張印,謝宗鵬,喬宗瑞,郝曉

(南陽市第一人民醫(yī)院 骨一科,河南 南陽 473000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于臨床常見的關節(jié)退行性病變,主要由于膝關節(jié)局部損傷、炎癥反應及慢性勞損所導致。該病好發(fā)于老年群體,臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)腫痛及功能受限,且具有病程長、易反復的特性,影響患者生活質(zhì)量[1-2]。目前,對于該病主要采取全膝關節(jié)置換術等手術治療,全膝關節(jié)置換術通過人工假體替換患者受損關節(jié),以改善患者臨床癥狀。但有研究顯示,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者即便僅一側(cè)發(fā)病,但患側(cè)畸形、功能衰退等也可能導致健側(cè)出現(xiàn)運動學變化,造成穩(wěn)定性降低、跌倒風險增加等[3]。雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術是對患者雙側(cè)膝關節(jié)進行手術治療,以徹底改善患者膝關節(jié)功能,但該術式存在手術切口大、出血量大的不足,且患者術后恢復周期較長[4]。因此,臨床還需配合其他相應治療,以進一步提升臨床效果,促進患者康復。國外研究報道,生物力學主要依賴于關節(jié)正常軟組織結(jié)構(gòu)及功能,各種膝關節(jié)軟組織損傷或結(jié)構(gòu)改變均可造成生物力學紊亂,促進膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生[5]。由此可見,促進膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者生物力學恢復是治療的重點。近年來中醫(yī)藥在骨科疾病中的治療作用顯著,通過辨病、辨證結(jié)合治療可促進患者關節(jié)功能恢復[6]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于中醫(yī)“膝痹”范疇,病機在于風寒濕外邪侵襲,阻滯脈絡[7]。因此對于該病的主要治療原則為逐淤通絡,溫陽散寒。逐瘀生骨湯是由黃芪、當歸、骨碎補等12味中藥組成,全方可起到祛瘀散寒、通絡活血的效果。本研究旨在分析逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年6月至2022年6月南陽市第一人民醫(yī)院收治的90例膝骨關節(jié)炎患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分組。對照組接受雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術治療,觀察組在對照組基礎上聯(lián)合逐瘀生骨湯治療。觀察組45例,男18例,女27例;病程1～5(2.90±0.65)a;年齡57～73(64.80±2.64)歲。對照組45例,男17例,女28例;病程1.5～5(3.10±0.57)a;年齡58～74(65.20±2.84)歲。兩組上述資料均衡性良好(P>0.05)。(1)納入標準:①膝關節(jié)骨性關節(jié)炎符合相關診斷標準[8],并經(jīng)X線檢查確診;符合中醫(yī)痹癥診斷標準,主癥為氣不足,肢體關節(jié)疼痛,屈伸不利,次癥為大關節(jié)疼痛,活動不利;舌質(zhì)暗,苔薄,脈沉細緩;②經(jīng)保守治療無效;③患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:①基礎疾病控制不佳;②合并嚴重骨質(zhì)疏松癥;③結(jié)核引起的關節(jié)疼痛;④合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法

