?！彼赡苁撬戎幸簯B(tài)水之精氣,即津液。中焦受營(yíng)氣,蒸津液上輸于脾,脾將津液升散入肺。肺氣肅降,將津液注入三焦,布散全身,并注宗氣于其中,通調(diào)水道,全身的代謝產(chǎn)物隨津液進(jìn)入膀胱,《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者……津液藏焉,氣化則能出矣”,經(jīng)氣化,膀胱中不可利用的物質(zhì)排出體外,膀胱中的津液經(jīng)三焦升入肺中,形成循環(huán)。三焦中的津液,可在臟腑的氣化作用下行至全身各處。

《靈樞·本輸》提出了位于膀胱以下,上入膀胱的三焦走行,“三焦者……上踝五寸……入絡(luò)膀胱”。其走行與足少陽(yáng)經(jīng)、足太陰經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)別均有聯(lián)系,從足少陽(yáng)膽經(jīng)之光明穴開始,向上別走厥陰,行至足太陰脾經(jīng)的“腨內(nèi)”,繼續(xù)向上行至委陽(yáng),隨后并入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)別,行至膀胱。其中走行的津液應(yīng)攜著代謝產(chǎn)物回流膀胱。

王洪圖教授[7]認(rèn)為,津液進(jìn)入膀胱后,可經(jīng)全身臟腑的氣化作用化為血液、汗液、尿液等離開膀胱。董宜華主任醫(yī)師認(rèn)為,脾腎陽(yáng)氣可使津液上行。腎與膀胱可通過三焦相連,腎司氣化,可向三焦注入少陽(yáng)相火,脾主升,共同使膀胱中的津液經(jīng)氣化進(jìn)入三焦,“四布”、并行五經(jīng),并升入肺中。唐容川《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中曰:“凡人飲食之水,無不入于膀胱……水入膀胱,化氣上行則為津液?！盵8]李今庸《讀醫(yī)心得》提出,三焦元陽(yáng)可蒸動(dòng)膀胱中的津液敷布溫養(yǎng)臟腑組織[9]。后文也將討論,膀胱中的津液可經(jīng)氣化由三焦行入腠理毫毛,即“衛(wèi)出于下焦”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胃腸將飲食消化為糖類、脂類和氨基酸類,這些物質(zhì)經(jīng)全身能量代謝后產(chǎn)生二氧化碳、水和氨類[10]。二氧化碳由呼氣排出,水和氨類主要由泌尿系統(tǒng)排出,即全身的代謝產(chǎn)物可由呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)排出?！鹅`樞·本臟》:“六腑者,所以化水谷而行津液者也?！比?、膀胱在“行津液”方面發(fā)揮了重要作用。

3.3 三焦為營(yíng)-血、衛(wèi)-津的轉(zhuǎn)化場(chǎng)所和運(yùn)行通道 根據(jù)《靈樞·五味》,谷入胃中,可化為精微或營(yíng)衛(wèi)之氣,精微可經(jīng)中上二焦溉養(yǎng)五臟,營(yíng)衛(wèi)之氣“別出兩行”。營(yíng)氣化血?dú)?在《內(nèi)經(jīng)》中有兩條路徑。

3.3.1 營(yíng)氣化血?dú)狻?jīng)脈為上焦之道 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“中焦……出上焦之后,此所受氣者……蒸津液……上注于肺脈,乃化而為血。”肺手太陰之脈起于中焦“胃中”,故胃中津液、營(yíng)氣,可在脾的轉(zhuǎn)輸下直接注入肺脈化為血。血?dú)庑杏诙嗣},以時(shí)外榮四末,內(nèi)養(yǎng)臟腑。

營(yíng)氣精專柔和,行于脈中,按照十二經(jīng)脈陰陽(yáng)表里的流注次序運(yùn)行,周而復(fù)始,沒有停歇。衛(wèi)氣慓疾滑利,行于脈外,晝與營(yíng)氣偕行于陽(yáng)經(jīng)二十五周,夜獨(dú)行于五臟二十五周。衛(wèi)氣從五臟行至陽(yáng)經(jīng)人則寤,從陽(yáng)經(jīng)行至五臟人則寐。五臟與陽(yáng)經(jīng)之間靠陰陽(yáng)蹺脈連接。營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行一晝夜,恰至夜半,二氣大會(huì)于手太陰,共同開啟新一輪晝夜的循行。

