任衛(wèi)平 胡 翔

(1.河北省張家口市婦幼保健院婦?？?河北 張家口 075000;2.河北省張家口市第四醫(yī)院手術(shù)室,河北 張家口 075000)

子宮位于膀胱和直腸之間、骨盆中部,其一旦切除后,會(huì)使子宮周圍器官失去依托,造成盆底臟器脫垂[1]。子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科臨床最常見的手術(shù)之一,在治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病方面具有理想的效果。但由于術(shù)式切除范圍大,容易導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)功能異常,給患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量帶來了不良影響[2]。本研究采用補(bǔ)中益氣湯、盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合心理指導(dǎo)對(duì)92例子宮切除術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù),并與補(bǔ)中益氣湯干預(yù)98例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2021年12月河北省張家口市婦幼保健院婦?？剖罩蔚?90例宮腔鏡子宮切除術(shù)患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組92例,年齡29～44歲,平均(35.16±4.61)歲;產(chǎn)次1～5次,平均(3.79±0.59)次;疾病類型:子宮肌瘤68例,子宮內(nèi)膜異位癥24例。對(duì)照組98例,年齡28～45歲,平均(35.02±4.97)歲;產(chǎn)次1～5次,平均(3.64±0.48)次;疾病類型:予宮肌瘤76例,子宮內(nèi)膜異位癥22例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①因子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥[3]行宮腔鏡子宮切除術(shù);②意識(shí)清晰,溝通順暢,能配合本研究;③患者及家屬均簽署知情同意書;④研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他腫瘤疾病;②患有其他嚴(yán)重的臟器疾病;③凝血功能障礙,不耐受手術(shù)者;④患有嚴(yán)重精神疾病,不能配合本研究。

1.3 治療方法 2組術(shù)后均予常規(guī)護(hù)理,密切觀察患者體溫、脈博、血壓、心率等,觀察尿管引流情況,記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量,及時(shí)更換引流袋,預(yù)防逆行感染。加強(qiáng)飲食護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后第6天開始予補(bǔ)中益氣湯治療。藥物組成:黨參20 g,白術(shù)15 g,升麻6 g,當(dāng)歸15 g,陳皮10 g,柴胡6 g,甘草6 g,大棗5枚,黃芪15 g。加減:血虛者加熟地黃15 g;腎虛者加枸杞10 g、杜仲20 g、山茱萸10 g;小腹墜脹者加枳殼15 g。日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚2次溫服。4周為1個(gè)療程,連續(xù)3個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合心理指導(dǎo)。①盆底肌訓(xùn)練:患者可取站位、仰臥位或坐位。呼吸保持深而緩,吸氣時(shí)收縮肛門,再收縮尿道,產(chǎn)生盆底肌上提的感覺。盆底肌收縮時(shí)意念要集中,每次收縮持續(xù)5～6 s,練習(xí)10 min,每日3～4次。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者臥位進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng),每次10～15 min,每日4次,并適當(dāng)增加強(qiáng)度和時(shí)間。4周為1個(gè)療程,連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)療程。②心理指導(dǎo):增加與患者的溝通次數(shù),引導(dǎo)患者明確內(nèi)心情緒,了解患者不良情緒出現(xiàn)的原因;傾聽其傾訴,幫助患者尋找解決問題的方法,增加患者信任度,并獲得家屬幫助,給予患者內(nèi)心支持;介紹成功案例,提高患者治療的信心;可借助音樂、視頻等分散患者注意力。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 盆底功能和陰道肌電壓 比較2組治療前后盆底功能指標(biāo)盆底肌最大收縮壓、收縮持續(xù)時(shí)間及陰道肌電壓變化。采用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀(法國杉山公司)測(cè)定。

1.4.2 性生活質(zhì)量 治療前后采用女性性功能指數(shù)(female sexual function index,FSFI)評(píng)價(jià)2組患者性生活質(zhì)量,得分越高表示性生活質(zhì)量越好[4]。

1.4.3 尿潴留 觀察2組患者治療1個(gè)月內(nèi)排尿情況,若患者自主排尿困難,且膀胱內(nèi)尿液量>600 mL或殘余尿液>100 mL者,則為尿潴留。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈:治療后患者無漏尿癥狀,測(cè)試患者用力屏氣向下用力時(shí)盆底器官恢復(fù)到正常位置,盆底?、瘛ⅱ蝾惣±w維肌力可恢復(fù)到Ⅳ級(jí);顯效:治療后患者漏尿癥狀顯著減輕,測(cè)試患者用力屏氣向下用力時(shí)其陰道壁膨出及子宮脫垂情況明顯改善,盆底?、?、Ⅱ類肌纖維肌力可恢復(fù)到Ⅲ級(jí);有效:治療后患者漏尿癥狀有所減輕,測(cè)試患者用力屏氣向下用力時(shí)其陰道壁膨出和子宮脫垂情況有所改善,盆底?、?、Ⅱ類肌纖維肌力可恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級(jí);無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.83%(90/92),對(duì)照組總有效率88.78%(87/98),2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后盆底功能和陰道肌電壓比較 治療后,2組收縮持續(xù)時(shí)間、最大收縮壓、陰道肌電壓均高于本組治療前,且治療組均高于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后盆底功能和陰道肌電壓比較

