徐 淵 顧 偉 李南京 王佳偉

(安徽省阜陽市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 阜陽 236000)

卒中是一類嚴(yán)重危害人類生命安全和生活質(zhì)量的重大疾病,其發(fā)病率、致殘率和死亡率均居高不下,給患者及其家屬帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。卒中的發(fā)病主要是因為腦血管因堵塞或突然破裂,導(dǎo)致腦組織缺血而引起腦組織不可逆的損傷[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,其死亡率已經(jīng)大大降低,但并發(fā)癥繁多,偏癱作為最為常見的卒中并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者正常肢體功能,甚至導(dǎo)致患者生活無法自理[3]。改良強制性運動療法(m-CIMT)以強制性運動療法(CIMT)為基礎(chǔ),根據(jù)患者的耐力和病程情況的不同,對運動訓(xùn)練的強度和時間進(jìn)行個體化調(diào)整的一種新型運動療法,其對卒中后上肢功能障礙的康復(fù)有一定的積極作用[4]。同時針刺療法也成為目前治療卒中后遺癥的有效手段,尤其在改善卒中患者神經(jīng)功能與運動功能方面效果顯著。醒腦開竅針刺法是由石學(xué)敏院士所創(chuàng)的一套專治卒中的針刺治療方法,具有醒神調(diào)神、開竅啟閉的功效,有研究證實其在卒中偏癱患者的治療中有明顯效果[5]。本研究采用“醒腦開竅”針刺聯(lián)合m-CIMT治療卒中偏癱患者50例,并與假針刺治療聯(lián)合m-CIMT治療50例對照,觀察對腦地形圖、腦血流和患肢功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年7月我院就診的卒中偏癱患者100例,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例,男28例,女22例;年齡50～75歲,平均(62.8±4.1)歲;病程2～7個月,平均(4.6±0.8)個月;偏癱部位:左側(cè)23例,右側(cè)27例。對照組50例,男26例,女24例;年齡52～73歲,平均(63.2±3.5)歲;病程2～7個月,平均(4.8±1.1)個月;偏癱部位:左側(cè)21例,右側(cè)29例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]標(biāo)準(zhǔn):①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺損,表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體無力、麻木,口角歪斜等癥狀或體征;③CT平掃鑒別非血管性病變;④MRI檢查顯示責(zé)任病灶持續(xù)24 h以上等。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]辨證為中風(fēng)氣虛血瘀型,主癥:半身不遂,口舌喎斜,感覺減退或消失;次癥:面色白,氣短乏力,自汗。舌暗,苔白膩,脈沉細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③存在一側(cè)肢體運動功能障礙;④首次發(fā)病;⑤偏癱Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅱ期;⑥簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙;②合并惡性腫瘤;③合并嚴(yán)重顱腦外傷;④合并精神類疾病,無法配合研究與治療。

1.3 治療方法 2組均接受常規(guī)卒中康復(fù)訓(xùn)練,推拿結(jié)合運動療法治療30 min、上下肢肌電生物反饋療法各20 min及氣壓治療20 min。

1.3.1 治療組 予“醒腦開竅”針刺聯(lián)合m-CIMT治療。①“醒腦開竅”針刺。主穴:雙側(cè)內(nèi)關(guān)、患側(cè)三陰交、水溝;配穴(患側(cè)):風(fēng)池、極泉、尺澤、委中、天柱等。同時根據(jù)癥狀程度不同,對穴位進(jìn)行加減,如口齒不清者加玉液穴、風(fēng)痰穴,上肢運動障礙者加手三里、外關(guān)等,下肢運動障礙者加足三里、太沖等。參照《針灸學(xué)》[8]確認(rèn)各穴位準(zhǔn)確定位。采用一次性無菌針灸針,雙側(cè)內(nèi)關(guān)采用0.30 mm×50 mm毫針直刺25 mm,采用施提插捻轉(zhuǎn)瀉法,維持1 min后拔出;三陰交采用0.35 mm×60 mm毫針45°角斜刺約40 mm,采用提插補法,維持至該側(cè)下肢抽動3次后拔出;水溝采用0.30 mm×40 mm毫針向鼻中隔方向斜刺約15 mm,采用雀啄瀉法,維持至患者流淚后拔出;其他穴位采用0.30 mm×50 mm毫針直刺約25 mm,均采用提插瀉法,行針1 min左右,留針20 min,間隔10 min行針1次。針刺治療每日1次,每周5次。②m-CIMT治療:根據(jù)患者上下肢運動障礙程度的不同,分別制定上下肢體m-CIMT治療計劃。上肢計劃:訓(xùn)練動作包括手握木棍與治療師配合完成肩關(guān)節(jié)抬伸,肘關(guān)節(jié)屈伸,腕關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動以及力量抓握。下肢計劃:訓(xùn)練動作包括在治療師的輔助下完成坐起、步行、上下樓梯、輕微負(fù)重、單獨平衡站立。根據(jù)患者具體肢體障礙程度進(jìn)行訓(xùn)練,保證患側(cè)肢體每天得到2 h以上的訓(xùn)練。每日1次,每周5次。

