李文大 劉金霞 王雪梅 張彩英

(1.河北省唐山南湖醫(yī)院心內(nèi)科,河北 唐山 063000;2.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院中醫(yī)科,河北 廊坊 065700;3.河北省唐山市古冶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,河北 唐山 063100)

冠心病主要表現(xiàn)為冠脈狹窄或阻塞引起的心肌缺血,患者多為老年人群,介入術(shù)為其主要臨床治療方案,可直接疏通阻塞冠狀動(dòng)脈,但術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝、調(diào)脂、強(qiáng)心等藥物治療的患者仍可存在心絞痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[1-2]。《素問·臟氣法時(shí)論》言“心病者,胸中痛”,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病介入術(shù)后心絞痛仍屬于“胸痹”范疇,《靈樞·厥論》有云“心痛甚,旦發(fā)夕亡,夕發(fā)旦亡”[3]。冠心病介入術(shù)后心絞痛病機(jī)為氣滯血瘀,中醫(yī)治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。冠心湯為臨床驗(yàn)方,具有活血通脈止痛的效果。2018年9月至2021年6月,我們采用冠心湯聯(lián)合常規(guī)治療冠心病介入術(shù)后心絞痛患者50例,并與常規(guī)治療50例對照,觀察療效及對患者中醫(yī)證候評分、病情程度、生活質(zhì)量、心功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為河北省唐山市南湖醫(yī)院收治的冠心病介入術(shù)后心絞痛患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對照組50例,男22例,女28例;年齡47～77歲,平均(64.48±3.15)歲;冠心病病程1～11年,平均(5.71±1.26)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～25,平均22.31±0.73;美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級[4]:Ⅲ級25例,Ⅳ級25例。治療組50例,男26例,女24例;年齡45～79歲,平均(64.68±3.45)歲;冠心病病程1～12年,平均(5.76±1.34)年;BMI 19～27,平均22.25±0.71;NYHA心功能分級:Ⅲ級29例,Ⅳ級21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中冠心病介入術(shù)后心絞痛診斷,經(jīng)心電圖檢查和入院24 h內(nèi)多次肌鈣蛋白I(cTnI)和心肌激酶同工酶(CK-MB)檢查,確診為心絞痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]氣虛血瘀證者,主癥:胸痛或胸悶,氣短乏力;次癥:心悸,神倦,面色晦暗,唇青。舌脈:舌紫暗或有瘀點(diǎn),脈弦澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;入院前未接受過其他治療;可耐受研究用藥;家屬及患者知情且同意;本研究經(jīng)河北省唐山市南湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往存在心臟手術(shù)史者;難治性高血壓患者;合并先天性心臟病者;藥物或酒精依賴者;合并主動(dòng)脈夾層或出血性疾病者;長期服用抗凝藥物者等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。阿司匹林腸溶片(沈陽康芝制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20103712)100 mg,每日1次口服;硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180029]75 mg,每日1次口服;阿托伐他汀鈣片(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20213826)20 mg,每日1次口服;琥珀酸美托洛爾緩釋片(合肥合源藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213593)47.5 mg,每日1次口服;單硝酸異山梨酯片(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司,國藥準(zhǔn)字H10960266)40 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合冠心湯治療。藥物組成:瓜蔞皮30 g,太子參、紅花、葛根、澤瀉各25 g,黃芪20 g,金銀花、茜草、丹參、川芎、當(dāng)歸、麥冬、酸棗仁、白及各15 g,枳殼、降香、制何首烏各10 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分 評估2組治療前后中醫(yī)證候評分變化,包括胸痛、胸悶、心悸、氣短、神疲乏力5項(xiàng),單項(xiàng)按照無、輕、中、重分別記0、2、4、6分,得分越高患者中醫(yī)病情越嚴(yán)重[6]。

1.4.2 心絞痛病情及生活質(zhì)量 2組治療前后采用NYHA心功能分級[7]、西雅圖心絞痛量表(SAQ)[8]、Barthel指數(shù)(BI)[9]評價(jià)2組心絞痛病情及生活質(zhì)量。心功能分級:Ⅰ級指日?；顒?dòng)基本不受限,行走、上樓、穿衣等一般活動(dòng)不引起心絞痛,而在費(fèi)力、快速長時(shí)間的用力后才可發(fā)生心絞痛;Ⅱ級指日?；顒?dòng)輕度的受限,在行走、快步上樓、登高、飯后行走或寒冷情緒激動(dòng)等發(fā)作心絞痛;Ⅲ級指日?；顒?dòng)明顯受限,在一般速度、一般條件下步行100～400 m,或上一層樓梯時(shí)受限;Ⅳ級指休息的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)心絞痛的癥狀,分級越高患者心絞痛病情越嚴(yán)重。SAQ包含5個(gè)維度,可有效描述冠狀動(dòng)脈疾病對患者生活質(zhì)量的負(fù)擔(dān)程度。BI包括進(jìn)食、活動(dòng)、修飾等10項(xiàng)內(nèi)容,可有效評估患者疾病對患者生活自理能力的影響。SAQ、BI得分范圍均為0～100分,得分越低提示患者生活質(zhì)量越差。

