崔 術(shù) 趙甫剛 常麗靜 楊洪娟

(1.河北省醫(yī)學(xué)考試中心,河北 石家莊 050071;2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)科,河北 石家莊 050031;3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,河北 石家莊 050031;4.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,河北 石家莊 050031)

心絞痛是冠心病的典型臨床特征,表現(xiàn)為胸骨后壓榨樣痛,常放射至心前區(qū)與左上肢[1-3]。穩(wěn)定型心絞痛是最常見的心絞痛類型,常因勞力或情志波動(dòng)而誘發(fā),其病程長,反復(fù)發(fā)作,易引起其他嚴(yán)重的心血管不良事件。目前,臨床主要以抗血小板聚集、改善心肌缺氧、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張血管等治療,初期療效明顯,但長期效果欠佳,亟需尋找更佳的治療方案[4]。2021-01-31—2022-01-31,我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀絡(luò)阻證65例,并與西醫(yī)常規(guī)治療70例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部135例均為河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科住院患者,隨機(jī)分為2組。治療組65例,男32例,女33例;年齡62～78歲,平均(66.37±3.33)歲;病程5～11年,平均(7.00±1.25)年;心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)[5]:Ⅰ級(jí)36例,Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)8例,Ⅳ級(jí)1例。對(duì)照組70例,男38例,女32例;年齡63～80歲,平均(67.54±3.40)歲;病程5.7～12年,平均(7.42±1.00)年;心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí):Ⅰ級(jí)40例,Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]及《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[8]辨證為氣虛血瘀絡(luò)阻證,證見胸部憋悶,刺痛、絞痛,固定不移,心悸自汗,氣短乏力,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈細(xì)澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);每周心絞痛發(fā)作次數(shù)超過2次;年齡60～80歲;研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征者;合并有其他心臟病者,如風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后患者以及人工起搏器植入者;妊娠期或哺乳期婦女;已知對(duì)本研究所用藥物過敏者;合并腦、腎、肝、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;近3個(gè)月內(nèi)接受過其他臨床試驗(yàn)者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因?yàn)椴涣际录?、失訪、缺乏療效、患者主動(dòng)撤回知情同意書者等。

1.3 治療方法 2組均予穩(wěn)定情緒、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食控制、健康教育等。

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。包括抗血小板聚集、抗凝,強(qiáng)化調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及對(duì)癥處理[6],予阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、低分子肝素鈉、阿托伐他汀等藥物。根據(jù)患者禁忌情況,選擇使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等治療。根據(jù)患者心絞痛發(fā)作情況及時(shí)予硝酸酯類藥物。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z19980015)4粒,每日3次飯后口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)癥狀評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7],將胸部憋悶,刺痛、絞痛,固定不移,心悸自汗,氣短乏力分為無、輕、中、重,分別記為0、1、2、3分。治療前后2組分別評(píng)價(jià)并比較。②治療前后采集2組患者空腹靜脈血3 mL,2000 r/min,離心15 min,分離血清備用。使用Advia 1650全自動(dòng)生化分析儀(德國拜耳公司)檢測同型半胱氨酸(Hcy)水平,檢測方法為循環(huán)酶法[9],試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。③治療前后使用超聲心動(dòng)圖檢測2組患者左心室功能變化,包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積、左室收縮末期容積。④觀察2組治療期間主要心血管事件發(fā)生情況及不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:同等勞累程度不引起心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量均減少50%～80%;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量均減少50%以下[7]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心電圖恢復(fù)至大致正常或達(dá)到正常心電圖;有效:S-T段的降低,治療后回升0.05 mV以上,但未達(dá)到正常水平,在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺(達(dá)到25%以上者),或T波由平坦變直立;無效:心電圖與治療前基本相同[7]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落情況 治療過程中,治療組65例,脫落2例;對(duì)照組70例,脫落5例。最終治療組63例、對(duì)照組65例完成試驗(yàn)。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.06%(58/63),對(duì)照組總有效率83.08%(54/65),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組心電圖療效比較 治療組總有效率80.95%(51/63),對(duì)照組總有效率64.62%(42/65),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例(%)

2.4 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療后,2組中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組均低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 分,

2.5 2組治療前后Hcy水平比較 治療后,2組Hcy水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組Hcy水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后Hcy水平比較

2.6 2組治療前后左心室功能指標(biāo)比較 治療后,2組左室射血分?jǐn)?shù)均較本組治療前升高(P<0.05),左室舒張末期容積、左室收縮末期容積均較本組治療前降低(P<0.05)。治療后治療組左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組(P<0.05),左室舒張末期容積、左室收縮末期容積均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后左心室功能指標(biāo)比較

