陳少軍 槐雅萍 楊偉偉 王宇軒

(廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518110)

腦梗死又稱為缺血性卒中,是威脅中老年人群常見(jiàn)的腦血管疾病,多數(shù)患者會(huì)伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙,尤以上肢功能障礙最為多見(jiàn)[1]。上肢功能障礙會(huì)直接影響患者的生活質(zhì)量,有效恢復(fù)患者上肢功能為腦梗死治療的重要環(huán)節(jié)[2]。目前康復(fù)科醫(yī)師對(duì)于腦梗死后偏癱上肢功能障礙的早期康復(fù)治療策略尚未形成一致意見(jiàn),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦梗死患者容易產(chǎn)生上肢的屈曲運(yùn)動(dòng)[3],因此早期屈肌肌群康復(fù)治療策略有利于增強(qiáng)患者的治療信心,并可減少肩手綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但多數(shù)患者在恢復(fù)期會(huì)表現(xiàn)出屈曲痙攣狀態(tài),上肢做伸展動(dòng)作相對(duì)困難,而做屈曲動(dòng)作更為容易,上肢功能受到不同程度影響[5]。部分學(xué)者主張對(duì)腦梗死患者實(shí)施早期伸肌康復(fù)治療策略,主要對(duì)伸肌肌群進(jìn)行刺激,并避免對(duì)屈肌肌群的刺激[6],但早期伸肌康復(fù)治療策略的效果并未得到證實(shí)。2020年3月至2022年3月,我們采用早期伸肌康復(fù)治療策略方法治療腦梗死上肢偏癱患者46例,并與早期屈肌康復(fù)治療策略治療46例對(duì)照,觀察對(duì)表面肌電圖(sEMG)、超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)和回聲強(qiáng)度(EI)等指標(biāo)的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院康復(fù)科收治的腦梗死上肢偏癱患者92例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組46例,男27例,女19例;年齡41～74歲,平均(59.37±12.15)歲;病程32～156天,平均(68.30±12.24)天;偏癱肢體:左側(cè)26例,右側(cè)20例;合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病:原發(fā)性高血壓13例,糖尿病8例,冠心病4例。對(duì)照組46例,男29例,女17例;年齡41～73歲,平均(58.68±12.33)歲;病程35～164天,平均(66.89±13.02)天;偏癱肢體:左側(cè)25例,右側(cè)21例;合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病:原發(fā)性高血壓15例,糖尿病6例,冠心病5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[7],并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病,處于恢復(fù)期,病程1～6個(gè)月;③年齡40～75歲;④有強(qiáng)烈的康復(fù)治療愿望;⑤自愿參與本次臨床試驗(yàn),并簽署協(xié)議書(shū);⑥本次臨床試驗(yàn)過(guò)程符合醫(yī)學(xué)倫理原則,并經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腦出血或腦梗死病史;②進(jìn)展性腦梗死,病情不穩(wěn)定;③生命體征不穩(wěn)定或存在意識(shí)障礙;④入組前已存在上肢功能障礙或存在上肢骨質(zhì)疏松、疼痛、肌張力異常等;⑤合并精神類疾病或認(rèn)知缺陷;⑥心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙;⑦入組前1周內(nèi)應(yīng)用肉毒毒素等對(duì)肌張力有影響的藥物。

1.3 治療方法 2組均接受腦梗死的常規(guī)治療,包括抗凝、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等,并予以康復(fù)科常規(guī)康復(fù)治療,包括有氧呼吸訓(xùn)練、下肢良姿擺放、翻身和坐起訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練(坐位、站立位、行走時(shí))、步態(tài)訓(xùn)練等。