根據(jù)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“上焦出于……大會(huì)于手太陰矣”,氣出于上焦之胃上口,沿著食管向上,穿過膈,在胸中布散,后轉(zhuǎn)向腋下,循著肺手太陰之脈、大腸手陽(yáng)明之脈、胃足陽(yáng)明之脈的順序展開。我們發(fā)現(xiàn),上焦延伸之路線也和十二經(jīng)脈的流注次序相同。

因此,出于上焦、走行于十二經(jīng)脈的這條路線很可能就是營(yíng)氣的運(yùn)行通道。據(jù)此,我們推斷,經(jīng)脈者,上焦之道也,即經(jīng)脈很可能是三焦的一部分。金雨靜等[3]綜述指出,經(jīng)脈分布區(qū)致密的結(jié)締組織,與三焦實(shí)質(zhì)“間充質(zhì)”纖維骨架和“組織液界面流動(dòng)網(wǎng)絡(luò)”結(jié)構(gòu),物質(zhì)相同,結(jié)構(gòu)基本重合。

3.3.2 營(yíng)氣化血?dú)狻}為中焦之道 “血脈者,中焦之道也”(《靈樞·五味》)。據(jù)張亞星等[11]考證,氣穴、孫絡(luò)、溪谷相通,是組合在一起的結(jié)構(gòu),營(yíng)衛(wèi)居其中。溪谷是經(jīng)脈在穴位處發(fā)出的,由肌肉圍成的,通向骨髓的分支,孫絡(luò)是通向皮膚的分支。根據(jù)《靈樞·癰疽》“腸胃受谷……中焦出氣如露,上注溪谷……因息乃行……與天合同”,水谷入胃,可化為營(yíng)氣。營(yíng)氣泌津液,注溪谷,向外滲至體表的孫絡(luò),化赤為血?dú)?血?dú)庠購(gòu)膶O絡(luò)向內(nèi)依次注入三百六十五絡(luò)、十二經(jīng)脈?！把?神氣也”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》),營(yíng)氣泌津液,津液入脈,脈舍神,則津液化為血。

營(yíng)氣泌津液化血?dú)?由脈注經(jīng)的過程與前文“脈氣流經(jīng)”(《素問·經(jīng)脈別論》)相似。又“營(yíng)衛(wèi)者,精氣也”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》),“精氣之行于經(jīng)者為營(yíng)氣”(《靈樞·衛(wèi)氣》),《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提出臟腑均受營(yíng)衛(wèi)之氣,這些證據(jù)都指向,上文的精氣或許和營(yíng)衛(wèi)之氣的概念有所重疊。賀娟教授[12]認(rèn)為,“脈氣流經(jīng)”屬于經(jīng)脈的上行向心性循行模式,與十二經(jīng)循環(huán)模式并存于人體,二者為人體經(jīng)脈循行的兩種模式。

金雨靜等[3]綜述指出,組織液有兩種存在形式。第一,長(zhǎng)程流動(dòng)。皮膚中縱向分布的脂肪小葉間隔,能介導(dǎo)穴位區(qū)組織液的長(zhǎng)程定向流動(dòng),這可能是經(jīng)絡(luò)的傳輸方式,即營(yíng)氣的傳輸通路。血管外膜、真皮層纖維骨架,均可支持物質(zhì)的長(zhǎng)程有序流動(dòng),二者可能是衛(wèi)氣的傳輸通路。第二,局部擴(kuò)散。非穴位區(qū)皮下組織中的組織液,由于沒有縱向分布的脂肪小葉間隔,只能在局部擴(kuò)散。依據(jù)董宜華主任醫(yī)師及田合祿教授[13]的觀點(diǎn),氣血行于體表微循環(huán)網(wǎng)絡(luò),應(yīng)為局部擴(kuò)散,血?dú)鈁14]行于血脈、經(jīng)脈,應(yīng)為長(zhǎng)程流動(dòng)。因此,三焦還是氣血的運(yùn)行通道。

