丘 婧 查青山 劉書平

(1.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科,北京 101500;2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科,北京 100700;3.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 101500)

肺炎是一種嚴(yán)重影響小兒健康的疾病,而肺炎支原體感染是其常見病因之一,因下呼吸道感染住院的患兒中肺炎支原體檢出率高達(dá)15.7%[1]?；純褐饕霈F(xiàn)發(fā)熱、呼吸增快、咳嗽等癥狀[2],由于兒童免疫功能不完善,呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟,易感染形成肺炎,對(duì)患兒的身心健康極為不利。同時(shí)患兒依從性和配合性差,藥物代謝能力較成人差,給臨床治療增加了難度。阿奇霉素是目前治療該病的首選藥物[3],但容易產(chǎn)生耐藥性,同時(shí)患兒容易出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)[4]。從中醫(yī)角度看,小兒臟腑嬌嫩,易受熱邪侵襲,熱邪入肺則肺氣不宣,氣逆而咳,同時(shí)黏痰閉于肺部難以咯出,因此小兒支原體肺炎常見痰熱閉肺型,可以通過(guò)清熱化痰、宣肺止咳,減輕患兒不適癥狀,直至痊愈。目前,中醫(yī)方劑聯(lián)合阿奇霉素在改善支原體肺炎痰熱閉肺證患兒臨床癥狀方面取得了不錯(cuò)的療效[5]。五味沙棘散是藏藥經(jīng)典名方,常用于治療多種由于肺熱引起的肺部疾病[6]。2019年1月至2021年5月,我們采用五味沙棘散聯(lián)合阿奇霉素的方法治療小兒支原體肺炎痰熱閉肺證50例,并與阿奇霉素治療50例對(duì)照,觀察對(duì)中醫(yī)證候評(píng)分、肺功能指標(biāo)等的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科收治的支原體肺炎痰熱閉肺證患兒,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例,男28例,女22例;年齡3～12歲,平均(7.02±2.06)歲;病程2～7天,平均(2.62±0.51)天。對(duì)照組50例,男23例,女27例;年齡2～11歲,平均(6.38±2.04)歲;病程2～7天,平均(2.53±0.53)天。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[7]中小兒支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)X射線檢查示肺部出現(xiàn)炎性病變,血清學(xué)檢測(cè)提示支原體抗體免疫球蛋白M(IgM)呈陽(yáng)性,或者單次支原體抗體滴度≥1∶160。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8],辨證為痰熱閉肺證:咳喘哮鳴,痰稠色黃,口干咽紅,或發(fā)熱面紅,舌質(zhì)紅,苔薄黃或黃膩,脈滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病的輕、中度患兒;③年齡3～12歲;④入院檢查前未使用藥物治療;⑤患兒家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型肺炎患兒;②伴有先天性疾病患兒;③對(duì)本研究藥物過(guò)敏患兒;④重癥和難治性支原體肺炎患兒。

1.3 治療方法 2組患兒體溫高于38.5 ℃時(shí),予布洛芬混懸液(惠氏制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020036),2～3歲體質(zhì)量10～15 kg每次4 mL,4～6歲體質(zhì)量16～21 kg每次5 mL,7～9歲體質(zhì)量22～27 kg每次8 mL,10～12歲體質(zhì)量28～32 kg每次10 mL,間隔4～6 h重復(fù)用藥1次,24 h內(nèi)不超過(guò)4次;鹽酸氨溴索口服溶液(常州四藥制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000661),2～5歲每次2.5 mL,每日3次,6～12歲每次5 mL,每日2～3次。注意保持患兒呼吸道通暢。

1.3.1 對(duì)照組 予阿奇霉素治療。注射用阿奇霉素(廣東順峰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040341)10 mg/(kg·d),加入0.9%氯化鈉注射液500 mL,每日1次靜脈滴注,連續(xù)靜脈滴注3天后,停藥4天,然后給予阿奇霉素干混懸劑(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980217)10 mg/(kg·d)口服,連續(xù)服用3天。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用五味沙棘散(內(nèi)蒙古蒙藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026152),3～6歲每次1.5 g,6～12歲每次3 g,早晚各1次口服。連續(xù)治療10天。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 癥狀體征消退時(shí)間 記錄2組患兒發(fā)熱、氣喘、咳嗽、痰鳴消失時(shí)間。

1.4.2 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)治療前后2組患兒發(fā)熱、氣喘、咳嗽、痰鳴等主要中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分,正常、輕度、中度、重度依次記0、2、4、6分,并計(jì)算總分。

1.4.3 肺功能指標(biāo) 采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)2組患兒治療前后肺功能,包括第1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、FEV1占用力肺活量比值(FEV1/FVC)和呼氣峰值流速(PEF)。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組治療前后抽取患兒外周靜脈血,分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)、巨噬細(xì)胞衍生趨化因子(MDC)水平,試劑盒購(gòu)自北京依托華茂生物科技有限公司。