1.3.2 對照組 予假針刺治療聯(lián)合m-CIMT治療。穴位確定同治療組,操作方法:予以無菌棉簽浸濕0.9%氯化鈉注射液,后以棉簽頭點按雙側(cè)內(nèi)關(guān)、患側(cè)三陰交、水溝等穴,間隔10 min點按1次,共20 min。每日1次,每周5次。m-CIMT方案同治療組。

1.3.3 療程 2組均治療6個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 腦地形圖指標(biāo) 2組治療前后對患者的腦地形圖指標(biāo)進(jìn)行測定并記錄。采用EEG-1200C型數(shù)字化腦電圖儀(日本光電公司)進(jìn)行測定,測定時間為256 ms,疊加200次,刺激頻率為1.1次/s,角度為30°視角,測量后計算出平均β頻段、δ頻段和θ頻段的功率電壓[9]。

1.4.2 腦血流動力學(xué)指標(biāo) 2組治療前后均采用EMS-9PB彩色多普勒超聲檢測儀(深圳市德力凱電子有限公司)測定2組患側(cè)大腦中動脈的平均血流速度(Vm)、峰值速度(Vp)[10]。

1.4.3 患肢功能評分 評分指標(biāo)主要包括:Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)[11]、Berg平衡量表(BBS)[11]、日常生活能力量表(ADL)[12]。FMA包括上肢運動功能的33個項目,下肢運動功能的17個項目,每項2分,總分100分,包括上下肢患肢運動功能、觸覺功能、患肢痛感和關(guān)節(jié)活動度等項目,分?jǐn)?shù)越高,運動功能越好。BBS主要用于檢測患者的平衡能力,包括14個項目,例如站起、坐下、獨立站立和轉(zhuǎn)身一周等,每項4分,總分56分,分?jǐn)?shù)與平衡能力呈正相關(guān)關(guān)系。ADL包含評價日常生活的10個項目,如進(jìn)食、大小便控制等,每項10分,總分100分,分?jǐn)?shù)越高,證明患者的生活自理能力越高。2組治療前后進(jìn)行評估。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]。顯效:患者患肢功能基本恢復(fù),評分基本恢復(fù)正常;有效:患者患肢功能得到改善,但沒有達(dá)到正常的標(biāo)準(zhǔn),評分也相應(yīng)有所改善;無效:患者患肢功能沒有改善,評分也幾乎沒有變化。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.00%(48/50),對照組總有效率76.00%(38/50),治療組臨床療效優(yōu)于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后腦地形圖指標(biāo)比較 2組治療后β頻段功率電壓均較本組治療前升高(P<0.05),δ頻段和θ頻段電壓均降低(P<0.05),且治療組治療后β頻段功率電壓高于對照組(P<0.05),δ頻段和θ頻段功率電壓均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后腦地形圖指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后大腦中動脈Vm、Vp均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后FMA、BSS、ADL評分比較 2組治療后FMA、BSS、ADL評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后FMA、BSS、ADL評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FMA、BSS、ADL評分比較 分,