張維波教授[15]經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)衛(wèi)之氣以微小液體顆粒的形式行于人體內(nèi)互相連通的微小通道中,可聚集為較大水團(tuán),化為津液。因此,營(yíng)氣可泌為津液。

3.3.3 衛(wèi)-津轉(zhuǎn)化—“衛(wèi)出于下焦” 衛(wèi)氣也可化為津液。“地有泉脈,人有衛(wèi)氣”(《靈樞·邪客》),提示衛(wèi)氣可能存在液體形式?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提出,汗“不循衛(wèi)氣之道而出”的原因是,傷風(fēng)致腠理開,衛(wèi)氣不循其道,見開而出。可知,汗在正常情況下應(yīng)循衛(wèi)氣之道而出,提示衛(wèi)氣或許可轉(zhuǎn)化為汗。“毛蒸理泄”,提示化汗之衛(wèi)氣在毫毛腠理?！鹅`樞·決氣》中,津?yàn)椤半砝戆l(fā)泄,汗出溱溱”,說明衛(wèi)津可互相轉(zhuǎn)化。

膀胱、三焦與腠理毫毛可能是連在一起的結(jié)構(gòu)。腎司氣化,可使膀胱中的津液進(jìn)入三焦,行至腠理毫毛,這些津液可能就是衛(wèi)氣,可化為汗排出體外。依據(jù)《靈樞·本臟》,三焦、膀胱與腠理毫毛在各項(xiàng)外形指標(biāo)上呈正相關(guān),像腠理毫毛一樣有厚薄之分。《靈樞·脹論》中,三焦氣脹可致皮膚氣滿,按之浮而不堅(jiān)?！半碚?是三焦通會(huì)元真之處”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》),指出三焦與“腠”相通應(yīng)。津液“下輸膀胱”后,腎司氣化布散膀胱之津液至體表的過程可能就是“衛(wèi)出于下焦”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)。李今庸在《讀醫(yī)心得》指出,臨床上暑病往往津氣同虛,可能為津液不足無以化氣所致,故用白虎加人參湯清熱益氣生津,也說明津氣可互相轉(zhuǎn)化[8]。營(yíng)衛(wèi)之氣均可化為津液,津液注于脈可化為血,所以“奪血者無汗,奪汗者無血”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)。

3.4 三焦為氣的運(yùn)行通道

3.4.1 三焦為營(yíng)衛(wèi)之氣的運(yùn)行通道 若血?dú)饨蛞涸谧跉獾耐苿?dòng)下正常運(yùn)行,與天地相應(yīng),氣就可升入肺中正常宣發(fā)。水谷入胃,可化為營(yíng)衛(wèi)之氣和宗氣。衛(wèi)津既可互相轉(zhuǎn)化,則全身衛(wèi)氣可由兩部分組成,第一,產(chǎn)生于中焦,宣發(fā)于上焦的衛(wèi)氣;第二,因腎司氣化從膀胱而出之津液所化的衛(wèi)氣。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)王銳卿在2022年《黃帝內(nèi)經(jīng)》國(guó)際學(xué)術(shù)論壇上,基于《內(nèi)經(jīng)》文本,總結(jié)了營(yíng)衛(wèi)之氣灌養(yǎng)五體的路徑,摘錄如下:衛(wèi)氣主要行于分肉之間,向表可化為汗發(fā)越皮腠,向里可經(jīng)溪谷、骨屬滲灌骨空,骨空可補(bǔ)益腦髓,髓海與目系相連,以上部位均有衛(wèi)氣布散。衛(wèi)氣可經(jīng)肉分、筋骨間隙等虛空性結(jié)構(gòu),或在軀干和臟腑間、與分肉溪谷相連的、用于劃分臟腑區(qū)域的肓膜,行入臟腑,上滲于目。營(yíng)氣主要行于脈中,向表可由孫脈行至體表,向里可經(jīng)溪谷下滲于骨,少陰脈可直接入骨。沖脈為營(yíng)衛(wèi)之氣走行的分支。田合祿教授[13]也提出,營(yíng)衛(wèi)之氣可行于體表腠理之微循環(huán)網(wǎng)絡(luò),并可向內(nèi)深入,行于肌肉、筋、骨節(jié)等處。