1.2.1對照組

接受雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術?；颊呷⊙雠P位,接受全身麻醉,定位髕骨內(nèi)側(cè)關節(jié)囊,行10 cm創(chuàng)面切口,使髕骨外翻。切除骨贅、交叉韌帶等病變部位。采用指壓實驗法評估患者軟組織狀態(tài)、屈伸狀況、松解情況。檢測患者力線,明確膝關節(jié)軟組織內(nèi)外側(cè)狀況,評估膝關節(jié)運動狀態(tài),滿意后置入股骨、脛骨假體(Zimmer Inc.,國械注進20183130329),不置換患者髕骨。置換完成后,完全止血,清洗切口,留置引流管(Spiggle&Theis Medizintechnik GmbH,國械注進20163132703),逐層縫合完成手術。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上接受逐瘀生骨湯治療。組方:延胡索30 g,黃芪25 g,杜仲、山楂、當歸、丹參各20 g,骨碎補、生白芍、淫羊藿各15 g,補骨脂10 g,甘草、紅花各5 g。術后連用2周,停藥1周,隨訪再服用2周,5周為1個療程,共治療6個療程。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效:于患者治療3個月時,參照《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[9],治愈,即患者膝關節(jié)屈伸恢復正常,關節(jié)腫脹、疼痛完全消失,癥狀緩解程度超過90%;顯效,即患者膝關節(jié)屈伸無障礙,關節(jié)腫脹消失,疼痛有所緩解,癥狀緩解程度70%～90%;有效,即患者膝關節(jié)屈伸活動有一定改善,關節(jié)腫脹消除,疼痛有一定緩解,癥狀緩解程度30%～70%;無效,即未達上述標準?？傆行蕿橹斡@效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(2)X線下生物學指標:患者于治療前、治療3個月接受X線檢查,記錄Insall-Salvati指數(shù)(Insall-Salvati index,IS)、Blackburne-Peel指數(shù)(Blackburne-Peel index,BP)、髕骨指數(shù)(patellofemoral index,PFI)水平。IS即髕腱長度和髕骨最長軸的比值,其中髕腱長度為髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)距離,經(jīng)膝關節(jié)屈曲30°側(cè)位片測量得出,正常范圍為0.8～1.2,>1.2表示高位髕骨,<0.8提示低位髕骨。BP為髕骨關節(jié)軟骨遠端到脛骨平臺水平垂直的距離與髕骨關節(jié)面的長度比值,正常范圍為0.54～1.06,<0.54時為低位髕骨。PFI為內(nèi)側(cè)髕骨關節(jié)間隙最短距離與外側(cè)髕骨關節(jié)間隙最短距離比值,>1.6則提示存在髕骨不穩(wěn)。(3)關節(jié)角:使用正電子發(fā)射及X射線計算機斷層成像系統(tǒng)PET/CT Biograph mCT S(20)(Siemens Medical Solutions USA,Inc.,國械注進20173062264),行膝關節(jié)X線檢查,檢測股骨脛骨角、脛骨關節(jié)間隙角。(4)瞬時轉(zhuǎn)動中心軌跡角:于患者治療前、治療3個月時,接受X線檢查,患者仰臥于攝片臺上,膝關節(jié)分別置于20°、40°、70°、90°,X球管置于膝關節(jié)外側(cè),X板置膝內(nèi)側(cè)2 cm處,在X線股骨上標出兩點,重疊各角度X線的脛骨影像,畫出同位置點與點的連線,做垂直平分線,垂直平分線交點即為瞬時轉(zhuǎn)動中心點,以0°順勢運動中心點的地面平行線為基礎線,做瞬時轉(zhuǎn)動中心點與基點連線,夾角即為瞬時轉(zhuǎn)動中心軌跡角。評分表見表1。(5)膝關節(jié)功能:于患者治療前、治療3個月時,采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(hospital for special surgery knee score,HSS)[10]評估患者膝關節(jié)功能,包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動程度(18分)、屈曲畸形(10分)、關節(jié)肌力(10分)、穩(wěn)定性(10)6個維度,總分為各維度評分之和,膝關節(jié)功能與分值成正比。(6)記錄兩組術后并發(fā)癥(深靜脈血栓、切口感染等)及藥物不良反應(腹瀉、惡心、嘔吐等)發(fā)生情況。

表1 瞬時轉(zhuǎn)動中心軌跡角評分表

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 臨床療效比較[n(%)]

2.2 X線下生物學指標

觀察組治療前IS、BP、PFI指數(shù)相比對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療后IS、BP、PFI指數(shù)降低,且觀察組上述指數(shù)比對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組X線下生物學指標比較

2.3 關節(jié)角

治療前,兩組股骨脛骨角、脛骨關節(jié)間隙角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療后股骨脛骨角、脛骨關節(jié)間隙角降低,且觀察組上述指標比對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組關節(jié)角比較

2.4 瞬時轉(zhuǎn)動中心軌跡角

治療前,兩組20°、40°、70°、90°瞬時轉(zhuǎn)動中心軌跡角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組20°、40°、70°、90°瞬時轉(zhuǎn)動中心軌跡角高于治療前,觀察組比對照組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組瞬時轉(zhuǎn)動中心軌跡角比較分)

2.5 膝關節(jié)功能

治療前,兩組HSS量表各維度及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組疼痛、功能、活動程度、屈曲畸形、關節(jié)肌力、穩(wěn)定性及總分高于治療前,觀察組比對照組高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組膝關節(jié)功能比較分)

2.6 并發(fā)癥

對照組術后出現(xiàn)2例切口感染,2例深靜脈血栓,觀察組術后出現(xiàn)1例肺部感染,1例發(fā)熱,觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率(4.44%)與對照組(8.89%)相比,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.179,P=0.673)。

