陳春燕 李 嫣

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 南京 210031;2.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210031)

卒中在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率、致殘率及致死率均高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前卒中幸存者中有超過(guò)50%的患者伴有卒中后失語(yǔ)(post-stroke aphasis,PSA)[2],首次卒中后PSA的發(fā)生率可達(dá)32%[3]。PSA的發(fā)生與卒中后大腦語(yǔ)言皮質(zhì)的直接損害或語(yǔ)言相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)功能障礙有關(guān)[4]。目前全球臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)SA暫無(wú)特效治療藥物,國(guó)內(nèi)多用綜合療法干預(yù)。研究證實(shí),言語(yǔ)-語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練[4]、針灸[5-6]、非侵入性腦刺激[7]等能有效改善PSA患者語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能。督脈取穴針刺有通督調(diào)神、益氣調(diào)血、化瘀通絡(luò)之效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)無(wú)痛、無(wú)創(chuàng),在多種疾病的治療中均有應(yīng)用,臨床療效較好。本研究采用督脈取穴針刺聯(lián)合rTMS治療PSA 44例,并與rTMS治療43例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2022年1月南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科PSA患者87例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組44例,男27例,女17例;年齡20～75歲,平均(54.52±5.38)歲;病程16天～5個(gè)月,平均(2.58±0.64)個(gè)月;失語(yǔ)類型:感覺(jué)性失語(yǔ)18例,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)14例,安全性失語(yǔ)7例,命名性失語(yǔ)5例。對(duì)照組43例,男28例,女15例;年齡20～75歲,平均(54.26±5.67)歲;病程16天～5個(gè)月,平均(2.64±0.67)個(gè)月;失語(yǔ)類型:感覺(jué)性失語(yǔ)17例,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)15例,安全性失語(yǔ)7例,命名性失語(yǔ)4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究符合《赫爾辛基宣言》[8]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[9],中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)(顱腦CT、MRI等)診斷為單側(cè)腦卒中;根據(jù)西部失語(yǔ)癥成套檢驗(yàn)量表(western aphasia battery,WAB)確定為失語(yǔ)癥[11],波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查(Boston diagnostic aphasia examination,BDAE)分級(jí)1～4級(jí)[12];神志清醒,PSA首發(fā)且處于恢復(fù)期者;各常規(guī)生化指標(biāo)穩(wěn)定;除卒中外無(wú)其他顱腦內(nèi)異常病變;簽署《知情同意書(shū)》。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并癲癇,聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、智力障礙;發(fā)音器官損傷所致的失語(yǔ)者;合并各種重要臟器功能障礙性疾病;有畏針、暈針,rTMS過(guò)敏、禁忌證;妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組均行基礎(chǔ)治療。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練:采用Schuell刺激法[4]進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練(聽(tīng)力、理解、口語(yǔ)表達(dá)、閱讀、口頭、文字稱呼、復(fù)述訓(xùn)練等)。運(yùn)動(dòng)功能鍛煉:采用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)。其他常規(guī)營(yíng)養(yǎng)、藥物、心理、飲食護(hù)理等遵醫(yī)囑。

1.3.2 對(duì)照組 在1.3.1項(xiàng)的基礎(chǔ)上加rTMS治療。經(jīng)顱磁刺激儀為南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn),型號(hào)為Magneuro100型。行rTMS治療前均測(cè)定健側(cè)對(duì)應(yīng)的M1區(qū)靜息運(yùn)動(dòng)閾值:指導(dǎo)患者取坐位,健側(cè)對(duì)應(yīng)的M1區(qū)與“8”字形線圈之間的頭皮相切,調(diào)節(jié)線圈位置并找出最佳刺激點(diǎn)(最大波幅、最短潛伏期),刺激強(qiáng)度由大到小,循序漸進(jìn),連續(xù)刺激10次,獲取運(yùn)動(dòng)閾值(刺激強(qiáng)度:5次誘發(fā)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位>50 μV)。指導(dǎo)患者取臥位,將“8”字形線圈(顱骨健側(cè)對(duì)應(yīng)的第Ⅰ軀體運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)與其相切)佩戴在患者頭部后,設(shè)置刺激頻率(1 Hz)和刺激強(qiáng)度(運(yùn)動(dòng)閾值的90%,即誘發(fā)電位>45 μV),20次脈沖/序列,30個(gè)序列/次,序列間隔時(shí)間為2 s,每次持續(xù)刺激20 min,每日1次,每周6次,共3周或遵醫(yī)囑。上述操作步驟均嚴(yán)格按照《重復(fù)經(jīng)顱磁刺激操作指南》[13]進(jìn)行。

