張 穎 龔東方 潘艷芳 江 璇△

(1.肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校中醫(yī)學(xué)院,廣東 肇慶 526000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科,廣東 廣州 510000;3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 廣州 510000)

原發(fā)性痛經(jīng),臨床上以女性每值經(jīng)期或者經(jīng)行前后出現(xiàn)的周期性下腹部或腰骶部疼痛為特征性癥狀,嚴(yán)重者甚至影響正常的工作和生活。臨床研究顯示,原發(fā)性痛經(jīng)已成為影響女性健康和生活質(zhì)量的一類疾病,主要好發(fā)于青春期少女,以初潮2年內(nèi)或未婚未育年輕女性多見,占痛經(jīng)的發(fā)病率90%以上[1],中醫(yī)辨證分型以寒濕凝滯型為多[2-3]。目前西醫(yī)對于原發(fā)性痛經(jīng)的治療采用以激素類、鎮(zhèn)痛類等藥物及手術(shù)治療為主,雖能快速有效減輕痛經(jīng)癥狀,但無法徹底解決患者痛經(jīng)問題[4-5]。而中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合療法治療痛經(jīng)顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢,操作簡便,安全穩(wěn)定,患者依從性高。本研究采用雷火灸配合“引氣歸元法”腹針、當(dāng)歸四逆湯加減內(nèi)外聯(lián)合治療原發(fā)性痛經(jīng)患者30例,并與“引氣歸元法”腹針配合當(dāng)歸四逆湯加減治療30例、布洛芬緩釋膠囊治療30例對照,觀察療效及對患者血清前列腺素和性激素水平的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為2021年1月至2022年6月肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院針灸科及婦產(chǎn)科收治的原發(fā)性痛經(jīng)患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。治療組30例,年齡16～33歲,平均(24.80±4.79)歲;病程3.5～15年,平均(6.71±4.07)年。中醫(yī)對照組30例(后退出1例),年齡15～34歲,平均(25.14±5.09)歲;病程3.2～16年,平均(6.69±3.96)年。西醫(yī)對照組30例(后退出2例),年齡17～35歲,平均(25.07±5.14)歲;病程3～15年,平均(6.46±3.81)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]制定:①多在青春期,初潮后1～2年內(nèi)發(fā)病;②疼痛在經(jīng)行第1天最劇烈,持續(xù)2～3天后漸緩解,以痙攣性疼痛為主,部位在下腹部恥骨上;③可伴有惡心、嘔吐,或其他不適等癥狀;④彩色超聲波檢查提示:子宮、雙附件聲像圖未見異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]辨證為寒濕凝滯型:經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛,得熱痛減,色暗,有血塊;平素帶下量多,質(zhì)清稀,畏寒肢冷。舌脈:舌暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔白或膩,脈沉緊或沉弦。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性痛經(jīng)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②月經(jīng)周期規(guī)律,病程不少于3個月,年齡15～35歲的女性患者;③意識清醒,且簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①暈針嚴(yán)重,無法耐受針灸、中藥治療的患者;②合并嚴(yán)重感染、糖尿病、心腦血管、腫瘤、血液系統(tǒng)等疾病或者精神障礙者;③近期有激素類藥物服用史以及宮內(nèi)節(jié)育器放置者;④處于哺乳期或有生育需求者。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥對照組 予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10900089)0.3 g,每日2次口服,于月經(jīng)來潮疼痛癥狀出現(xiàn)時開始服用,至疼痛消失時停止服藥,共治療3個月經(jīng)周期。

1.3.2 中醫(yī)對照組 予“引氣歸元法”腹針聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯加減。①“引氣歸元法”腹針取穴:中脘、下脘、關(guān)元、氣海,根據(jù)患者胖瘦程度及腹壁厚度選擇0.30 mm×(25～40 mm)的針灸針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司),穴位局部皮膚嚴(yán)格消毒,直刺進(jìn)針,要求深刺入腹部肌層,可行輕度捻轉(zhuǎn)手法,不做上下提插手法,留針30 min后出針,隔日治療1次。②當(dāng)歸四逆湯加減藥物組成:當(dāng)歸12 g,桂枝9 g,白芍9 g,細(xì)辛3 g,通草6 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,大棗8枚,炙甘草6 g。每日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。③療程:于患者每次月經(jīng)來潮前7天開始治療,直至月經(jīng)來潮時停止。1個月經(jīng)周期為1個療程,共治療3個月經(jīng)周期。