2.7 2組治療期間主要心血管事件發(fā)生情況比較 治療組主要心血管事件總發(fā)生率7.94%(5/63),對(duì)照組總發(fā)生率15.38%(10/65)。治療組主要心血管事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療期間主要心血管事件發(fā)生情況比較 例

2.8 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能無異常變化,未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

冠心病是目前嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一,以老年人多發(fā)[10],主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈壁斑塊累積,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄,血流受阻,心肌缺血、缺氧,引起心肌功能障礙及心臟器質(zhì)性病變。心絞痛是冠心病的典型癥狀,是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后血管狹窄或痙攣、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能紊亂等引起心肌組織短暫性缺血、缺氧所致。目前臨床主要以擴(kuò)張血管、調(diào)脂、抗凝等多藥聯(lián)合治療,以增加冠狀動(dòng)脈供血,改善心肌供氧情況,從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù),延緩病程進(jìn)展[11]。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等范疇,病位在心,以正虛為本,心脈不通為標(biāo),與氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等因素有關(guān)?！队駲C(jī)微義》言:“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者,皆虛痛也?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管;血中無氣,必停留而瘀?！崩夏耆四旮唧w弱,或久病正虧,心氣不足,無力推動(dòng)血液運(yùn)行,致氣虛血瘀,久病入絡(luò)而心絡(luò)痹阻,見胸痹心痛[12-13]。臨床治療以“急則治標(biāo)”“祛瘀為先”為原則。通心絡(luò)膠囊是根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論研究而成的中藥復(fù)方制劑,具有補(bǔ)益心氣、活血通絡(luò)的功效,切中穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀絡(luò)阻證病機(jī)。通心絡(luò)膠囊的組成包括人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片、檀香、降香、乳香等,方中人參為君藥,補(bǔ)益心氣,使心氣旺而氣血行;水蛭、全蝎為臣藥,水蛭活血通絡(luò),全蝎解痙通絡(luò);土鱉蟲逐瘀通絡(luò),蜈蚣搜風(fēng)解痙,蟬蛻熄風(fēng)解痙,赤芍活血散血,行瘀止痛,檀香行氣止痛,降香理氣化瘀,乳香活血定痛,酸棗仁寧心安神,共為佐藥;冰片芳香通竅,引諸藥入絡(luò),為使藥。方中益氣藥與蟲類藥配伍,益氣通絡(luò),“通則不痛”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),通心絡(luò)膠囊有調(diào)脂抗凝、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)微血管等作用[14];全蝎、水蛭有抗凝、抗血栓形成,調(diào)脂,抗動(dòng)脈粥樣硬化,增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用[15-16];蟬蛻可抗血小板聚集,改善高脂血癥狀態(tài)下的血液流變學(xué),防止血栓形成[17]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組臨床療效及心電圖療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),中醫(yī)癥狀各單項(xiàng)評(píng)分及總分、主要心血管事件總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),提示加用通心絡(luò)膠囊治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀絡(luò)阻證可提高臨床療效,改善臨床癥狀及預(yù)后。

研究證實(shí),Hcy與冠心病關(guān)系密切,其水平升高可損傷血管內(nèi)皮功能,引起血小板聚集,導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化,影響心肌功能,為冠心病的高危因素,且與冠心病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組Hcy水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。說明加用通心絡(luò)膠囊更有助于改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀絡(luò)阻證患者的心血管功能。

左心室收縮和舒張功能障礙為冠心病的主要病理改變,且左心室舒張功能異常的發(fā)生率較高,影響患者長期生存率及預(yù)后[20-21]。準(zhǔn)確評(píng)估左心室功能對(duì)監(jiān)測病情、及時(shí)調(diào)整治療方案有重要意義。左室射血分?jǐn)?shù)是臨床評(píng)估心功能的主要參考指標(biāo),其水平降低提示心功能下降[22]。研究證實(shí),冠心病左室舒張功能不全可造成左室舒張末期容積和收縮末期容積升高[23-24]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照(P<0.05),左室舒張末期容積、左室收縮末期容積均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明通心絡(luò)膠囊治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀絡(luò)阻證,能改善患者左心室功能。

綜上所述,加用通心絡(luò)膠囊是治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀絡(luò)阻證安全有效,能改善患者中醫(yī)癥狀及左心室功能,降低Hcy水平,值得臨床推廣應(yīng)用。