1.3.1 對(duì)照組 予早期屈肌康復(fù)治療策略。①電針治療:穴位選擇曲澤、內(nèi)關(guān)、天泉,均患側(cè),進(jìn)針深度為8～15 mm,提插捻轉(zhuǎn)使之得氣,針尾接電針治療儀(每次2個(gè)穴位),疏密波,頻率為2 Hz,電流強(qiáng)度由小至大緩慢調(diào)整,以患者能夠耐受且出現(xiàn)肌肉節(jié)律性收縮為宜。每日1次,每次20 min,每周治療6次。②肌電生物反饋治療:患者仰臥于治療床上,靶肌群為肱二頭肌和前臂屈肌群,75%酒精棉球擦拭電極片粘貼區(qū)域皮膚,晾干后將電極片粘貼在靶肌群的肌腹部位,選擇自動(dòng)模式,方波,波寬為200 μS,頻率選擇40～50 Hz,每次刺激5 s,間隔15 s,強(qiáng)度為15～40 mA,以患者能誘發(fā)相應(yīng)動(dòng)作而不感到明顯疼痛為宜,患者根據(jù)儀器提供的肌電信號(hào)做肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈曲動(dòng)作。每日1次,每次20 min,每周治療6次。③叩擊患肢:治療師(或家屬)將示指、中指、環(huán)指、小指并攏,并向前微屈,用指尖部以200次/min左右的頻率快速叩擊肱二頭肌和前臂屈肌群,力度以能夠引起所叩擊肌肉收縮為度。每日1次,每次20 min,每周治療6次。④運(yùn)動(dòng)想象療法:患者取仰臥位或舒適的坐位,全身肌肉放松,閉上眼睛,根據(jù)治療師或家屬的指令想象患肢做肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈曲動(dòng)作。每日1次,每次20 min,每周治療6次。⑤患肢的日常擺放:患肢屈曲,五指呈屈曲狀,手心向下。

1.3.2 治療組 予早期伸肌康復(fù)治療策略。①電針治療:穴位選擇曲池、外關(guān)、手三里、手五里,均患側(cè),進(jìn)針深度為8～15 mm,提插捻轉(zhuǎn)使之得氣,針尾接電針治療儀(每次2個(gè)穴位),疏密波,頻率為2 Hz,電流強(qiáng)度由小至大緩慢調(diào)整,以患者能夠耐受且出現(xiàn)肌肉節(jié)律性收縮為宜。每日1次,每次20 min,每周治療6次。②肌電生物反饋治療:患者仰臥于治療床上,選擇靶肌群為肱三頭肌和前臂伸肌群,75%酒精棉球擦拭電極片粘貼區(qū)域皮膚,晾干后將電極片粘貼在靶肌群的肌腹部位,選擇自動(dòng)模式,方波,波寬為200 μS,頻率選擇40～50 Hz,每次刺激5s,間隔15 s,強(qiáng)度為15～40 mA,以患者能誘發(fā)相應(yīng)動(dòng)作而不感到明顯疼痛為宜,患者根據(jù)儀器提供的肌電信號(hào)做肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的伸直動(dòng)作。每日1次,每次20 min,每周治療6次。③叩擊患肢:治療師(或家屬)將示指、中指、無(wú)名指、小指并攏,并向前微屈,用指尖部以200次/min左右的頻率快速叩擊肱三頭肌和前臂伸肌群,力度以能夠引起所叩擊肌肉收縮為度。每日1次,每次20 min,每周治療6次。④運(yùn)動(dòng)想象療法:患者取仰臥位或舒適的坐位,全身肌肉放松,閉上眼睛,根據(jù)治療師或家屬的指令想象患肢做肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的伸直動(dòng)作。每日1次,每次20 min,每周治療6次。⑤患肢的日常擺放:盡力將患肢伸直,五個(gè)手指伸展,手心向上,仰臥時(shí)治療組應(yīng)盡量低枕平臥。

1.3.3 療程 2組均以2周為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 sEMG檢查 2組治療前后檢查患肢sEMG,采用美國(guó)Noraxon MyoSstem 1400型表面肌電圖儀,在安靜的環(huán)境內(nèi)進(jìn)行檢查,患者取仰臥位,75%酒精棉球擦拭上臂皮膚,電極片貼在肱二頭肌、肱三頭肌隆起部位(肌腹),在最大等長(zhǎng)收縮狀態(tài)采集患肢屈肘、伸肘時(shí)的表面肌電信號(hào)。每個(gè)肌肉做3次,中間可休息30 s,取3次檢測(cè)的均值納入研究。將采集的肌電信號(hào)應(yīng)用設(shè)備自帶EMSworks軟件進(jìn)行分析,得出肌電積分值(iEMG)和均方根值(RMS),計(jì)算協(xié)同收縮率(CR),CR=拮抗肌iEMG/(拮抗肌iEMG+主動(dòng)肌iEMG)×100%。