1.3.3 治療組 在中醫(yī)對照組治療基礎(chǔ)上配合雷火灸法。雷火灸法主穴:中脘、下脘、關(guān)元、氣海,配穴:歸來(雙)、水道(雙),每次選取其中2個主穴和2個配穴,交替使用。選用雷火灸條(重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所,成分:陳艾絨、木香、麝香、穿山甲、羌活、乳香等,規(guī)格:2.8 cm×10 cm/支),對準(zhǔn)穴位進(jìn)行溫和灸操作。灸治的刺激量以患者穴位局部有溫?zé)岣?皮膚輕度潮紅而無灼痛感為度,灸條距皮膚局部1.5～3 cm為宜,每個穴位灸5 min,共操作20 min。施灸結(jié)束后在穴位局部涂上萬花油,預(yù)防水皰發(fā)生。雷火灸法于腹針療法結(jié)束后使用,隔日治療1次。1個月經(jīng)周期為1個療程,共治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①痛經(jīng)癥狀評分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定,于3組患者治療前后及治療結(jié)束3個月后進(jìn)行評分,以每個項(xiàng)目得分相加計(jì)算總得分,總得分與癥狀嚴(yán)重程度成正比。其中包括:在月經(jīng)期間以及月經(jīng)前后出現(xiàn)下腹痛計(jì)5分(基礎(chǔ)分);休克2分;腹痛不能忍受、煩躁不安、出冷汗、四肢發(fā)涼、不能正常工作和生活、需要臥床休息、普通的止痛措施不緩解各1分;腹痛明顯、面色發(fā)白、普通止痛措施可使疼痛得到緩解、有腰酸、惡心嘔吐、肛門墜脹各加0.5分;疼痛天數(shù)不超過1天為0.5分,痛經(jīng)天數(shù)每增加1天加0.5分。②疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]:3組患者治療前后及治療結(jié)束3個月后采用VAS評估疼痛程度,分值范圍0～10分,其中0分表示無疼痛,10分則表示疼痛最劇烈。③前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)和性激素雌二醇(E2)、孕酮(P)水平:于治療前后的月經(jīng)周期第2～3天清晨空腹采集肘靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PGE2和PGF2α的水平,電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測性激素E2、P的水平,試劑盒均購自大連泛邦生物有限公司,檢測全程由同一醫(yī)師按試劑盒使用說明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]。痊愈:治療后,痛經(jīng)評分降至0分,腹痛等癥狀消失;顯效:治療后痛經(jīng)評分降低至治療前評分的1/2以下,腹痛明顯減輕,其余癥狀好轉(zhuǎn);有效:治療后痛經(jīng)評分降低至治療前評分的1/2～3/4,腹痛減輕,其余癥狀好轉(zhuǎn);無效:腹痛及其癥狀無改善。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 治療組總有效率96.66%(29/30),中醫(yī)對照組總有效率82.76%(24/29),西醫(yī)對照組總有效率64.29%(18/28),治療組臨床療效優(yōu)于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組(P<0.05),中醫(yī)對照組臨床療效優(yōu)于西醫(yī)對照組(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

2.2 3組治療前后及隨訪時痛經(jīng)癥狀評分比較 3組治療后及隨訪時痛經(jīng)癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后及隨訪時均低于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組同期(P<0.05),中醫(yī)對照組治療后及隨訪時均低于西醫(yī)對照組同期,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后及隨訪時痛經(jīng)癥狀評分比較 分,

2.3 3組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 3組治療后及隨訪時疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后及隨訪時均低于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組同期(P<0.05),中醫(yī)對照組治療后及隨訪時均低于西醫(yī)對照組同期,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 分,

2.4 3組治療前后PGE2、PGF2α水平比較 3組治療后PGE2水平均較本組治療前升高(P<0.05),PGF2α水平均降低(P<0.05),治療組治療后PGE2水平均高于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組(P<0.05),PGF2α水平均低于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組(P<0.05),中醫(yī)對照組治療后PGE2水平高于西醫(yī)對照組(P<0.05),PGF2α水平低于西醫(yī)對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后PGE2、PGF2α水平比較