3.4.2 三焦為宗氣的運(yùn)行通道 宗氣由上焦發(fā)散至胸中,與吸入的清氣會(huì)合后,分為兩部分。第一部分停留胸中匯成氣海。第二部分從胸中行出,分為兩路,第一路向上沿喉嚨走行于心肺、鼻等部位,行使呼吸、嗅覺等功能;第二路向下進(jìn)入三焦,推動(dòng)血、津液等有形物質(zhì)運(yùn)行,后入氣街滋養(yǎng)先天原氣。宗氣可行于十二經(jīng)隧,隨著宗氣所主的一次呼吸,營(yíng)衛(wèi)之氣可向前行進(jìn)六寸,“與天合同”。值得注意的是,三焦手少陽(yáng)之經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)別和手心主經(jīng)別的走行均經(jīng)過胸中。

3.4.3 三焦為原氣之別使 依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·經(jīng)別》等篇,三焦可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與肛、膀胱、腎、肺、胸中、心、心包、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之經(jīng)別相連。三焦與各臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系有待進(jìn)一步挖掘。值得注意的是,腎與三焦、膀胱二腑相合。三焦可并入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之經(jīng)別“散之腎”,故有“少陽(yáng)屬腎”(《靈樞·本輸》)之說?？芍?腎和三焦連于下,向三焦注入原氣,肺與三焦連于上,向三焦注入宗氣,宗氣還可沿三焦向下充養(yǎng)腎原。

《難經(jīng)》提出,腎有二,左為腎,右為命門。命門原氣為臍下腎間動(dòng)氣,周行于三焦,司全身氣化。張介賓《景岳全書》[16]中提到,“命門為元?dú)庵?為水火之宅,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)?！睙熃ㄈA教授[1]認(rèn)為,命元陽(yáng)氣為臟腑活動(dòng)提供動(dòng)力,命元陰精為臟腑提供滋養(yǎng),三焦為其生化場(chǎng)所。“焦,火所傷也”(《說文解字》)提示火與三焦聯(lián)系緊密。心為五臟六腑之大主,徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》[17]提出三焦為心腎二火相交的場(chǎng)所。劉保和教授在《<西溪書屋夜話錄>講用與發(fā)揮》[18]中提出了“樞軸-輪周-輻網(wǎng)”理論,認(rèn)為在中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)理論的指導(dǎo)下,游行于人體上下內(nèi)外的“火”就是少陽(yáng)相火,其載體為少陽(yáng)三焦。相火出自腎陽(yáng),即腎陽(yáng)向三焦輸注原氣可司全身之氣化。田合祿教授[13]認(rèn)為,相火氣化正常則三焦通暢而體康年壽,相火太過或不及,則三焦不通而發(fā)百病。

三焦是原氣運(yùn)行的通道,氣止之處為原穴。原穴在經(jīng)脈上,經(jīng)脈也是原氣運(yùn)行的通道。賀娟教授[12]認(rèn)為,原穴可能是腎所藏的真氣或原氣從三焦進(jìn)入經(jīng)脈的入口。經(jīng)脈接受先天真氣和后天營(yíng)氣的共同蓄養(yǎng),三焦也可運(yùn)行原氣和營(yíng)氣,再次說明經(jīng)脈和三焦具有相似性。

張?zhí)煨堑萚19]依據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》之“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身”,認(rèn)為通過人體氣穴出入之真氣也走行于三焦。據(jù)張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》,腠理應(yīng)是三焦的一部分。體內(nèi)原氣、外來真氣、血?dú)庠陔硐嗤〞?huì),行入腠理、三焦中。經(jīng)全身代謝后,不可利用的廢氣大多回到主干道經(jīng)下焦魄門排出。

3.5 三焦為糟粕的運(yùn)行通道 待“谷氣津液已行,營(yíng)衛(wèi)大通”(《靈樞·五味》),胃中不可利用之水谷才化為糟粕。糟粕“以次傳下”,行至《難經(jīng)·三十一難》之“膀胱上口”。張介賓《類經(jīng)》[20]認(rèn)為“膀胱上口”對(duì)應(yīng)水分穴,是下焦的起點(diǎn)。