1.4.2 超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù) 2組治療前后應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患肢進(jìn)行肌肉超聲檢查,患者取仰臥位,肘關(guān)節(jié)伸直,二維超聲模式掃查肱二頭肌、肱肌(肱二頭肌移行為肌腱處),記錄所測(cè)肌肉的肌纖維長(zhǎng)度(FL)、肌纖維厚度(MT)和回聲強(qiáng)度(EI),計(jì)算各肌肉的平均值。

1.4.3 上肢功能評(píng)價(jià) 2組治療前后應(yīng)用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分(FMA-UE)[8]評(píng)價(jià)2組患側(cè)上肢功能,共包括反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力與速度、手指功能、腕穩(wěn)定性等10方面共33個(gè)條目,評(píng)分最高66分,并可細(xì)分為FMA肩肘部評(píng)分(FMA-SE)和FMA腕手部評(píng)分(FMA-WH),評(píng)分越高表示上肢功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后RMS、CR值比較 2組治療后患肢最大等長(zhǎng)收縮狀態(tài)下屈肘時(shí)肱二頭肌、伸肘時(shí)肱三頭肌RMS及患肢伸肘、屈肘時(shí)的CR均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后RMS、CR值比較

2.2 2組治療前后患肢肌肉FL、MT、EI比較 2組治療后患肢肌肉FL、MT均增加(P<0.05),EI均降低(P<0.05),且治療組治療后患肢肌肉FL、MT均高于對(duì)照組(P<0.05),EI低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后患肢肌肉FL、MT、EI比較

2.3 2組治療前后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH評(píng)分比較 2組治療后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH評(píng)分比較 分,

3 討論

腦梗死發(fā)生后患者表現(xiàn)為偏癱肢體肌張力增高,患肢肌群不能正常協(xié)調(diào)舒縮,發(fā)病原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)受損,控制運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的能力低下,導(dǎo)致原始皮質(zhì)下中樞運(yùn)動(dòng)興奮性增強(qiáng)[9]。上肢在大腦皮質(zhì)功能區(qū)投射面積較大,故腦梗死發(fā)生后上肢功能受損幾率較大,尤以基底節(jié)區(qū)腦梗死患者容易發(fā)生上肢肌痙攣。且在腦梗死后上肢肌痙攣患者中,屈肌肌群的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯大于伸肌肌群,故腦梗死患者偏癱上肢的恢復(fù)中多表現(xiàn)為屈肌協(xié)同模式,伸手指、伸腕、伸肘動(dòng)作完成困難,對(duì)肢體的康復(fù)效果及患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10]。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,其發(fā)病原因?yàn)殛庩?yáng)失調(diào),氣血逆亂,上犯腦髓,腦為元神之府,中風(fēng)后腦神失養(yǎng),腦絡(luò)受損,對(duì)神氣統(tǒng)攝失司,致肢體筋肉拘急攣縮、屈伸不利。偏癱上肢陽(yáng)緩陰急,伸肌肌群相對(duì)松弛,屈肌肌群較為拘急,從而呈現(xiàn)為攣縮屈曲狀態(tài)。中醫(yī)治療應(yīng)以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的偏盛偏衰為主,從而恢復(fù)陰平陽(yáng)秘,使伸肌肌群、屈肌肌群張力恢復(fù)平衡。針刺是中醫(yī)學(xué)常用的外治手段之一,具有調(diào)神導(dǎo)氣、舒經(jīng)通絡(luò)的功效,通過(guò)針刺曲池、外關(guān)、手三里、手五里穴可激發(fā)機(jī)體的陽(yáng)氣,并可舒經(jīng)通絡(luò),柔筋止痙,松解上肢攣急的肌肉,緩解痙攣狀態(tài),促進(jìn)偏癱上肢功能的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),針刺上肢的曲池、外關(guān)、手三里等痙攣拮抗肌穴位可刺激這些肌群的本體感受器引發(fā)神經(jīng)反射,對(duì)痙攣的肌肉發(fā)揮交互抑制作用,有利于緩解肌肉的痙攣。