2.5 3組治療前后性激素P、E2水平比較 3組治療后P水平均較本組治療前升高(P<0.05),E2水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療組治療后P水平均高于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組(P<0.05),E2水平均低于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組(P<0.05),中醫(yī)對照組治療后P水平高于西醫(yī)對照組(P<0.05),E2水平低于西醫(yī)對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組治療前后性激素P、E2水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于原發(fā)性痛經(jīng)的確切發(fā)病機(jī)制尚未研究透徹,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與內(nèi)分泌、神經(jīng)因素及免疫功能、解剖因素、精神壓力等有關(guān),其中內(nèi)分泌因素是導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)的主要原因。有研究表明,原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與體內(nèi)前列腺素水平紊亂有關(guān),以PGE2、PGF2α最為密切[9]。經(jīng)期由于子宮內(nèi)膜大量脫落溶解引起PGE2、PGF2α的釋放,于經(jīng)期的前2天達(dá)到高峰值[10]。PGF2α可促使子宮平滑肌的過度痙攣性收縮,引起局部缺血缺氧而導(dǎo)致疼痛,PGE2則起到拮抗PGF2α的作用,抑制子宮肌過度收縮[11]。此外,國外有研究顯示,前列腺素的生成和釋放與性激素失調(diào)有關(guān)[12],其中E2的含量與PGF2α的水平呈正相關(guān),而P水平的升高則能拮抗E2的釋放,因此升高P或者降低E2水平能有效消除疼痛癥狀[13]。目前西醫(yī)在治療上主要采用藥物控制前列腺素的生成,來達(dá)到緩解痛經(jīng)的作用。其中非甾體抗炎藥物屬于前列腺素合成酶抑制劑,具有降低發(fā)熱者的體溫,緩解中等程度疼痛,抑制白細(xì)胞和血小板聚集、減少緩激肽形成從而起到消炎等作用,是目前臨床上用于多種痛癥的常用藥,如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉等,這些藥物起效雖快,但療效短暫且容易復(fù)發(fā)。

原發(fā)性痛經(jīng)屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”“胞中痛”范疇,以經(jīng)期腹部疼痛為主癥。最早記載痛經(jīng)的主癥及發(fā)病特點(diǎn)、治療方藥的是《金匱要略》。陳自明《婦人大全良方》中專篇論述痛經(jīng)“此由寒氣客于血室,血凝不行”,其認(rèn)為痛經(jīng)的主要病因病機(jī)為寒客胞宮和瘀血內(nèi)阻。清代醫(yī)家傅青主兼顧女性的生理心理特點(diǎn),認(rèn)為肝郁和腎虛也是痛經(jīng)發(fā)生的重要原因?，F(xiàn)代中醫(yī)家在全面系統(tǒng)總結(jié)歷代醫(yī)家觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上,認(rèn)為痛經(jīng)的病機(jī)主要是經(jīng)期感寒飲冷、情志疏泄失常,或素體虛弱、房勞多產(chǎn)而致胞宮阻滯,不通則痛,或沖任空虛,不榮則痛。