下焦在此提取糟粕中的津液滲入膀胱。膀胱中的津液可經(jīng)全身臟腑氣化被重新布散吸收或排出體外。其余糟粕在此別行向后,進(jìn)入回腸,經(jīng)魄門排出。

全身臟腑氣化可調(diào)節(jié)下焦之膀胱與魄門。《靈樞·本輸》中提到,三焦可約束下焦,三焦實(shí)可致閉癃,三焦虛可致遺尿。《素問·五臟別論》中,不能久藏水谷的魄門也由五臟調(diào)節(jié)。據(jù)此,我們推斷,約束下焦之三焦的力量很可能來自全身臟腑氣化。結(jié)合前文,三焦是全身臟腑氣化的場(chǎng)所。

4 三焦的現(xiàn)代研究

安星燕等[21]提出,三焦廣泛存在于人體幾乎所有器官、組織的黏膜下層,可作為場(chǎng)所支撐機(jī)體各大系統(tǒng)和維持組織器官功能,是除功能臟器組織外的所有人體組織,主要由支架、膠原、間充質(zhì)干細(xì)胞、周細(xì)胞群體等構(gòu)成,具有運(yùn)輸養(yǎng)分和激素、代謝水液、調(diào)節(jié)免疫、傳導(dǎo)信號(hào)、發(fā)揮干細(xì)胞儲(chǔ)備增殖分化、連接和濡養(yǎng)組織細(xì)胞等作用,人體水液,除了位于細(xì)胞內(nèi)的,絕大部分都在三焦中。

Benias P C等[22]在鼻竇的黏膜下層發(fā)現(xiàn)了斷斷續(xù)續(xù)的,傾斜著排成線狀的膠原纖維束。這些纖維束形成了獨(dú)特的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。其間質(zhì)空間內(nèi)充滿液體,并能引導(dǎo)液體流入淋巴結(jié)中。同時(shí)觀察到,在胃腸道、膀胱、真皮、支氣管周圍和動(dòng)脈周圍等很多部位的軟組織和筋膜的黏膜下層中,都有類似的結(jié)構(gòu),而且這種結(jié)構(gòu)在間歇性地有規(guī)律地壓縮。這種規(guī)律性壓縮與脈動(dòng)類似,體現(xiàn)了人體的舒縮節(jié)律。這些部位正是間充質(zhì)干細(xì)胞系統(tǒng)被發(fā)現(xiàn)的部位。趙春華教授經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn),間充質(zhì)組織系統(tǒng)可能是三焦的生物學(xué)基礎(chǔ)[21]。

我們認(rèn)為,這種廣泛存在于人體、相互聯(lián)通的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),很可能就是“周圍三焦”,可作為場(chǎng)所和通道,承載臟腑的氣化作用,支持水谷、清氣等在機(jī)體內(nèi)的轉(zhuǎn)化、運(yùn)行和排泄等活動(dòng)。

針對(duì)三焦的廣泛性,多位學(xué)者也均有討論?？坠庖坏萚23]提出了三焦膜系理論,認(rèn)為外通性膜系直接與外界相通,主要為呼吸道和消化道,主要功能為吸納營(yíng)養(yǎng)和排出糟粕,以內(nèi)輸為主,內(nèi)通性膜系指的是血流內(nèi)外的膜層,主要功能為輸布營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和產(chǎn)生糟粕,以外輸為主,腎膜是三焦膜系統(tǒng)的起源,使原氣通行全身。陳潮祖教授認(rèn)為,膜是筋之延伸,三焦由膜和膜外組織間隙構(gòu)成,外布皮肉,內(nèi)系臟腑,上至巔頂,下至足,無處不在[24]。張?zhí)煨堑萚19]認(rèn)為三焦包括膈下三個(gè)大罅隙,及其延伸全身的無數(shù)細(xì)小罅隙。

5 《內(nèi)經(jīng)》中三焦相關(guān)病證的病機(jī)描述

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)5種與三焦有關(guān)的疾病的病因、病機(jī)和癥狀進(jìn)行了描述,對(duì)臨床有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。我們依據(jù)病因的不同,將其分為三類進(jìn)行描述。5種疾病中,4種與上焦有關(guān)。依據(jù)《素問·舉痛論》《素問·調(diào)經(jīng)論》等篇,發(fā)熱是上焦病的常見癥狀。