1.4.5 不良反應(yīng) 觀察并記錄治療過(guò)程中2組患兒出現(xiàn)的嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:患兒臨床癥狀全部消失,X線攝片顯示肺部恢復(fù)正常;顯效:患兒臨床癥狀明顯改善,X線攝片顯示肺部炎癥基本消失;有效:患兒臨床癥狀有所改善,X線攝片顯示肺部炎癥有所減輕;無(wú)效:患兒臨床癥狀無(wú)改善,X線攝片顯示肺部炎癥無(wú)改善[9]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.00%(48/50),對(duì)照組總有效率84.00%(42/50),治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組患兒癥狀體征消失時(shí)間比較 治療組發(fā)熱消失時(shí)間、氣喘消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、痰鳴消失時(shí)間均短于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組癥狀體征消失時(shí)間比較 天,

2.3 2組患兒治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.4 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 2組治療后FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PEF均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后血清ECP、MDC水平比較 2組治療后血清ECP、MDC水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清ECP、MDC水平比較

2.6 2組用藥不良反應(yīng)情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組用藥不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討論

在肺炎患兒中,約1/5的患兒是由于肺炎支原體感染引起,肺炎支原體是一種結(jié)構(gòu)特殊的微生物,沒有細(xì)胞壁,很多抗菌藥物對(duì)其沒有療效[10]。由于患兒年紀(jì)小,抵抗力低,病情發(fā)展迅速,如果不能得到及時(shí)有效的治療,可能會(huì)導(dǎo)致器官發(fā)生器質(zhì)性病變[11]。臨床上以阿奇霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為小兒支原體肺炎治療的首選藥物,每日只需要服用或滴注一次,就能維持24 h的有效血藥濃度,但其不良反應(yīng)及耐藥性同樣不可忽視。近年來(lái),中醫(yī)聯(lián)合西藥治療小兒支氣管肺炎取得了不錯(cuò)的療效[12]。

從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,支原體肺炎應(yīng)歸于中醫(yī)兒科學(xué)中“肺炎喘嗽”的范疇[13],該病名由清代謝玉瓊首次提出。古代醫(yī)家認(rèn)為小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體,“五臟六腑,成而未全,全而未壯”,小兒正氣不足,一旦受熱邪侵襲,無(wú)以散出,消耗肺部津液,則痰瘀凝結(jié)于肺部,進(jìn)而影響其他臟腑功能,造成機(jī)體抵抗力低下,陰陽(yáng)不調(diào)。因此,應(yīng)予以“清熱解毒,瀉肺開閉”的治療方法。

五味沙棘散由沙棘膏、木香、甘草、白葡萄干、梔子組成。方中沙棘膏為君藥,味酸,性溫,能清肺止咳祛痰[14]。木香作為臣藥,能夠抗菌消炎,祛除濃痰。甘草和白葡萄干為佐藥,甘草止咳止渴,解熱毒,白葡萄干清肺熱,平喘。梔子為使藥,能夠清除血熱。方中五味藥材協(xié)同作用,達(dá)到清熱潤(rùn)肺、化痰排膿、止咳平喘的作用。研究證實(shí),五味沙棘散對(duì)香煙誘導(dǎo)的肺炎小鼠肺部炎癥具有抑制作用[15]?！稖罕静荨|垣用藥心法》中記載“散者散也,去急病用之”,因此,五味沙棘散對(duì)于小兒支原體肺炎痰熱閉肺證極為適用。

本研究結(jié)果顯示,采用五味沙棘散聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎痰熱閉肺證較單用阿奇霉素療效顯著(P<0.05),癥狀消退時(shí)間明顯縮短(P<0.05),這也證實(shí)了該方劑組方的合理性,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的特點(diǎn)。治療后治療組中醫(yī)證候評(píng)分較對(duì)照組明顯降低(P<0.05),表明加用五味沙棘散能夠加快患兒癥狀體征的減輕。

由于肺炎支原體感染,患兒肺表面活性物質(zhì)分泌減少,肺泡上皮細(xì)胞的合成受到影響,導(dǎo)致患兒肺通氣功能變差[16],肺功能受損。本研究中,治療組患兒肺功能改善較對(duì)照組更加明顯(P<0.05),表明五味沙棘散通過(guò)清除肺熱、祛痰達(dá)到改善肺功能的目的。ECP是一種細(xì)胞毒性蛋白,能損傷呼吸道上皮細(xì)胞,使其產(chǎn)生炎性病變,引起肺功能損傷[17]。MDC是一種強(qiáng)趨化因子,能夠趨化免疫細(xì)胞至氣道,釋放毒性蛋白和炎性介質(zhì),進(jìn)而導(dǎo)致氣道黏膜上皮損害,支氣管收縮,血管通透性增強(qiáng)[18]。研究表明,在支原體肺炎患兒中,ECP、MDC水平隨著患兒疾病嚴(yán)重程度增加[19-21]。本研究顯示,治療后,治療組血清ECP、MDC水平較對(duì)照組明顯降低(P<0.05),表明五味沙棘散能夠改善患兒體內(nèi)炎癥水平,進(jìn)而減輕患兒的癥狀。同時(shí),2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05),表明五味沙棘散用藥安全性高。

綜上所述,五味沙棘散聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎痰熱閉肺證療效顯著,患兒肺功能及血清ECP、MDC水平明顯改善,同時(shí)不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,較單用阿奇霉素治療優(yōu)勢(shì)更加顯著,值得在臨床推廣。