郭蘭英,李秀梅,鄭燕,武園園,陳亞璞,張雅麗

(河南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)主要是由各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能異?！?個月,若未及時得到有效治療,病程遷延,極易發(fā)展為腎衰竭,威脅患者生命健康[1]。腹膜透析為治療此病的首選方式,創(chuàng)傷小,操作方便快捷,還可保護(hù)殘余腎功能,臨床應(yīng)用價值較高[2]。但CKD腹膜透析患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,影響機(jī)體免疫機(jī)制,增加患者住院率及病死率,還會引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒,損害患者心理健康,影響預(yù)后[3]。階段式護(hù)理可根據(jù)CKD的不同階段,給予有針對性的、高效的護(hù)理干預(yù)措施,可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),但單純采用該護(hù)理方法對患者營養(yǎng)狀況改善效果不明顯,需改善。改良腎病食物交換份法主要是對食物種類進(jìn)行細(xì)化及日?；?利于飲食攝入評估、營養(yǎng)風(fēng)險管理,可降低營養(yǎng)不良發(fā)生概率。本研究旨在探討階段式護(hù)理聯(lián)合改良腎病食物交換份法對CKD腹膜透析患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1月至2023年1月河南省人民醫(yī)院收治的100例CKD腹膜透析患者作為研究對象,隨機(jī)分為對照組與觀察組,每組50例。對照組:男26例,女24例;年齡42～66歲,平均(54.00±5.43)歲;透析齡8～50個月,平均(29.00±6.50)個月。觀察組:男27例,女23例;年齡44～66歲,平均(55.00±5.40)歲;透析齡10～50個月,平均(30.00±6.54)個月。兩組患者臨床資料均衡可比(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《老年人慢性腎臟病診治中國專家共識(2018)》[4]中有關(guān)CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):已確診CKD;符合腹膜透析治療指征、且接受該治療;規(guī)律腹膜透析>6個月;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):具有心、肝、腦血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;合并惡性腫瘤;合并酮癥酸中毒等并發(fā)癥;機(jī)體酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂;嚴(yán)重營養(yǎng)不良;合并免疫系統(tǒng)、感染性疾病;有精神疾病或病史;資料缺失;依從性較差。

1.2 干預(yù)方法

對照組接受階段式護(hù)理。第1階段:行為意圖期與準(zhǔn)備期。查閱國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)、總結(jié)臨床經(jīng)驗,根據(jù)患者實際情況及護(hù)理需求,制定腹膜透析護(hù)理計劃。第2階段:行為轉(zhuǎn)變理論中的準(zhǔn)備期。以面對面溝通交流的方式了解患者對疾病認(rèn)知程度、疾病管理能力,并采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[5]評估患者情感健康狀況。第3階段:行為轉(zhuǎn)變理論中的行動期。(1)健康教育:采用幻燈片、開展講座、發(fā)放宣傳手冊等方式加強(qiáng)對患者的健康宣教。(2)心理護(hù)理:通過播放音樂、觀看視頻的方式轉(zhuǎn)移患者注意力,緩解不良心理問題,改善心理狀況。(3)營養(yǎng)護(hù)理:評估患者營養(yǎng)狀態(tài),依據(jù)不同營養(yǎng)需求制定營養(yǎng)計劃,依尿量、腹膜透析超濾量確定每日液體量,若營養(yǎng)不良嚴(yán)重可給予乳清蛋白粉。(4)并發(fā)癥護(hù)理:指導(dǎo)居家環(huán)境消毒、規(guī)范透析流程。教會正確換藥、保持腹透管出口處干燥、妥善固定透析導(dǎo)管。干預(yù)時間為2周。第4階段:維持期。邀請患者關(guān)注科室微信公眾號,加入腹膜透析交流群,每日按時發(fā)送腹膜透析相關(guān)知識及應(yīng)注意事項,了解其飲食狀況、病情狀況,并實時調(diào)整。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合改良腎病食物交換份法。(1)成立干預(yù)小組:由本院高年資護(hù)士長1名、1名主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、2名責(zé)任護(hù)士、2名護(hù)理人員組建小組,護(hù)士長為組長,明確各組員職責(zé),制定護(hù)理計劃。(2)干預(yù)內(nèi)容如下。①建檔:由責(zé)任護(hù)士以自擬基本資料調(diào)查問卷調(diào)查患者身高、體重、飲食愛好等相關(guān)信息,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算法分析患者體重情況,為患者建檔。②制定食譜:由營養(yǎng)師主導(dǎo),參考營養(yǎng)管理核心文獻(xiàn),基于能量維持原則制定食譜,嚴(yán)格計算每日總蛋白質(zhì)、維生素、碳水化合物等成分的攝入量,并劃分對應(yīng)食物。③飲食宣教:患者出院前向其發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)食物交換份工具,包括小型食物秤、餐盤、鹽勺、水杯等,通過微信推送食物交換份法、營養(yǎng)攝入評估方法、工具使用方法等。每日按時向群內(nèi)推送食譜,告知患者可依據(jù)個人愛好互換同類食物,但應(yīng)確保相同能量。對于飲食習(xí)慣差、進(jìn)食不佳者,囑患者家屬監(jiān)督,定期組織腎友交流會,互相分享飲食經(jīng)驗。④營養(yǎng)評估:每日微信提醒患者詳細(xì)記錄飲食情況,需分開記錄主食、水果、飲料等各類食物進(jìn)食情況,由患者家屬監(jiān)督。每3天向營養(yǎng)師進(jìn)行1次反饋,由營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)攝入情況,并與標(biāo)準(zhǔn)值對比,指出不足。優(yōu)化進(jìn)食方案。兩組均持續(xù)干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)營養(yǎng)指標(biāo)。于干預(yù)前后,采集兩組清晨、空腹靜脈血5 mL,離心處理(3 000 r·min-1,離心半徑7 cm)10 min,取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測定白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平。(2)疾病管理能力。小組自制疾病管理能力評價表,主要有治療管理、飲食管理、軀體活動管理及社會心理管理4項,每項0～25分,分值高低與疾病管理能力正相關(guān)。量表Cronbach’sα為0.892。(3)情感健康指標(biāo)、生活質(zhì)量。采用SAS、SDS進(jìn)行評估,均有20個項目,每項5級評分制,簡單相加之和乘1.25取標(biāo)準(zhǔn)分,SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分表示無焦慮癥狀,≥50分有焦慮癥狀;SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分無抑郁癥狀,≥53分有抑郁癥狀[5]。腎臟病生活質(zhì)量簡表(kidney disease quality of life short form,KDQOL)共有5個維度,總分范圍0～100分,分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[6]。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。包括切口感染、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、水腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)

