熱孜亞·薩吾爾 郭潔榮 蔣可心 劉 勝 孫霃平

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合乳腺科,上海 200032)

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是以巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤乳腺小葉形成壞死性肉芽腫性病變的疾病[1]。GLM病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,治療方案也缺乏規(guī)范性的治療指南。本病因易復(fù)發(fā)、病程長、反復(fù)纏綿不愈等特點(diǎn),無論是手術(shù)治療還是藥物治療,都很難達(dá)到比較好的治療效果。

海派顧氏外科第五代傳人劉勝教授在總結(jié)前輩的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出“清消法”治療GLM。前期研究發(fā)現(xiàn),“清消法”治療GLM 9個月治愈率為63.08%(41/65),1年內(nèi)復(fù)發(fā)率6.15%(4/65),治愈后瘢痕面積(0.65±0.09)cm2[2],證實(shí)“清消法”治療GLM療效明確,復(fù)發(fā)率相對較低,并且能夠保護(hù)乳房外形,但療程相對較長。我們采用回顧性隊列研究,臨床上清消法聯(lián)合小切口病灶切除縫合術(shù)治療GLM 61例,并與清消法治療62例對照,旨在探索一種更加有效的治療方案,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合乳腺科門診數(shù)據(jù)庫中抽取2019年7月至2021年9月采用清消法及清消法聯(lián)合小切口病灶切除縫合術(shù)治療GLM患者123例,其中暴露組(清消法聯(lián)合小切口病灶切除縫合術(shù))61例,非暴露組(單純清消法治療)62例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[3]診斷為GLM。臨床表現(xiàn):乳房腫塊,多伴疼痛和皮膚紅腫,可伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、乳頭溢液、乳頭凹陷,甚至可能會有皮膚破潰、竇道和瘺管形成。少數(shù)患者伴有四肢結(jié)節(jié)性紅斑、多處關(guān)節(jié)腫痛、低熱等相關(guān)癥狀。結(jié)合組織學(xué)病理檢查,具體表現(xiàn)[4]:病變組織以乳腺小葉為單位的非干酪性肉芽腫性炎,周圍環(huán)繞著增生的纖維組織,大部分呈多灶性融合,小葉結(jié)構(gòu)萎縮甚至消失;小葉內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞等),可伴有微小膿腫結(jié)構(gòu)及壞死的脂肪組織。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象符合上述臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn);均采用清消法治療;年齡18～48歲非妊娠期的女性患者;既往肝腎功能正常者;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,且簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷有乳房惡性腫瘤、乳房結(jié)核等疾病者;診斷有明確自身免疫性疾病者;肝腎功能異常者;妊娠期及哺乳期患者;病歷資料嚴(yán)重缺失者。

1.3 治療方法

1.3.1 非暴露組 予中藥口服+外敷治療。具體方法:①內(nèi)服方藥物組成:柴胡6 g,黃芩9 g,郁金9 g,白術(shù)15 g,生山楂15 g,茯苓15 g,丹參15 g,蒲公英30 g。依據(jù)患者病情病癥加減藥物不超過五味。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。②外敷:早期腫塊紅腫熱痛時,配合使用自制金黃膏(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院草藥房提供)。

1.3.2 暴露組 予中藥口服+外敷配合小切口病灶切除縫合術(shù)治療。中藥口服+外敷治療方法同非暴露組。待中藥口服+外敷治療至炎癥局限,且腫塊≤3 cm時行環(huán)乳暈或腫塊破潰原瘢痕處切口病灶切除縫合術(shù)治療。

1.3.3 療程 整個隊列治愈后繼續(xù)隨訪,總隨訪時間為9個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床痊愈時間 2組患者統(tǒng)計自納入起至原炎性病灶臨床上不可觸及,且創(chuàng)面愈合的時間。

1.4.2 乳房外形評價 2組治療后對乳房外形情況進(jìn)行評價。參照美國外科學(xué)會、放射學(xué)會、病理學(xué)會及外科腫瘤學(xué)會聯(lián)合制定的Harris標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)秀:乳房大小和形狀與對側(cè)乳房大致相同;良好:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及<1/4;一般:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及1/2～1/4;差:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及>1/2[5]。計算優(yōu)良率。