2.3 2組治療前后 FSFI評(píng)分比較 治療后,2組FSFI評(píng)分均較本組治療前升高,且治療組均高于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后 FSFI評(píng)分比較 分,

2.4 2組尿潴留發(fā)生率比較 治療組尿潴留發(fā)生率為5.43%(5/92),對(duì)照組尿潴留發(fā)生率為24.49%(24/98),治療組尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組尿潴留發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

子宮是女性重要的內(nèi)生殖器官,是胚胎孕育以及月經(jīng)產(chǎn)生的主要場(chǎng)所。近年來隨著社會(huì)的發(fā)展,女性面臨的工作、生活壓力增加,使得婦科疾病的發(fā)病率逐年上升[6]。統(tǒng)計(jì)顯示,我國每年開展全子宮切除術(shù)的例次達(dá)到200萬以上,多用于子宮肌瘤、子宮惡性腫瘤等疾病的治療[7]。子宮切除不僅破壞了正常的盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能,導(dǎo)致盆底肌張力明顯減弱,同時(shí)也在一定程度上損害了骨盆神經(jīng)叢分支,最終引發(fā)盆底功能障礙性疾病[8]。盆底由肛提肌、尾骨肌及其筋膜構(gòu)成漏斗形肌板,在額狀面呈“M”形,“M”的中央“V”字表示盆膈,尖端表示肛門,前部有盆膈裂孔,由會(huì)陰部的尿生殖膈(會(huì)陰深橫肌及其筋膜構(gòu)成的三角形肌板)進(jìn)行封閉。裂孔兩側(cè)有肛提肌纖維交叉,將其分為前后兩部,前部稱為尿生殖裂孔,女性有尿道、陰道穿過,后部稱為直腸裂孔,有直腸通過[9-10]。肌肉、筋膜韌帶及神經(jīng)構(gòu)成盆底支持系統(tǒng),承托子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器,使其可維持正常位置。因此,對(duì)子宮切除術(shù)患者,除關(guān)注手術(shù)效果外,應(yīng)當(dāng)注重術(shù)后盆底功能的恢復(fù)情況[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,子宮切除后氣血暴虛,中氣下陷,加之局部肌肉筋膜損傷,帶脈失約,統(tǒng)攝無力,從而影響盆底組織器官支撐功能。在治療上遵循“虛者補(bǔ)之,陷者舉之,脫者固之”的原則。補(bǔ)中益氣湯方中黃芪補(bǔ)中益氣;白術(shù)健脾益氣,燥濕利水;黨參補(bǔ)中益氣,和胃生津;升麻、柴胡升陽舉陷,助黃芪升提下陷之中氣;陳皮理氣和胃,使諸藥補(bǔ)而不滯;甘草健脾益氣;當(dāng)歸補(bǔ)益氣血。諸藥合用,共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功效[12-13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),補(bǔ)中益氣湯可增加盆腔臟器脫垂模型大鼠子宮骶韌帶組織中膠原蛋白Ⅰ型膠原α1鏈(COL1A1)、Ⅲ型膠原α1鏈(COL3A1)的合成[14]。配合盆底肌訓(xùn)練,有意識(shí)地指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉收縮、舒張鍛煉,提高盆底肌群的協(xié)調(diào)性和收縮力,強(qiáng)化對(duì)排尿、陰道收縮控制力的訓(xùn)練。在患者掌握訓(xùn)練方法后,可自己通過自主、反復(fù)的練習(xí)盆底肌群舒張和收縮,以增強(qiáng)肌張力,提高盆底神經(jīng)活動(dòng)興奮性,促使盆底肌張力恢復(fù)正常[15-16]。同時(shí)以肛提肌為主的盆底肌肉反復(fù)收縮訓(xùn)練,可促使膀胱恢復(fù)正常的解剖位置。相關(guān)研究表明,盆底肌康復(fù)鍛煉有助于促進(jìn)子宮切除術(shù)術(shù)后女性盆底功能的恢復(fù),預(yù)防中遠(yuǎn)期盆底功能障礙的發(fā)生[17-18]。此外,患者在子宮切除術(shù)后,往往對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況產(chǎn)生擔(dān)憂,造成焦慮、抑郁等情緒。通過心理支持,可改善護(hù)患關(guān)系,增強(qiáng)患者的信任度和治療信心,并借助家屬的幫助,給予患者更多的健康教育,陪伴患者共同面對(duì)疾病;通過音樂、視頻等分散患者注意力,緩解焦慮、抑郁,加強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性,提高預(yù)后效果。

本研究結(jié)果顯示,治療后治療組總有效率、盆底肌最大收縮壓、收縮持續(xù)時(shí)間、陰道肌電壓及FSFI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)補(bǔ)中益氣湯、盆底肌訓(xùn)練結(jié)合心理指導(dǎo)治療子宮切除術(shù)術(shù)后患者效果顯著,能有效改善盆底肌張力,提高性生活質(zhì)量,降低尿潴留發(fā)生率。