5.1 情志內(nèi)傷致病 《素問·調(diào)經(jīng)論》中曰:“悲則氣消?！边^度悲哀可致上焦不通,榮衛(wèi)之氣不得宣散,郁而化熱。熱則消耗肺氣,致宗氣生成不足,血?dú)饨蛞哼\(yùn)行失去推力,陰陽(yáng)俱不足,而有“脈虛空”的表現(xiàn)。《素問·舉痛論》:“恐則精卻。”恐懼過度可使腎氣不固,精氣下陷,下不濟(jì)上,而使上焦之氣不能正常宣散,氣留下焦則致下焦脹。

5.2 勞倦致病 《素問·調(diào)經(jīng)論》:“有所勞倦……故內(nèi)熱?！眲诰肟芍滦螝馑ド?脾胃虛弱,水谷精微化生不足,上焦之氣衰少而無以宣散,致胸胃之氣郁而發(fā)熱。即“陰虛生內(nèi)熱”。

5.3 六淫致病 《素問·調(diào)經(jīng)論》:“今寒氣在外,則上焦不通……故寒栗……上焦不通利……故外熱。”寒邪外束可致上焦衛(wèi)氣失于宣散,體表失于溫煦而發(fā)生寒栗,或?qū)е潞箍撞煌?衛(wèi)氣不得發(fā)越而成郁熱。即“陽(yáng)虛則外寒”和“陽(yáng)盛生外熱”。《靈樞·平人絕谷》:“下焦下溉諸腸?！毕陆箍汕鍦熘T腸,泌別清濁?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰皾窨拖陆?發(fā)而濡瀉”,若寒濕之邪侵犯下焦則可致大小腸不利而發(fā)為泄瀉。

在治療方面,劉渡舟教授認(rèn)為由慢性腎炎發(fā)展而來的氮質(zhì)血癥為濕毒壅滯三焦。三焦氣化不利,使肺失宣降,脾失健運(yùn),腎失蒸化。本證為邪盛傷正,治法以祛敗三焦邪毒為主,方用荊防腎炎湯疏利三焦升降出入,使三焦通暢,陽(yáng)氣回復(fù),人即安和[25]。姜良鐸教授指出肺結(jié)節(jié)之病機(jī)為三焦郁滯,致氣血津液生化運(yùn)行失常[26]。痰瘀痹阻三焦及全身,損害多系統(tǒng)、臟器。治療以疏利三焦、“通、化、調(diào)”為大法,方用通化方理氣疏風(fēng),杜痰瘀之源。

6 小結(jié)

基于以上論述,我們認(rèn)為,三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等在機(jī)體轉(zhuǎn)化、運(yùn)行和排泄等的場(chǎng)所和通道。胃、小腸、大腸、膀胱、魄門等可看作水谷及其所化物質(zhì)經(jīng)歷人體的中央主干道。水谷所化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由主干道的胃行至全身,津液經(jīng)氣化可從膀胱升入肺中布散全身。全身的代謝產(chǎn)物,可隨津液回到主干道的膀胱,經(jīng)氣化重新布散,或以各種形式排出體外。胃中不可利用的水谷化為糟粕沿主干道泌別清濁后排出體外。以上人體生理活動(dòng)的進(jìn)行離不開臟腑氣化和先后天陽(yáng)氣的推動(dòng)作用。這條主干道、主干道和全身各處之間、全身各處之間的道路很可能就是三焦,包括傳化之府、經(jīng)絡(luò)、血脈、溪谷、腠理等。水谷、清氣等源于大自然,因此,三焦還是調(diào)和人體與自然關(guān)系的重要器官?？梢?三焦在人體病生理病理模型中具有相當(dāng)重要的地位。全面認(rèn)識(shí)三焦尚需時(shí)日。文中部分觀點(diǎn)來自董宜華主任醫(yī)師、北京中醫(yī)藥大學(xué)郭霞珍教授口授,感謝兩位老師對(duì)筆者的理論指導(dǎo)。