樊建娜 鄧增穩(wěn) 張 欠 胡偉曉 王連婧

(河北省巨鹿縣醫(yī)院兒童康復(fù)科,河北 邢臺(tái) 055250)

高危兒是指出生后由多種因素導(dǎo)致的,可能會(huì)影響其大腦正常發(fā)育的嬰兒,發(fā)生率高達(dá)10%～20%[1-2],懷孕期間的各種不良因素、早產(chǎn)、急性感染、產(chǎn)傷、相關(guān)產(chǎn)科合并癥等都是高危兒的重要病因[3-4],有分析指出,新生兒呼吸障礙等疾病是嚴(yán)重危害高危兒生命及健康的因素之一,并且胎齡越小,相關(guān)后遺癥的發(fā)病率越高[5]。如果早期發(fā)現(xiàn)不及時(shí),診治、康復(fù)措施不規(guī)范,此類嬰兒遠(yuǎn)期可出現(xiàn)行為異常、智力缺陷、情感表達(dá)異?；蛉毕荨?yán)重者甚至腦癱等,嚴(yán)重者甚至危及生命安全,加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)壓力[6-7]。

現(xiàn)如今,關(guān)于高危兒的早期干預(yù)已得到廣泛認(rèn)可,但是干預(yù)方式、聯(lián)合措施、干預(yù)時(shí)間及周期仍有較大差異,目前接受比較廣泛的有任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、早期行為干預(yù)、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等。中醫(yī)干預(yù)措施因其中醫(yī)特質(zhì),接受度普遍較高,但因其種類繁多,相關(guān)佐證研究尚不充足。2019年1月至2021年1月,我們采用小兒推拿聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練干預(yù)高危兒100例,并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療100例對(duì)照,觀察對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部200例均為我科收治的高危兒,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組100例,男55例,女45例;胎齡33～42周,平均(38.1±3.6)周;早產(chǎn)兒44例,足月兒50例,過期產(chǎn)兒6例,低出生體重兒34例,正常出生體質(zhì)量患兒51例,巨大兒15例。對(duì)照組100例,男51例,女49例;胎齡33～42周,平均(38.2±3.5)周;早產(chǎn)兒42例,足月兒48例,過期產(chǎn)兒10例,低出生體質(zhì)量?jī)?7例,正常出生體質(zhì)量患兒53例,巨大兒10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒均為明確診斷的高危兒,凡符合下列條件之一均可定義為高危兒:低出生體重兒,早產(chǎn)兒,多胎兒,過期妊娠分娩嬰兒,新生兒伴顱內(nèi)出血、病理性黃疸、嚴(yán)重感染等;產(chǎn)婦是高齡的初產(chǎn)婦(>35歲)、嚴(yán)重妊高癥、精神病等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患先天性心臟等重要器官疾病;存在遺傳性、代謝性、先天性疾病;視覺、聽覺功能障礙;患者診斷不明確者;一般信息缺失者;家長(zhǎng)依從性差,較難配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,主要為視聽觸覺訓(xùn)練、水療和運(yùn)動(dòng)療法。①視聽觸覺訓(xùn)練:采用黑白圖卡、彩色燈光、撫觸、按摩球、毛刷、五行音樂、鋼琴曲等進(jìn)行訓(xùn)練;②水療:是利用水的物理特性,以水溫、靜壓、渦流等方式作用于患兒全身或局部,起到改善肌肉血液循環(huán)、增強(qiáng)呼吸功能、緩解痙攣、增強(qiáng)肌力的作用;③運(yùn)動(dòng)療法:主要用Bobath療法,以控制關(guān)鍵點(diǎn)、抑制異常姿勢(shì)、誘發(fā)平衡反應(yīng)、感覺刺激及運(yùn)動(dòng)控制為主。每日1次,每次20～30 min,每周5天。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予小兒推拿聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。每日1次,每次20～30 min,每周5天。