3 討論

中醫(yī)在卒中偏癱的治療上,也有較大的進(jìn)展。卒中又稱為中風(fēng),古今醫(yī)家認(rèn)為氣虛在中風(fēng)病的發(fā)病機制中占有舉足輕重的地位,《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪偏客于身半……則真氣去,邪氣獨留,反為偏枯?！北砻鳉馓撌侵酗L(fēng)發(fā)病的主要病因,氣虛致血行不暢,久而致血瘀,脈絡(luò)瘀阻致腦竅閉阻而中風(fēng)[16-17]。中風(fēng)的病因病機主要是風(fēng)邪入中,正氣虧損,血瘀阻脈。針對病因,其主要的治則治法為疏風(fēng)散邪,扶正氣,化瘀血?！队颀埥?jīng)》曰“中風(fēng)半身不遂,先于無病手足針,次針其有病手足”,表明針灸針刺療法在治療中風(fēng)偏癱方面具有悠久歷史,現(xiàn)代中醫(yī)加以發(fā)展,出現(xiàn)多種針灸療法用以治療中風(fēng)偏癱[18-19]。其中“醒腦開竅”針刺法則是其中的典型療法,其針對特定的穴位,采用特定的進(jìn)針方向、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、進(jìn)針手法、特定針刺時間,進(jìn)行針刺治療,達(dá)到醒神調(diào)神、開竅啟閉、通經(jīng)活絡(luò)的目的。主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān),屬手厥陰心包經(jīng),針刺此穴可安神醒腦,調(diào)和氣血,現(xiàn)代研究表明,針刺內(nèi)關(guān)可刺激心臟加強泵血,增加心肌供養(yǎng),促進(jìn)腦部血液循環(huán),加快血流速度,增加腦灌注量,改善瘀血,同時有利于減少神經(jīng)元的損傷[13];患側(cè)三陰交屬肝、脾、腎三經(jīng)交會穴,針刺此穴可益精生髓,配合內(nèi)關(guān)穴有活血化瘀之效;水溝位于督脈與手足陽明經(jīng)的交會處,以瀉法針刺此處,可達(dá)到醒腦開竅、通陽醒神的功效,現(xiàn)代研究表明,針刺此穴,可有效降低腦組織的能量消耗,減少對腦神經(jīng)的損傷[11]。其他穴位,例如極泉、尺澤、委中等,均可針對具體的肢體運動功能發(fā)揮作用,諸穴合用,協(xié)同調(diào)經(jīng)氣,化瘀血,使元神得養(yǎng)。

本研究結(jié)果表明,治療后治療組的β頻段功率電壓高于對照組(P<0.05),δ頻段和θ頻段功率電壓均低于對照組(P<0.05),說明“醒腦開竅”針刺聯(lián)合m-CIMT療法可能通過調(diào)節(jié)大腦內(nèi)部神經(jīng)電生理活動,從而改善偏癱癥狀。治療組治療后大腦中動脈Vm、Vp均高于對照組(P<0.05),提示“醒腦開竅”針刺聯(lián)合m-CIMT治療可促進(jìn)大腦血液循環(huán),增加血管血液灌注量,從而改善大腦缺血狀態(tài),達(dá)到改善卒中偏癱的目的。其主要原因為“醒腦開竅”針刺法所選取的特定穴位加以特定針法刺激,對卒中偏癱有特殊療效。

本研究結(jié)果還顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療組治療后FAM、BSS和ADL評分均高于對照組(P<0.05),說明相較于假針刺聯(lián)合m-CIMT而言,“醒腦開竅”針刺聯(lián)合m-CIMT療法,在患者肢體運動功能恢復(fù)方面具有較大的優(yōu)勢?，F(xiàn)代研究可知,當(dāng)中樞神經(jīng)受損時,其支配的運動神經(jīng)元會進(jìn)入“休克”狀態(tài),導(dǎo)致肢體運動功能障礙,連接肢體和大腦中樞的脊髓神經(jīng)元對外界刺激的反應(yīng)性和興奮性明顯降低,導(dǎo)致患者過度依賴健側(cè)肢體,患側(cè)肢體的運動功能持續(xù)下降,形成惡性循環(huán)[20-21]。而m-CIMT療法,可通過限制健側(cè)肢體活動,強制鍛煉患側(cè)肢體,以阻斷因腦損傷帶來的惡性循環(huán),長時間的患側(cè)肢體鍛煉,可有效恢復(fù)神經(jīng)元的敏感度,神經(jīng)元的“休克”狀態(tài)逐漸減少,發(fā)生可塑性變化,從而在一定程度上恢復(fù)患肢的運動功能。同時“醒腦開竅”針刺法相較于其他針法,其刺激強度更大,有利于腦血液循環(huán)和腦部病灶處新生毛細(xì)血管的產(chǎn)生和側(cè)支微循環(huán)系統(tǒng)的建立,加快腦中樞神經(jīng)功能恢復(fù),從而加快恢復(fù)肢體的運動功能[22]。

綜上所述,“醒腦開竅”針刺聯(lián)合m-CIMT治療卒中偏癱療效顯著,可顯著改善患者腦部循環(huán),改善其肢體運動功能。