1.3.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈取穴針刺治療。主穴為督脈穴,取風(fēng)府、百會(huì)、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)穴,左手輕輕按壓穴位,右手進(jìn)針,施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,待針下有沉澀感,則稍微提針以守氣,左手輕按腧穴所在經(jīng)絡(luò)的循行線下方,使針感傳至病變部位,至患者有熱、脹感,每穴守氣10 s,留針30 min,出針,按壓針孔片刻。每日1次,15天為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組患者治療前后以下指標(biāo)變化。①大腦腳非對(duì)稱性比例(ARCP)。分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生完成,大腦腳面積測(cè)量均在MRI工作站內(nèi)完成,參照文獻(xiàn)[14-15]操作。ARCP=非優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦腳面積/優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦腳面積。定量標(biāo)準(zhǔn)為ARCP=1.5。②語(yǔ)言功能。采用WAB評(píng)估,包括自發(fā)言語(yǔ)(最高20分,最低0分)、聽(tīng)覺(jué)理解(最高200分,最低0分)、復(fù)述檢查(最高100分,最低0分)、命名檢查(最高100分,最低0分)4個(gè)方面,得分越高語(yǔ)言功能越好[11]。失語(yǔ)商(aphasia quotient,AQ)=2×(自發(fā)言語(yǔ)得分+聽(tīng)覺(jué)理解得分/20+復(fù)述檢查得分/10+命名檢查得分/10)。AQ<93.8分可診斷為失語(yǔ)癥。BDAE得分:分為0～5級(jí),分別對(duì)應(yīng)0～5分,分?jǐn)?shù)越高,語(yǔ)言能力越好[12]。③生活質(zhì)量。采用腦卒中失語(yǔ)癥患者生活質(zhì)量量表(SAQOL-39)[16]評(píng)價(jià),包括生理、溝通、心理社會(huì)3個(gè)維度,共39個(gè)條目,每個(gè)條目0～4分,分值越高代表生活質(zhì)量越好。④觀察2組治療期間不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)BDAE評(píng)分?jǐn)M定標(biāo)準(zhǔn)[12]。痊愈:BDAE評(píng)分升高3分或語(yǔ)言功能恢復(fù);顯效:BDAE評(píng)分升高2分;有效:BDAE評(píng)分升高1分;無(wú)效:BDAE評(píng)分未升高甚至降低?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.45%(42/44),對(duì)照組總有效率79.07%(34/43),治療組總有效率高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后ARCP比較 治療后,2組ARCP均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ARCP比較

2.3 2組治療前后BDAE、WAB評(píng)分及AQ比較 治療后2組BDAE評(píng)分、WAB各維度評(píng)分及AQ均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后BDAE、WAB評(píng)分及AQ比較

2.4 2組治療前后SAQOL-39評(píng)分比較 治療后,2組SAQOL-39各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后SAQOL-39評(píng)分比較 分,