1.3.2.1 小兒推拿 手法以揉、拿、推、摩法等為主,一般按照上肢、頭頸、胸腹、腰背、下肢的順序進(jìn)行。上肢主要用揉法進(jìn)行放松后配合關(guān)節(jié)活動(dòng)度按摩法,運(yùn)內(nèi)八卦,補(bǔ)腎經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng),100～300次,最后捋抖十指;頭頸部進(jìn)行開天門、推坎宮、揉百會(huì)及四神聰,推天柱骨200～300次;胸腹部進(jìn)行分推胸部,摩腹;背部推脊100～200次后進(jìn)行掌根揉腎俞、脾俞、肺俞,50～100次;下肢用拿法放松,揉足三里50～100次后配合關(guān)節(jié)活動(dòng)度按摩法。在整個(gè)治療過程中,根據(jù)患兒實(shí)際年齡、病情、體質(zhì)的不同進(jìn)行辨證施治及補(bǔ)瀉,在治療部位上有所側(cè)重。上述操作應(yīng)在室溫下進(jìn)行,操作人員應(yīng)注意剪短指甲,清洗雙手并在手上涂抹保濕油或滑石粉待雙手溫暖后再進(jìn)行操作。推拿中的注意事項(xiàng):觀察嬰兒的反應(yīng)并保暖、手法正確、用力適中。

1.3.2.2 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練 根據(jù)患兒發(fā)育階段不同設(shè)置任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練:抬頭、翻身、坐姿、四點(diǎn)攀爬和站立,根據(jù)患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況以及正常嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律,選定2個(gè)功能靶點(diǎn)進(jìn)行治療,把任務(wù)分解后,引導(dǎo)患兒完成,患兒不能或不愿進(jìn)行時(shí)治療師或家長(zhǎng)應(yīng)進(jìn)行一定的輔助或調(diào)整引導(dǎo)方式。①抬頭:患兒保持側(cè)臥位或俯臥位時(shí),引導(dǎo)患兒向上或側(cè)上方抬頭;②翻身:患兒保持仰臥位或側(cè)臥位時(shí),用玩具或食物誘導(dǎo)患兒脊柱反重力伸展,并引導(dǎo)患兒手抓,完成軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練和手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練;③坐姿:幫助患兒保持坐位,引導(dǎo)患兒完成單獨(dú)坐姿,雙手保持在身體前方,逐漸將雙手誘導(dǎo)到右側(cè)方或左側(cè)方,形成側(cè)坐位,最后完成坐位到俯臥位或四點(diǎn)支撐體位轉(zhuǎn)換;④四點(diǎn)攀爬:誘導(dǎo)患兒在俯臥位或側(cè)坐位時(shí)向前、向上伸手抓拿玩具或食物,在引導(dǎo)或幫助下完成雙手支撐、四點(diǎn)支撐和四點(diǎn)攀爬訓(xùn)練,同時(shí)提高手眼協(xié)調(diào);⑤站立:誘導(dǎo)并輔助患兒由四點(diǎn)攀爬向雙腿跪位、單腿跪位、站立姿勢(shì)的轉(zhuǎn)換。完成后可進(jìn)行食物或玩具獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3.3 療程 干預(yù)周期為矯正月齡1月至12月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 大運(yùn)動(dòng)評(píng)估 大運(yùn)動(dòng)評(píng)估采用Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表(AIMS)[8],分別取仰臥位、俯臥位、坐位和站立位4個(gè)體位進(jìn)行評(píng)估,獲取各體位分值,計(jì)算AIMS總分,根據(jù)AIMS總分及嬰兒月齡,評(píng)估患兒大運(yùn)動(dòng)功能。

1.4.2 發(fā)育評(píng)估 采用Gesell發(fā)育診斷量表[9]對(duì)患兒進(jìn)行療效評(píng)估,該量表包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言和社會(huì)交往5個(gè)功能區(qū),統(tǒng)計(jì)5個(gè)功能區(qū)的發(fā)育商(DQ),根據(jù)DQ值確定患兒運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育情況。DQ值≤75為發(fā)育遲緩,DQ值≥76為發(fā)育正常。

1.4.3 發(fā)育結(jié)局判定 2組矯正12月齡時(shí)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、?？撇轶w、Gesell評(píng)估結(jié)果及其他輔助檢查等結(jié)果判斷發(fā)育結(jié)局,判定診斷為全面性發(fā)育遲緩(GDD)、腦性癱瘓(CP)、孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)和孤獨(dú)癥譜系障礙高危兒(IHRASD)的人數(shù)。GDD即寶寶發(fā)育能區(qū)中有2個(gè)或2個(gè)以上發(fā)育水平落后于同齡兒童兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。CP按照2022年中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],存在中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常、肌張力及肌力異常和反射發(fā)育異常,可能存在引起腦性癱瘓的高危因素和顱腦磁共振影像學(xué)異常。ASD按照美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確的語(yǔ)言社交障礙、興趣狹窄和重復(fù)刻板行為等。IHRASD是指存在一定交流障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙等臨床表現(xiàn),不能用語(yǔ)言發(fā)育遲緩或其他精神疾病解釋,達(dá)不到孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),但將來極有可能發(fā)展為孤獨(dú)癥譜系障礙。