1.4.3 血脂指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血,離心后取血清,采用DEROM-2000型全自動(dòng)生化分析儀(湖南德榮生物醫(yī)學(xué)工程有限公司)檢測血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.4.4 心功能指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血,離心后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平,試劑盒購自美國BD公司;采用Apogee3800型全數(shù)字彩色多普勒超聲系統(tǒng)(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)檢測2組心功能指標(biāo),包括左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療3個(gè)月后,通過心絞痛發(fā)生情況、嚴(yán)重程度及心電圖變化進(jìn)行療效評定。顯效:心絞痛事件減少≥80%,心絞痛等級降低≥2級,進(jìn)行心電圖檢查復(fù)常;有效:80%>心絞痛事件減少≥50%,心絞痛等級降低1級,心電圖檢查結(jié)果顯示ST段回升≥0.1 mV;無效:心絞痛事件減少<50%,心絞痛等級未降低甚至提高,心電圖檢查結(jié)果顯示無改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.00%(46/50),對照組總有效率76.00%(38/50),治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,

2.3 2組治療前后NYHA心功能分級情況比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn),2組治療后NYHA心功能分級均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組治療后改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NYHA心功能分級情況比較 例(%)

2.4 2組治療前后SAQ、BI評分比較 2組治療后SAQ、BI評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療

組治療后均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后SAQ、BI評分比較 分,

2.5 2組治療前后血脂指標(biāo)比較 2組治療后TG、TC、LDL-C水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05);2組治療后HDL-C水平均升高,且治療組治療后高于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血脂指標(biāo)比較

2.6 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 2組治療后血清NT-proBNP水平及LVESD、LVEDD均降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05);2組治療后LVEF均升高(P<0.05),且治療組治療后高于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

3 討論

近年來,我國冠心病發(fā)病率呈上升趨勢,冠心病介入術(shù)治療可疏通冠狀動(dòng)脈,但可能對心肌細(xì)胞產(chǎn)生損傷,進(jìn)而產(chǎn)生冠心病介入術(shù)后心絞痛,其治療情況更為復(fù)雜,常規(guī)抗凝、降壓、營養(yǎng)心肌藥物治療效果欠佳[10-11]。中醫(yī)理論以整體辨證為基礎(chǔ),主張“身心一體”,針對冠心病介入術(shù)后心絞痛氣血失調(diào)、陰陽失衡病機(jī)進(jìn)行治療,在復(fù)雜疑難的心血管疾病治療中具有優(yōu)勢。

冠心病介入術(shù)后心絞痛為本虛標(biāo)實(shí)證,正氣虧虛為本,血脈瘀阻為標(biāo),正氣虧虛于內(nèi),心氣虛弱,鼓動(dòng)無力,血脈難行,濁瘀痹阻,心脈不通,不通則痛,治療以扶正益氣,活血化瘀為主[12-13]。冠心湯方中黃芪、太子參補(bǔ)氣養(yǎng)血;紅花、降香性降走血分,可化瘀破血;茜草涼血止血,祛瘀通經(jīng);丹參活血通經(jīng),清心除煩;川芎活血行氣,祛風(fēng)止痛;制何首烏補(bǔ)肝腎,益精血;當(dāng)歸補(bǔ)血和血,奏除瘀血、生新血之效;麥冬養(yǎng)陰生津,潤肺清心;酸棗仁補(bǔ)肝寧心,斂汗生津;白及補(bǔ)肺止血;金銀花清熱解毒;葛根升陽補(bǔ)氣;瓜蔞皮清化熱痰,化痰行水;澤瀉滲濕泄熱;枳殼行滯消脹,化痰散結(jié)。全方兼具補(bǔ)正祛邪、化痰逐瘀之效[14-16]。臨床研究顯示,冠心湯治療氣虛血瘀型冠心病介入術(shù)后心絞痛療效較好[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明,冠心湯方中丹參含有丹參酮、隱丹參酮,具有抗過氧化損傷、抑制血小板聚集、調(diào)血脂的作用[18];黃芪中黃酮成分具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)的作用,還可促進(jìn)末梢血管擴(kuò)張,進(jìn)而降低血壓[19];太子參中太子參環(huán)肽成分可抑制心血管缺血再灌注損傷,進(jìn)而提高心功能[20];紅花中紅花黃色素及紅花甙可發(fā)揮降低血清中非酯化脂肪酸的作用,還可提高心肌細(xì)胞耐缺氧的能力[21]。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療組治療后中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05),SAQ、BI評分高于對照組(P<0.05),提示冠心病介入術(shù)后心絞痛患者經(jīng)冠心湯治療后療效確切,可改善患者心絞痛病情、生活質(zhì)量及中醫(yī)臨床證候。

冠心病介入術(shù)后心絞痛的發(fā)病與體內(nèi)的血脂代謝異常密切相關(guān),血脂水平紊亂可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,最終形成動(dòng)脈粥樣硬化,誘發(fā)心絞痛[22],導(dǎo)致心臟病理性重構(gòu),LVESD、LVEDD增加,降低射血功能,LVEF降低[23]。本研究結(jié)果顯示,治療3個(gè)月后治療組血清NT-proBNP、TG、TC、LDL-C水平和LVESD、LVEDD均低于對照組(P<0.05),LVEF、HDL-C高于對照組(P<0.05)。提示冠心病介入術(shù)后心絞痛患者經(jīng)冠心湯治療后療效確切,分析可能與其調(diào)節(jié)機(jī)體脂代謝及心功能有關(guān)。

綜上,冠心湯治療冠心病介入術(shù)后心絞痛療效確切,可改善患者心絞痛病情、生活質(zhì)量及中醫(yī)臨床證候,分析可能與其調(diào)節(jié)機(jī)體脂代謝及心功能有關(guān)。但本研究為小樣本量的單中心研究,且并未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪研究,冠心湯在冠心病介入術(shù)后心絞痛中的應(yīng)用效果及機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。