1.4.3 安全性指標(biāo) 2組定期監(jiān)測肝、腎功能。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。痊愈:腫塊消失,創(chuàng)面愈合,B超下無病灶殘留;臨床痊愈:原炎性病灶臨床上不可觸及,創(chuàng)面愈合;好轉(zhuǎn):乳房腫塊較前縮小,紅熱疼痛消失,創(chuàng)面近愈,B超下炎性低回聲區(qū)或混合回聲區(qū)較前明顯縮小;未愈:腫塊不消,創(chuàng)面不愈,形成竇道,甚至變大,B超下炎性低回聲區(qū)或混合回聲區(qū)同前或增大。自納入起每3個月統(tǒng)計各組治愈率。治愈率=(痊愈例數(shù)+臨床痊愈例數(shù))/本組例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

2.1.1 2組3個月療效比較 3個月時,暴露組治愈率26.2%(16/61),非暴露組治愈率1.6%(1/62),暴露組3個月時治愈率優(yōu)于非暴露組(P<0.05)。見表2。

表2 2組3個月療效比較 例(%)

2.1.2 2組6個月療效比較 6個月時,暴露組治愈率50.8%(31/61),非暴露組治愈率19.4%(12/62),暴露組6個月時治愈率優(yōu)于非暴露組(P<0.05)。見表3。

表3 2組6個月療效比較 例(%)

2.1.3 2組9個月療效比較 9個月時,暴露組治愈率82.0%(50/61),非暴露組治愈率58.1%(36/62),暴露組9個月治愈率優(yōu)于非暴露組(P<0.05)。見表4。

表4 2組9個月療效比較 例(%)

2.2 2組臨床痊愈時間比較 暴露組臨床痊愈時間短于非暴露組(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床痊愈時間比較 個月,

2.3 2組治療后乳房外形情況比較 暴露組優(yōu)良率86.89%(53/61),非暴露組70.97%(44/62),暴露組治療后優(yōu)良率高于非暴露組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療后乳房外形情況比較 例(%)

2.4 安全性分析 2組治療期間肝、腎功能均未見異常情況。

3 討論

GLM是以乳房疼痛、乳房腫塊,伴或不伴乳頭溢液、乳頭凹陷、腋下淋巴結(jié)腫大,日久腫塊化膿破潰,甚至形成瘺管為特征的疾病[7-8]。臨床上無明顯特異性,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為予空心針穿刺病理活檢明確診斷[9]。目前GLM病因尚未明確,目前報道可能的病因有感染因素[10-11]、自身免疫相關(guān)[12-13]、高泌乳素血癥[14]、肥胖[15]、口服避孕藥[16]、乳頭發(fā)育不良[17]、吸煙、α1抗胰蛋白酶缺乏、懷孕哺乳、種族[18]等。治療方法有:手術(shù)治療、激素治療、抗生素治療、抗結(jié)核治療和中醫(yī)藥治療等。手術(shù)治療GLM治愈時間最快,但是手術(shù)治療引起的較高的傷口并發(fā)癥、高復(fù)發(fā)率及手術(shù)后乳房外觀高畸形率,使得醫(yī)生慎重選擇手術(shù)方式及手術(shù)范圍[19]。糖皮質(zhì)激素治療及抗結(jié)核三聯(lián)療法引起的嚴(yán)重副作用及嚴(yán)重并發(fā)癥限制了這兩類藥物長期服用[20],抗生素治療效果較差[21]。目前這一類患者,國內(nèi)大多數(shù)以中醫(yī)藥治療為主。中醫(yī)藥治療GLM療效確切,對乳房外觀損傷相對較小。但中醫(yī)藥治療GLM病程相對較長,大部分患者腫塊成膿破潰,很難避免換藥帶來的麻煩[22]。