2 結(jié)果

2.1 2組治療6月齡、9月齡、12月齡時(shí)AIMS評(píng)分比較 矯正6月齡、9月齡、12月齡時(shí),治療組AIMS評(píng)分及相當(dāng)發(fā)育月齡均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療6月齡、9月齡、12月齡時(shí)AIMS評(píng)分比較

2.2 2組治療3月齡、6月齡、9月齡和12月齡時(shí)Gesell各項(xiàng)評(píng)分比較 矯正3月齡、6月齡、9月齡、12月齡時(shí),治療組適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、社會(huì)交往和5大能區(qū)DQ值均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。 見表2。

表2 2組治療3月齡、6月齡、9月齡和12月齡時(shí)Gesell各項(xiàng)評(píng)分比較 分,

2.3 2組12月齡時(shí)發(fā)育結(jié)局比較 糾正月齡12月齡時(shí),治療組診斷為GDD、CP、ASD/IHRASD患兒的發(fā)生率低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組12月齡時(shí)發(fā)育結(jié)局比較 例

3 討論

目前,大多數(shù)針對(duì)高危兒的干預(yù)措施都在醫(yī)院進(jìn)行,后期干預(yù)和隨訪相對(duì)較少,這也導(dǎo)致了后期干預(yù)的高危兒缺失,但是,后期干預(yù)在高危兒的遠(yuǎn)期預(yù)后及后遺癥的發(fā)生中至關(guān)重要[12-13]。中西醫(yī)結(jié)合的理念在高危兒的干預(yù)中尤為重要。高危兒在中醫(yī)屬于“五遲”“五軟”“五硬”的范疇,多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)而成。小兒的生理特點(diǎn)為臟腑嬌弱、形氣不足、生機(jī)蓬勃、發(fā)展迅速。形氣不足以肺、脾、腎三臟最為突出,肺主皮毛,脾主肌肉,腎為先天之本,主骨生髓,所以先天性營(yíng)養(yǎng)不足、臟腑虛弱、精神不振的兒童,多為肺、脾、腎虛。小兒推拿是通過對(duì)小兒體表的經(jīng)絡(luò)穴位施以不同的推拿手法,調(diào)整陰陽(yáng)及臟腑功能,扶正祛邪,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,起到防治疾病的方法。因此,推拿肺、脾、腎經(jīng),以滋養(yǎng)肺、脾、腎,以起到治療疾病的目的。高危兒病位在腦,通過對(duì)頭部和脊椎的反復(fù)推拿刺激,通過經(jīng)絡(luò)深透入腦和脊髓[14],根據(jù)神經(jīng)可塑性原理可提高運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能,減少并發(fā)癥。0～2歲是嬰幼兒腦飛速發(fā)展的重要時(shí)期、代償能力最強(qiáng)的時(shí)期,在這段時(shí)間進(jìn)行干預(yù)可以促進(jìn)大腦突觸發(fā)育,改善大腦功能,加快大腦發(fā)育,改善腦的能動(dòng)性和補(bǔ)償作用。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是一種以運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法,目前已廣泛應(yīng)用于腦卒中偏癱、腦癱患兒的康復(fù)治療,但是在高危兒干預(yù)中的療效尚未完全明確[15-17]。但是隨著治療理念的更新,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被放在越來越重要的位置,更注重患兒生理心理發(fā)育,鼓勵(lì)患兒積極主動(dòng)探索與運(yùn)動(dòng),所以任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練也是一種提高患兒參與能力的治療方法。高危兒的干預(yù)、治療是需要聯(lián)合社會(huì)、文化、醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)相互結(jié)合的復(fù)雜過程,高危兒在生長(zhǎng)發(fā)育過程中會(huì)遇到一系列新的的醫(yī)療問題,急需聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行共同管理和督導(dǎo)[18-19]。研究指出,在高危兒的超早期實(shí)施的有效干預(yù)可顯著提升此類患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

本研究結(jié)果顯示,矯正6月齡、9月齡、12月齡時(shí),治療組AIMS評(píng)分及相當(dāng)發(fā)育月齡均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。矯正3月齡、6月齡、9月齡、12月齡時(shí),治療組適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、社會(huì)交往和5大能區(qū)DQ值均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。糾正月齡12月齡時(shí),治療組診斷為GDD、CP、ASD/IHRASD患兒的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0. 05)。提示小兒推拿聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可顯著改善高危兒的運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能,減少后遺癥的發(fā)生,療效顯著,值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。