楊憲章 關(guān)衍福 楊 嶄 袁冉冉 單 昕

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山東 濟(jì)寧 272029)

腦梗死(cerebral infarction,CI)即缺血性卒中,是由缺血缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織壞死或軟化,約占急性腦血管病的70%,具有發(fā)病率高、致殘致死率高等特點[1]。吞咽障礙是腦血管疾病常見并發(fā)癥,約有50%～70%的發(fā)病率,患者吞咽功能障礙而影響進(jìn)食,引發(fā)誤吸、營養(yǎng)不良等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。臨床在積極治療CI等原發(fā)病基礎(chǔ)上,對吞咽障礙患者通常采取鼻胃管進(jìn)食、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等,可一定程度上改善患者吞咽功能。有報道顯示,針刺治療腦血管疾病及其并發(fā)癥有確切效果[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CI后吞咽障礙實則為元神失用,神不導(dǎo)氣,而咽竅不利,治療當(dāng)以活血理氣、通暢脈絡(luò)為原則[5]。基于此,本研究在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上以針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療CI后吞咽障礙患者55例,并與吞咽功能訓(xùn)練治療55例對照,觀察臨床療效及對患者吞咽功能、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為2020年1月至2021年12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的CI后吞咽障礙患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組,對照組55例(后個人因素退出1例),治療組55例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]與《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)第一部分:評估篇》[7]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),均為首次發(fā)病;病情穩(wěn)定,意識清楚,處于CI恢復(fù)期(病程2周～6個月);洼田飲水試驗分級≥3級[9];具備基本溝通理解能力,能配合進(jìn)行研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在腦出血、腦腫瘤等其他腦功能疾病;其他鼻咽部疾病等導(dǎo)致的吞咽障礙;CI后存在失語、認(rèn)知障礙者;近期服用過影響吞咽功能的藥物;精神心理病史;合并心肺等功能障礙者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 自身原因退出者;疾病惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,而無法繼續(xù)研究者。

1.3 治療方法 2組均予以抗血小板、脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂、保持呼吸道通暢、抗感染等常規(guī)對癥治療。

1.3.1 對照組 予吞咽功能訓(xùn)練。對患者進(jìn)行口腔肌肉訓(xùn)練、縮唇呼吸、口腔感知訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等,每日3次,每次30 min左右。①口腔肌肉訓(xùn)練:訓(xùn)練舌頭向各個方向運動,若舌頭運動受阻,可采用壓舌板按摩舌部,使其進(jìn)行被動運動,舌頭可進(jìn)行自主運動后指導(dǎo)患者使用舌尖盡量觸及唇角、頂上顎、頂腮、彈舌等運動。②縮唇呼吸:指導(dǎo)患者快速噘嘴、抿嘴等,保持1 s后進(jìn)行張口、吐氣等動作,讓患者深吸氣屏氣10 s后再呼出,并指導(dǎo)患者咀嚼動作,反復(fù)進(jìn)行上述動作。③口腔感知訓(xùn)練:指導(dǎo)患者采用溫水、冰水交替進(jìn)行溫度刺激,或采用檸檬酸等摩擦患者唇部、舌根等部位,誘發(fā)患者干吞咽。④進(jìn)食訓(xùn)練:使患者保持直立狀態(tài),頸部稍前傾,促使食物進(jìn)入食道,采用半流質(zhì)或糊狀食物,如菜泥、米糊、蛋羹等,進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練,使用的勺子要小且薄,食物全咽后再進(jìn)行下一次進(jìn)食。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療?；颊呷∑脚P或半坐臥位,常規(guī)消毒穴位,采用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,規(guī)格:0.35 mm×75 mm、0.35 mm×40 mm、0.35 mm×25 mm)進(jìn)行針刺。①主穴:上廉泉、百會、神庭、印堂、風(fēng)池(雙側(cè))、完骨(雙側(cè))、天柱(雙側(cè));輔穴:玉液、金津、列缺(患側(cè))、照海(患側(cè))及咽后壁。②方法:上廉泉向舌根斜刺40 mm,輕輕捻動10 s取出;百會斜刺15°～30°,沿皮下進(jìn)針約25 mm,以局部麻脹酸感為準(zhǔn),快速捻轉(zhuǎn)針灸針,行針約2 min/次,每10 min行針1次;神庭沿百會方向透刺25 mm,捻轉(zhuǎn)瀉法;風(fēng)池、完骨、天柱沿喉結(jié)方向針刺;印堂直刺3～10 mm;金津、玉液點刺至出血,不留針;咽后壁長針快速點刺10次;照海、列缺進(jìn)針15 mm,行平補平瀉手法,得氣后留針。每日1次,每次20 min。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程,共治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 吞咽功能 2組治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)[10]評價吞咽功能,該量表包括臨床檢查(意識、軟腭運動、喉功能、呼吸、咽反射等)、吞咽5 mL水3次、吞咽60 mL水,分值范圍18～46分,得分越高,吞咽功能越差。

1.4.2 營養(yǎng)狀況 2組治療前后清晨空腹采集靜脈血,采用溴甲酚綠法檢測血清白蛋白(ALB),免疫比濁法檢測血清前白蛋白(PA),比色法檢測血清甘油三酯(TG)水平。