中醫(yī)古籍對GLM未有明確的記載,根據(jù)本病特殊的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),臨床上可歸屬于“乳癰”“粉刺性乳癰”“乳漏”等范疇?！锻饪普凇穂23]云∶“乳房陽明經(jīng)所司,乳頭厥陰肝經(jīng)所屬”,故本病病因病機(jī)為肝郁脾虛,肝氣郁結(jié),脾虛生痰,日久化火成膿。中醫(yī)外科首辨陰陽,《瘍科心得集·瘍證總論》言“諸癰為陽,諸疽為陰”,因此我們考慮本病是屬于陽證,治療上采用清消法[24]。“清消法”為顧氏外科第五代傳人劉勝教授2014年在總結(jié)以往研究的基礎(chǔ)上提出的,主要以中藥內(nèi)服和外敷為主,在治療過程中消法貫穿于整個病程。注重肝脾,因消法既可以使外部癰瘍內(nèi)消,還可對并發(fā)的瘀結(jié)、痰凝起到消散的作用,并且總結(jié)自擬中藥方,起疏肝瀉火、健脾化濁之效。《外科正宗匯編·乳脅腋肋部》指出:“治乳癥,不出一氣字定之矣?！币虼藦母稳胧?方中柴胡入肝膽經(jīng),性善條達(dá),為疏肝解郁之要藥,《本草新編》記載“瀉肝膽之邪,去心下痞悶,解痰結(jié),除煩熱,尤治瘡瘍,散諸經(jīng)血凝氣聚”,既能疏肝,又能清肝;郁金味辛、苦,既能活血止痛,還能與柴胡配伍加強(qiáng)疏肝解郁之力;黃芩味苦,性寒,能夠清熱解毒,燥濕瀉火;白術(shù)、茯苓均入脾經(jīng),兩者相須為用,益氣健脾,燥濕利水;丹參味苦,性寒,清熱涼血,活血消癰;蒲公英加強(qiáng)解毒散結(jié)、清熱消癰之力;生山楂入肝、脾經(jīng),味酸甘,既能活血消脂,還能健脾和胃,共奏疏肝、清熱、解毒、健脾、活血、消脂之功。若乳房腫塊紅腫熱痛明顯,加紫草、金銀花、石見穿清熱止痛,散結(jié)消腫,與此同時合用自制金黃膏外敷增強(qiáng)消腫止痛之力;若腫塊成膿破潰,加皂角刺、白芷排膿托毒;若腫塊質(zhì)地硬,加牡蠣、浙貝母、芥子化痰散結(jié);若腫塊破潰,滲液稀薄少,加黃芪、當(dāng)歸、赤芍益氣養(yǎng)血以扶正氣,促進(jìn)創(chuàng)面愈合;若伴有下肢紅斑結(jié)節(jié),加忍冬藤、連翹、牡丹皮增強(qiáng)清熱解毒、活血散結(jié)之力;若是手術(shù)后,加生黃芪、當(dāng)歸、炙甘草促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

清消法[25]前期有一定的試驗(yàn)基礎(chǔ),療效已明確,但治療周期相對較長。隨著生活及醫(yī)療水平的不斷提高,患者對治愈率及治療病程要求也越來越高,本課題將“顧氏外科”切開、掛線等外治法和中藥內(nèi)治法(清消法)的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,前期予清消法中醫(yī)藥治療,待腫塊炎癥消退、腫塊局限至≤3 cm時,加小切口病灶切除縫合術(shù),可以短期內(nèi)提高治愈率,縮短臨床痊愈時間。本研究結(jié)果顯示,采用清消法聯(lián)合小切口病灶切除縫合術(shù)治療GLM,3、6、9個月治愈率均高于單純清消法治療組(非暴露組)(P<0.05),且臨床痊愈時間短于單純清消法治療組(P<0.05)。

手術(shù)治療GLM會嚴(yán)重影響乳房外形[26-27],而本研究結(jié)果顯示,清消法聯(lián)合小切口病灶切除縫合術(shù)治療GLM,優(yōu)良率86.89%,比單純清消法組高(P<0.05),原因如下:①合適的手術(shù)時機(jī)。我們憑臨床經(jīng)驗(yàn)及影像學(xué)輔助檢查結(jié)合患者的乳房條件對是否適合手術(shù)做出及時判斷,并抓住手術(shù)治療最佳時機(jī),最大程度上減少了不必要的手術(shù)機(jī)械損傷,減少腫塊反復(fù)破潰幾率。②手術(shù)切口的選擇。針對腫塊位于乳暈附近的切除手術(shù),均在乳暈外圍邊緣處做弧形手術(shù)切口,巧妙與乳暈線重合,對于離乳暈較遠(yuǎn)且曾有乳房破潰的腫塊,手術(shù)切口盡可能選在乳房破潰瘢痕處,在不增加新的瘢痕前提下選擇性地對外形不美觀的瘢痕進(jìn)行修剪、縫合。從安全性評價來看,此方法治療GLM是安全有效的。

綜上所述,清消法聯(lián)合小切口病灶切除縫合術(shù)治療GLM能夠短期內(nèi)提高治愈率,縮短臨床痊愈時間,避免換藥的痛苦,同時也能保持乳房外形,臨床上值得推薦使用。本課題也存在一些不足,主要不足是本課題是一項回顧性的隊列研究,有可能會存在一定偏倚,將來可以在本研究的基礎(chǔ)上開展病例對照的研究。作為一個隊列研究,本研究納入的樣本量較少,還需要進(jìn)一步完善且可以進(jìn)行多中心的臨床試驗(yàn)來擴(kuò)大樣本量,再對不同人群進(jìn)行亞組分析,可能會得到更加完整、具有說服力和啟發(fā)性的結(jié)論。