3 討論

國內(nèi)研究指出,中國膝關節(jié)癥狀性骨性關節(jié)炎的發(fā)病率為8.10%左右,患者可出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬、畸形等,影響患者運動能力[11]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療主要分為藥物治療、物理治療及手術治療,其中藥物治療周期長,且長期使用可增加胃腸負擔,部分患者可能出現(xiàn)胃腸功能損傷,并增加不良血管疾病風險,而物理治療雖可緩解患者疼痛程度,但無法解決根本問題,復發(fā)風險較高[12-13]。因此臨床對于保守治療效果一般的患者主要采取手術治療。雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術通過切除患者雙側(cè)膝關節(jié)受損病變組織,并替換股骨、脛骨假體,以改善患者臨床癥狀[14]。但雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術對患者機體創(chuàng)傷程度較高,可對患者膝關節(jié)各間室產(chǎn)生損傷,可能不利于患者術后恢復。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇,據(jù)《素問·痹論篇》中記載:“風寒濕合而為痹,痹在骨而重,在筋而屈伸不利,在脈血而凝滯不留”,且《張氏醫(yī)通》中記載“膝為筋之府……虛則風寒濕氣襲之”。由此可見,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病機在于風寒濕邪、氣血不足[15]。中醫(yī)認為“淤血不去,新骨不生”,因此對于該病的主要治療原則為化瘀健骨,通痹止痛。逐瘀生骨湯中骨碎補、淫羊藿可壯陽健骨,當歸、當歸可化瘀通經(jīng)[16]。李榮等[17]研究指出,逐瘀生骨湯可促進早期股骨頭壞死患者髖關節(jié)恢復,加快患者康復進程。由此推測逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術也可對膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的治療起到重要作用。

研究指出,下肢穩(wěn)定性異常、下肢離線改變及關節(jié)面過度負重等生物力學改變是造成膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生的重要原因[18]。因此,如何促進膝骨關節(jié)炎患者下肢生物力學恢復,是改善患者臨床癥狀的重點。Ghasemi等[19]研究報道,雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術雖可有效改善患者臨床癥狀,但術中切除半月板、交叉韌帶等病變組織也可改變患者膝關節(jié)生物學力學,可能不利于患者術后膝關節(jié)功能恢復。IS、BP、PFI指數(shù)是評估患者膝關節(jié)穩(wěn)定性的重要指標,可反映膝關節(jié)周圍肌肉力量及協(xié)調(diào)性。股骨脛骨角、脛骨關節(jié)間隙角可反映治療方案改善膝關節(jié)內(nèi)翻、外翻的程度。膝關節(jié)脛骨關節(jié)活動在正常情況下多呈滑動及運動狀態(tài),瞬時轉(zhuǎn)動中心軌跡角可描述脛骨關節(jié)矢狀面及冠狀面表面活動狀況。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后生物學力學指標優(yōu)于對照組,表明逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術能夠有效促進膝骨關節(jié)炎患者生物力學恢復。逐瘀生骨湯中延胡索入心、脾經(jīng),可活血行氣,止痛祛瘀;骨碎補入肝、腎經(jīng),可起到補腎強骨、續(xù)傷止痛的效果;黃芪入脾、肺經(jīng),可助氣壯筋骨,長肉補血;杜仲入肝、神經(jīng),可溫補肝腎,強筋健骨;山楂入脾、胃經(jīng),可行氣散瘀,化濁降脂;當歸、丹參入肝、心經(jīng),可散寒,活血止痛;生白芍入脾、肝經(jīng),可養(yǎng)血止痛;淫羊藿入肝、腎經(jīng),可補腎陽,強筋骨;補骨脂入腎、脾經(jīng),可補腎壯陽,納氣平喘;紅花入心、肝經(jīng),可通經(jīng)止痛,活血祛瘀;上述諸藥輔以甘草,共奏化瘀健骨、通痹止痛之效,從而緩解膝關節(jié)腫痛,促進膝關節(jié)周圍肌肉力量及協(xié)調(diào)性恢復,糾正生物力學平衡。

HSS是臨床評估膝關節(jié)功能的常用量表,能夠反映膝骨關節(jié)炎患者治療效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后HSS評分比對照組高,表明膝骨關節(jié)炎在雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術基礎上加用逐瘀生骨湯治療可加快膝關節(jié)功能緩解。分析其原因在于:逐瘀生骨湯中骨碎補含有雙氫黃銅苷、骨碎補多糖等物質(zhì),其中雙氫黃銅苷可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,而骨碎補多糖可提高血鈣、血磷水平,促進鈣質(zhì)吸收,利于患者膝關節(jié)恢復[20]。同時紅花含有黃酮類、酚類成分,可改善微循環(huán),具有抗血栓、抗凝血作用,能夠促進膝骨關節(jié)炎患者術后膝關節(jié)組織修復[21]。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,說明逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術的安全性高。

4 結(jié)論

逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術治療能夠有效改善膝骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能,緩解生物力學失衡。