2.5 不良反應(yīng)情況 2組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

PSA有不同程度的口語(yǔ)表達(dá)障礙、理解障礙、讀算寫(xiě)能力降低,妨礙了患者與他人的溝通交流,嚴(yán)重影響其心理健康、家庭關(guān)系和社會(huì)關(guān)系[17]。PSA的基礎(chǔ)治療包括語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)功能鍛煉以及常規(guī)營(yíng)養(yǎng)、藥物、心理、飲食干預(yù)等,但效果有限。rTMS是一種將磁刺激作用于腦特定部位的無(wú)創(chuàng)性物理治療技術(shù)。rTMS治療PSA的機(jī)制為:治療儀產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng),磁場(chǎng)穿透大腦并誘導(dǎo)出電場(chǎng)、產(chǎn)生感應(yīng)電流,改變皮質(zhì)興奮性、神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、血流灌注等,增加神經(jīng)可塑性,調(diào)節(jié)腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活動(dòng),改善受損區(qū)域的功能,進(jìn)而可改善失語(yǔ)癥,但整體效果有待提高[18]。

PSA屬中醫(yī)學(xué)喑痱、風(fēng)喑、中風(fēng)不語(yǔ)、喑病等范疇,病位在腦,與心、腎、脾、肝密切相關(guān),病理因素為風(fēng)、痰、火、瘀。腦為元神之府,卒中后肝腎陰虛,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),擾及神明,致神失所主,則舌竅失靈不語(yǔ);或脾虛痰濕,瘀滯為患,腦竅閉阻,腦髓失養(yǎng),腦之元神功能失常,則神昏失語(yǔ)[19]。故應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開(kāi)竅為治療原則。督脈總督諸陽(yáng),為陽(yáng)脈之海,調(diào)節(jié)陰陽(yáng)。督脈入腦,可醒腦調(diào)神,促進(jìn)腦部氣血運(yùn)行,改善腦組織功能。本研究所選百會(huì)系督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的交會(huì)穴,為諸陽(yáng)之會(huì),與腦相通,針刺具有醒腦開(kāi)竅之效;風(fēng)府穴系陽(yáng)維脈、膀胱經(jīng)和督脈的交會(huì)穴,《針灸甲乙經(jīng)》言“頭痛項(xiàng)急……舌急難言,刺風(fēng)府主之”,針刺其可清熱散風(fēng),通關(guān)開(kāi)竅;至陽(yáng)穴系督脈陽(yáng)氣隆盛之處,針刺能夠宣發(fā)陽(yáng)氣,疏通經(jīng)絡(luò);腰陽(yáng)關(guān)穴屬督脈,針刺可舒筋活絡(luò)。諸穴合用,具有活血通絡(luò)、開(kāi)竅啟語(yǔ)之效。研究顯示,針刺可增強(qiáng)語(yǔ)言功能相對(duì)應(yīng)腦區(qū)的血流灌注,改變神經(jīng)遞質(zhì)的濃度和表達(dá),促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖,重塑神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)而改善PSA患者的言語(yǔ)功能[20]。本研究顯示,治療組總有效率、BDAE、WAB各維度評(píng)分及AQ、SAQOL-39各項(xiàng)評(píng)分和總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明督脈取穴針刺聯(lián)合rTMS能改善PSA患者言語(yǔ)功能,提高治療效果,進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

優(yōu)勢(shì)半球是指與語(yǔ)言功能特化相關(guān)的大腦半球。優(yōu)勢(shì)半球卒中后常見(jiàn)卒中側(cè)大腦腳萎縮,雙側(cè)大腦半球間的平衡被打破,進(jìn)而導(dǎo)致語(yǔ)言功能暫時(shí)性或永久缺失,故ARCP可作為PSA患者治療效果的評(píng)定指標(biāo)之一[14]。治療后,2組ARCP均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明督脈取穴針刺聯(lián)合rTMS治療PSA能加快雙側(cè)大腦半球間平衡的恢復(fù),進(jìn)而改善言語(yǔ)功能。2組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。說(shuō)明與單用rTMS相比,加用督脈取穴針刺治療不會(huì)增加不良反應(yīng),安全可行。

綜上所述,督脈取穴針刺聯(lián)合rTMS能促進(jìn)PSA患者雙側(cè)大腦半球間平衡的恢復(fù),提高語(yǔ)言功能,改善生活質(zhì)量,且安全性良好。