本研究中采用的“引氣歸元法”腹針是薄智云教授[14]將其自身數(shù)十年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與中醫(yī)傳統(tǒng)理論相結(jié)合,以中醫(yī)基礎(chǔ)理論和先天經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ),通過針刺腹部穴位激活以神闕為核心的先天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),以促進(jìn)后天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),從而達(dá)到調(diào)整全身氣血和臟腑陰陽平衡的作用。“引氣歸元法”中選取的均為任脈的腧穴,其中關(guān)元、氣海穴在解剖位置上對應(yīng)于胞宮,直接刺激可調(diào)理沖任、胞宮,中脘、下脘具有調(diào)理中焦以化寒濕的作用。原發(fā)性痛經(jīng)的病位為胞宮,而人體腹部分布著大量與胞宮關(guān)系密切的經(jīng)脈,因此腹針療法能起到直接的良性刺激作用,改善體內(nèi)的激素水平,進(jìn)而解除子宮痙攣[15],使內(nèi)臟器官生理功能趨于穩(wěn)態(tài)[16-17]。有學(xué)者認(rèn)為,寒濕凝滯型為痛經(jīng)最常見的證型,基于“針以開導(dǎo)之,灸以溫通之”的理論,本研究使用的雷火灸法利用中藥和灸火熱力、紅外線輻射實(shí)現(xiàn)高溫滲透作用,使藥效透達(dá)穴位并循經(jīng)傳導(dǎo),達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕、活血化瘀止痛的作用?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究表明,雷火灸中由于藥物的加入,使得燃燒時的平均溫度比清艾條高出10 ℃以上[18],其強(qiáng)大的熱傳遞速率和滲透深度起到降低PGF2α水平、提高痛閾的作用,從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[19]。女性體質(zhì)必須以暖為主,暖則脾胃健運(yùn),脾腎陽氣旺盛,女性經(jīng)孕胎產(chǎn)等特殊功能保持正常,一旦虧虛則內(nèi)寒外寒重生,以致寒濕凝滯和陽虛內(nèi)寒雙重影響。本研究中選取的當(dāng)歸四逆湯出自張仲景的《傷寒論》,具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功效,主治血虛寒厥證。本研究應(yīng)用的當(dāng)歸四逆湯加減方,在原方基礎(chǔ)上加茯苓、白術(shù)組成,方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血;桂枝溫經(jīng)散寒,溫通血脈;細(xì)辛溫經(jīng)散寒,助桂枝溫通血脈;茯苓、白術(shù)健脾祛濕;白芍養(yǎng)血和營,助當(dāng)歸補(bǔ)益營血;通草通經(jīng)脈,以暢血行;大棗益氣健脾養(yǎng)血;甘草調(diào)和藥性。此配伍使得散寒與除濕并用,溫經(jīng)與通脈兼施?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸四逆湯能使PGF2α/PGE2的比值下降,降低子宮平滑肌的收縮頻率和幅度,具有治療痛經(jīng)的臨床作用[20-21]。

本研究結(jié)果顯示,治療結(jié)束后和隨訪時的長期療效評價中,3組的痛經(jīng)癥狀評分和疼痛VAS評分較治療前均有下降(P<0.05),且治療組的評分最低(P<0.05),其次為中醫(yī)對照組(P<0.05)。雖然3組隨訪時評分有所反彈,但是仍然顯示治療組和中醫(yī)對照組的臨床療效優(yōu)于西醫(yī)對照組(P<0.05)。說明西醫(yī)常規(guī)治療屬于治標(biāo)不治本,只注重患者的疼痛癥狀,沒有從根本上去治療痛經(jīng)的病因,一旦停止藥物干預(yù),痛經(jīng)的癥狀又再卷土而來。而治療組和中醫(yī)對照組從辨證論治出發(fā),針對患者寒濕凝滯型的證型給予內(nèi)外聯(lián)合治療,治療組更在中醫(yī)對照組的治療基礎(chǔ)上配合雷火灸治療,借助藥物和灸火的雙重作用,實(shí)現(xiàn)針灸并施、內(nèi)外兼治,以達(dá)到治病求本的目的。寒濕凝滯型患者最早表現(xiàn)為脾胃功能受損,寒濕與脾胃虛弱形成惡性循環(huán),因此對于此證型的患者單純依靠藥物治療有加重脾胃負(fù)擔(dān)的可能,外治法目的在于打破這種惡性循環(huán),彌補(bǔ)脾胃吸收功能的不足,幫助脾胃重新建立正常的運(yùn)化機(jī)制,腹針以健運(yùn)脾胃,雷火灸以祛寒助陽,中藥以合脾通脈,三法共用以散寒祛濕,溫暖胞宮。本研究結(jié)果顯示,3組治療后前列腺素PGE2、P水平較治療前均升高(P<0.05),且治療組治療后均高于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組(P<0.05);3組PGF2α、E2水平較治療前均降低(P<0.05),且治療組治療后均低于中醫(yī)對照組、西醫(yī)對照組(P<0.05)。由此證實(shí)采用雷火灸配合“引氣歸元法”腹針、當(dāng)歸四逆湯加減的內(nèi)外聯(lián)合法可明顯調(diào)節(jié)PGE2、PGF2α的釋放,緩解子宮平滑肌痙攣性收縮,調(diào)節(jié)性激素水平,進(jìn)而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛,改善內(nèi)分泌環(huán)境的作用。

綜上所述,雷火灸配合“引氣歸元法”腹針、當(dāng)歸四逆湯加減的內(nèi)外聯(lián)合療法可明顯緩解寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛癥狀,且有效調(diào)節(jié)前列腺素和性激素水平以改善內(nèi)分泌環(huán)境,療效持久穩(wěn)定,值得臨床推廣使用。