1.4.3 生活質(zhì)量 2組治療前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[11]評價患者生活質(zhì)量,該量表包括11個維度、44個條目,10個維度測量患者生活質(zhì)量,1個維度測量吞咽癥狀,采用Likert評分法計分(對應(yīng)1～5分),分值范圍44～220分,得分越高,表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田飲水試驗[9]評估。洼田飲水試驗:取坐位喝下30 mL溫水,觀察飲水過程,分1級(1次順利喝完,無嗆咳)、2級(2次以上喝完,不嗆咽下)、3級(1次喝完,有嗆咳)、4級(2次以上喝完,有嗆咳)、5級(咽下頻繁嗆咳)。顯效:洼田飲水試驗分級較治療前提高≥2級,能順利進(jìn)食飲水,無嗆咳;有效:洼田飲水試驗分級較治療前提高1級,吞咽改善,嗆咳不明顯;無效:分級未提高,嗆咳明顯,吞咽無改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率87.27%(48/55),對照組總有效率70.37%(38/54),治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.2 2組治療前后ALB、PA、TG水平比較 2組治療后ALB、PA、TG水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ALB、PA、TG水平比較

2.3 2組治療前后SSA、SWAL-QOL評分比較 2組治療后SSA評分均較本組治療前降低(P<0.05),SWAL-QOL評分均升高(P<0.05),且治療組治療后SSA評分低于對照組(P<0.05),SWAL-QOL評分高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后SSA、SWAL-QOL評分比較 分,

3 討論

CI患者腦部血液循環(huán)障礙,引起腦組織缺血缺氧壞死,機體迷走神經(jīng)、舌咽及舌下神經(jīng)核性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹,皮質(zhì)及雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性延髓麻痹,累及支配吞咽的神經(jīng)發(fā)生障礙,導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的吞咽障礙[12-13]。目前對癥藥物治療可減輕患者臨床癥狀,采取吞咽功能訓(xùn)練可改善患者吞咽功能,有利于提高患者日常生活能力。如詹小理等[14]研究表明,吞咽功能訓(xùn)練操能提高患者訓(xùn)練依從性,減輕吞咽障礙程度。本研究結(jié)果顯示,對照組治療后SSA評分較本組治療前降低,符合上述結(jié)果,證明執(zhí)行吞咽功能訓(xùn)練具有一定效果,但變化程度有提升空間。

CI后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“舌謇”“喉痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,勞逸失度、情志失調(diào)、外邪侵襲而致陰陽失調(diào),氣血上逆,風(fēng)火痰瘀,蒙蔽神竅,滯于咽竅。針刺治療依據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論,研究表明針刺可激發(fā)機體經(jīng)絡(luò)穴位,暢通氣血,化痰通絡(luò),以調(diào)整病理狀態(tài)[15-16]?！岸矫}通于腦”,從“陽氣”“神機”看,若督脈不暢則陽氣不能濡養(yǎng)臟腑百骸,擾亂神機則影響神志[17]。本研究中,神庭、百會、印堂均在督脈,能聚氣血,調(diào)腦神;風(fēng)池是陽維脈、足少陽膽經(jīng)的交會穴,與吞咽相關(guān),而風(fēng)池、完骨、天柱稱為“腦三針”,有利于CI后神經(jīng)功能恢復(fù);照海、列缺是八脈交會穴,主肺系、胸膈、咽喉疾病;上廉泉可在舌運動中發(fā)揮作用等;金津、玉液及咽后壁點刺放血,可治舌強不語、喉痹。

本研究結(jié)果顯示,2組治療后SSA評分均較本組治療前降低(P<0.05),治療組SSA評分低于對照組(P<0.05),且治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。說明在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺,可提高患者吞咽功能改善效果。吞咽是復(fù)雜的反射性神經(jīng)活動,通過吞咽訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽肌肉恢復(fù),而針刺各穴可促進(jìn)氣脈通暢,而對于咽后壁感覺消失、舌體僵硬不靈等癥狀,通過玉液穴、金津穴、咽后壁點刺放血,可疏通舌咽部經(jīng)絡(luò),刺激中樞相關(guān)神經(jīng),從而改善患者吞咽功能,提高治療效果。

CI后吞咽障礙患者進(jìn)食功能受限,影響機體營養(yǎng)攝入,可能造成營養(yǎng)不良發(fā)生,甚至引起水電解質(zhì)紊亂。ALB、PA、TG等指標(biāo)可反映機體營養(yǎng)攝入,說明現(xiàn)階段機體營養(yǎng)狀態(tài)[18]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后血清ALB、PA、TG水平均升高(P<0.05),且治療組上述營養(yǎng)指標(biāo)水平高于對照組(P<0.05)。表示進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練后可提高患者吞咽功能,利于患者進(jìn)食,在一定程度上也可改善患者營養(yǎng)狀態(tài),但增加針刺療法,能有效調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,建立皮質(zhì)下纖維投射,修復(fù)神經(jīng)元,以促進(jìn)患者吞咽反射恢復(fù),聯(lián)合作用下效果更佳,促使患者攝入足夠營養(yǎng)來提高機體營養(yǎng)狀態(tài)。

吞咽障礙嚴(yán)重?fù)p害CI患者最基本的進(jìn)食能力,患者無法口腔咀嚼與攝食,延長患者住院時間,阻礙CI恢復(fù)進(jìn)程,導(dǎo)致預(yù)后不良,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[19-20]。本研究應(yīng)用針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療后,SWAL-QOL評分較治療前升高(P<0.05),且高于對照組(P<0.05)。提示聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用,吞咽功能訓(xùn)練可延緩咽部肌肉萎縮,提高咽部神經(jīng)敏感,而針刺經(jīng)絡(luò)能修復(fù)患者神經(jīng)元,促進(jìn)吞咽反射恢復(fù),協(xié)調(diào)患者吞咽功能,達(dá)到調(diào)神導(dǎo)氣、通利咽竅的作用,以整體改善營養(yǎng)狀況,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療CI后吞咽障礙患者療效確切,在改善患者吞咽功能、提高營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢,可為臨床治療提供依據(jù)。