護(hù)理前兩組營養(yǎng)狀況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后觀察組營養(yǎng)狀況指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 疾病管理能力

護(hù)理前兩組疾病管理能力評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,觀察組疾病管理能力評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組疾病管理能力比較分)

2.3 情感健康指標(biāo)、生活質(zhì)量

護(hù)理前,兩組SAS、SDS、KDQOL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,觀察組SAS、SDS評分低于對照組,KDQOL評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組情感健康指標(biāo)、生活質(zhì)量比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

干預(yù)期間,對照組出現(xiàn)切口感染4例,腹膜炎1例,電解質(zhì)紊亂2例,水腫2例;觀察組出現(xiàn)切口感染1例,電解質(zhì)紊亂1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.00%)低于對照組(18.00%)(χ2=5.005,P=0.025)。

3 討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,CKD發(fā)病率高達(dá)11%,且近年來,隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變,該病發(fā)病率升高,嚴(yán)重降低了我國國民生活質(zhì)量[7]。腹膜透析為治療CKD常見的腎臟替代療法,操作簡單便捷,可維持患者生理功能,但透析期間患者蛋白質(zhì)流失、鈣磷比例發(fā)生失調(diào),極易引起營養(yǎng)不良、貧血等,影響預(yù)后[8-9]。此外,臨床發(fā)現(xiàn),CKD腹膜透析患者多存在焦慮、抑郁等不良情緒,影響情感健康,還不利于治療的順利進(jìn)行,縮短患者生存時間。階段式護(hù)理主要在患者疾病不同階段采取對應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容,護(hù)理方法更科學(xué)、有針對性,但護(hù)理效果仍未達(dá)到臨床需求。

羅怡欣等[10]研究發(fā)現(xiàn),以食物交換份法為指導(dǎo)的個性化飲食干預(yù)可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,觀察組患者營養(yǎng)狀況更優(yōu),與上述研究結(jié)果[10]一致,這可能與階段式護(hù)理中的健康教育可增加患者對疾病的認(rèn)知程度、增強(qiáng)健康意識、提高依從性有關(guān)[11]。營養(yǎng)護(hù)理可在一定程度上改善營養(yǎng)指標(biāo)。改良腎病食物交換份法依據(jù)患者具體體重、飲食習(xí)慣等制定食譜,將食物種類具體細(xì)化到患者日常攝入的食物,并教會食物稱量方法、營養(yǎng)攝入評估方法、加強(qiáng)飲食宣教等,可增強(qiáng)患者健康飲食意識,還可規(guī)范飲食行為,有助于確保健康、合理、正確進(jìn)食,促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)的改善[12-13]。

良好的疾病管理能力對確保腹膜透析的順利進(jìn)行、預(yù)防不良事件有積極作用[14]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組疾病管理能力評分更高,并發(fā)癥發(fā)生率更低。究其原因,健康教育可使患者了解更多的疾病及治療知識,掌握一定的疾病管理方法;邀請關(guān)注公眾號、加入交流群,向患者發(fā)送疾病相關(guān)知識,可使其自覺主動學(xué)習(xí)疾病管理方法,對提高疾病管理能力有積極作用。改良腎病食物交換份法中為患者制定食譜,并教會其學(xué)習(xí)飲食擇取原則、營養(yǎng)評估方法、飲食記錄等,可提高患者自主進(jìn)食能力,增強(qiáng)疾病管理能力。且良好的營養(yǎng)攝入可改善營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,對于減少并發(fā)癥有積極意義。

SAS、SDS為重要的心理社會因素,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后觀察組SAS、SDS評分更低,KDQOL更高,提示聯(lián)合護(hù)理方案可緩解不良情緒,提高生活質(zhì)量。分析原因,階段式護(hù)理中心理護(hù)理有助于減輕焦慮、抑郁程度,改善心理健康水平。結(jié)合改良腎病食物交換法,可確保正常營養(yǎng)成分的合理攝入,改善營養(yǎng)狀況,促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),從而可減輕患者心理負(fù)擔(dān),改善不良情緒,提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

對CKD腹膜透析患者應(yīng)用階段式護(hù)理結(jié)合改良腎病食物交換份法可改善患者營養(yǎng)狀態(tài),提高疾病管理能力,緩解不良情緒,提高生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥,可推廣使用。