RMS是指在某段時(shí)間內(nèi)瞬時(shí)肌電圖振幅的均方根,反映了肌電幅值的變化,在一定范圍內(nèi),RMS值與肌肉收縮時(shí)參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)呈正相關(guān),也反映患肢肌肉力量的大小[11]。CR是指肢體在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中拮抗肌在主動(dòng)收縮過(guò)程所占的百分比,是定量評(píng)估肌肉攣縮程度的常用指標(biāo)[12]。故表面肌電圖的RMS、CR值可客觀、量化反映腦梗死偏癱患者的患肢肌肉功能。本研究結(jié)果顯示,治療組屈肘時(shí)肱二頭肌、伸肘時(shí)肱三頭肌RMS值均高于對(duì)照組(P<0.05),屈肘、伸肘時(shí)CR也高于對(duì)照組(P<0.05)。表明對(duì)腦梗死上肢偏癱患者實(shí)施早期伸肌康復(fù)治療有利于改善患肢肌肉功能。

有研究表明,超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)與肌纖維的生物力學(xué)特性存在著密切的關(guān)系[13]。FL、MT、EI均為評(píng)價(jià)肌肉形態(tài)、結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo),其中FL可反映肌肉主動(dòng)收縮、被動(dòng)牽拉時(shí)肌纖維方向力矩的大小。MT表示肌束膜垂直方向的肌纖維力矩,可反映肌肉側(cè)壁的硬度[14]。EI是反映肌肉組織中結(jié)締組織含量的多少,可直觀反映肌肉組織的痙攣狀況[15]。夏雪等[16]的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后上肢痙攣患者患側(cè)FL、MT較健側(cè)降低,EI較健側(cè)升高,FL、MT、EI的變化與患肢肌痙攣程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后患肢肌肉FL、MT高于對(duì)照組(P<0.05),EI低于對(duì)照組(P<0.05)。表明對(duì)腦梗死上肢偏癱患者早期實(shí)施伸肌肌群康復(fù)策略有助于緩解患肢肌肉痙攣狀態(tài),其原因可能與該方案有利于肌肉功能的恢復(fù)有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示,治療組治療后FMA-UE、FMA-SE、FMA-WH評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。表明早期伸肌肌群康復(fù)策略有利于改善腦梗死上肢偏癱患者患肢屈肘/伸肘時(shí)協(xié)同收縮,緩解患肢肌肉痙攣狀態(tài),促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)。該治療模式使患者能夠受益更多的原因如下:人類上肢的屈肌肌群為優(yōu)勢(shì)肌群,腦梗死發(fā)生后大腦皮質(zhì)功能區(qū)受損,進(jìn)而導(dǎo)致脊髓休克,此時(shí)與支配患肢伸肌肌群的脊髓前角細(xì)胞比較,支配屈肌肌群的脊髓前角細(xì)胞更容易恢復(fù)其興奮性,進(jìn)而表現(xiàn)為以屈肌肌群痙攣為主。由于存在脊髓水平的抑制機(jī)制障礙,患者在做伸肘、伸腕、伸指動(dòng)作時(shí)屈肌肌群難以放松,故多數(shù)腦梗死后上肢偏癱患者做伸展動(dòng)作相對(duì)困難,甚至難以完成,而做屈曲動(dòng)作時(shí)較為容易,因此往往在康復(fù)過(guò)程中屈肌肌群功能容易得到加強(qiáng),而伸肌肌群往往得不到有效的鍛煉[17]。本研究實(shí)施伸肌肌群康復(fù)策略有利于改善伸肌肌群的痙攣狀態(tài),弱化上肢屈肌協(xié)同模式,使伸肘、伸腕、伸指動(dòng)作更容易完成,促進(jìn)了上肢功能的恢復(fù)。

綜上所述,早期伸肌康復(fù)治療策略可改善患肢肌痙攣程度,促進(jìn)患肢功能的恢復(fù),應(yīng)用于腦梗死偏癱上肢功能恢復(fù)效果顯著。本研究納入病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短,早期伸肌康復(fù)治療策略對(duì)腦梗死上肢偏癱患者長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證。