張輝,楊倚天,陶淵,陳超,張連仲,張加強,王慧慧

(1.河南省人民醫(yī)院 a.麻醉與圍術期醫(yī)學科;b.超聲科,河南 鄭州 450003;2.河南省醫(yī)學科學院,河南 鄭州 450003)

術后急性疼痛是影響外科手術患者術后恢復和患者舒適度的重要因素[1],尤其是創(chuàng)傷較大的手術,如肝膽外科的大型手術。如控制不當,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛[2-3]。近年來由于微創(chuàng)手術及加速康復外科理念的廣泛應用,術后急性疼痛已經很大程度得到緩解。但多模式的鎮(zhèn)痛以及更優(yōu)化的藥物以及鎮(zhèn)痛方法的選擇,仍是麻醉醫(yī)生不斷學習探索的領域。布托啡諾是近年來較為常用的阿片受體激動拮抗劑,鎮(zhèn)痛效果良好,但在患者靜脈自控鎮(zhèn)痛中使用的有益性還需要臨床實踐的驗證[4],尤其是對于創(chuàng)傷較大的手術類型的術后鎮(zhèn)痛效果。故本研究回顧性分析布托啡諾與舒芬太尼對肝膽外科手術非單純膽囊切除患者術后急性疼痛以及不良反應的影響,為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準[批準號:(2021)倫審第(100)號]。收集2018年1月至2020年9月在河南省人民醫(yī)院肝膽外科接受手術治療的患者資料。納入標準:(1)擇期手術;(2)年齡18～75歲,性別不限;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[5]Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:(1)術后轉入重癥監(jiān)護室;(2)接受單純膽囊切除術;(3)住院期間二次手術;(4)術后未使用鎮(zhèn)痛泵;(5)資料不完整。本試驗最后共2 567例患者進入分析,根據術后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物種類分為布托啡諾組(B組)和舒芬太尼組(S組)。

1.2 資料收集

利用電子病歷以及麻醉信息系統(tǒng)查詢患者手術前的基本資料、麻醉手術相關信息,以及術后恢復等相關資料。收集年齡、性別、體重指數(body mass index,BMI)、既往合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病史)、個人史、手術方式、麻醉方式、ASA分級、手術時間、術中輸液量、出血量、尿量、是否輸血、術后鎮(zhèn)痛泵使用方案、鎮(zhèn)痛泵按壓次數、術后疼痛評分,惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.3 研究方法

患者入室后行心電監(jiān)護,包括無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(bispectral index,BIS),局麻下行橈動脈及中心靜脈穿刺置管(必要時),麻醉醫(yī)生根據情況決定是否復合神經阻滯麻醉,所復合的神經阻滯方式根據手術部位以及類型選擇,通常為單次的右側胸椎旁神經阻滯或腰方肌阻滯,或雙側腹橫肌平面阻滯,所用局麻藥物為質量濃度為3.3 g·L-1羅哌卡因30 mL。麻醉誘導:依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1,舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1、依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6～1.0 mg·kg-1,控制通氣5 min后可視喉鏡輔助下行氣管插管并機械通氣。靜吸復合麻醉維持:吸入七氟醚,持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼以及順阿曲庫銨,維持BIS在40～60。術中監(jiān)測并維持生命體征平穩(wěn),控制心率在50～80 次·min-1,維持平均動脈壓在基礎值±10%水平。糾正電解質酸堿平衡,維持液體平衡。術后患者送入麻醉后監(jiān)測治療室蘇醒,拔出氣管導管,待生命體征平穩(wěn)后返回病房。采用電子自控鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛,使用藥物為布托啡諾8～10 mg或舒芬太尼2～3 μg·kg-1復合酮咯酸酸氨丁三醇120～240 mg、右美托咪定1.0～1.5 μg·kg-1,以及預防性使用止吐藥托烷司瓊,每天5 mg。配置到100 mL的靜脈麻醉術后鎮(zhèn)痛泵,設置背景連續(xù)輸注為2 mL·h-1,單次注射劑量為2 mL,閉鎖時間為15 min,極限量為10 mL。術后由急性疼痛管理小組成員對患者進行隨訪,記錄視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分及不良反應的發(fā)生,并對癥處理。

1.4 觀察指標

兩組人群基本資料,包括年齡、性別、BMI、既往合并癥、個人史、手術方式、麻醉方式(全身麻醉和全身麻醉復合神經阻滯)、ASA分級、手術時間、術中輸液量、出血量、尿量、是否輸血。比較兩組術后2 d鎮(zhèn)痛泵按壓次數、術后2 d中重度疼痛(VAS≥4分)的發(fā)生情況,惡心、嘔吐不良反應發(fā)生情況,以及術后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本試驗最后共2 567例患者進入最后分析,根據術后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物種類分為布托啡諾組(B組)和舒芬太尼組(S組)。兩組在ASA分級、合并高血壓、手術類型、手術時間、輸液量、尿量、出血量之間差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。在PSM之后,有683例匹配成功,再次比較兩組基本資料,差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表1 PSM前兩組資料比較

表2 PSM后兩組資料的比較

2.2 結局變量的比較

術后1 d,B組中重度疼痛發(fā)生率[6.3%(43/683)]低于S組[16.4%(112/683)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.684,P<0.001);術后2 d,B組中重度疼痛發(fā)生率[1.8%(12/683)]低于S組[4.8%(33/683)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.134,P=0.001)。術后1、2 d鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵使用情況[M(P25,P75),次]

術后1 d,B組惡心發(fā)生率[1.3%(9/683)]低于S組[3.2%(22/683)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.578,P=0.018);術后2 d,B組惡心發(fā)生率[1.2%(8/683)]與S組[2.9%(20/683)]比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.263,P=0.059)。術后1 d,B組嘔吐發(fā)生率[1.3%(9/683)]低于S組[1.8%(12/683)],差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.435,P=0.509);術后2 d,B組嘔吐發(fā)生率[0.3%(2/683)]與S組[0.9%(6/683)]比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.012,P=0.156)。術后B組住院時間[11(8,15)d]與S組[11(9,15)d]比較,差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.914,P=0.361)。

3 討論

阿片類藥物是用作術后鎮(zhèn)痛治療的一線藥物,其種類較多,選擇合適的藥物應用于不同的手術類型,具有更好的效果。經典的舒芬太尼主要作用于μ受體,鎮(zhèn)痛作用強,但用藥量大時其呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應發(fā)生率高。布托啡諾是一種阿片受體激動拮抗劑,可結合中樞神經阿片受體,從而起到強效的鎮(zhèn)痛效果[6]。與純μ受體激動劑相比,布托啡諾能更好地抑制內臟痛,不良反應發(fā)生率更低,近年來被廣泛地應用于臨床術后鎮(zhèn)痛[7]。近年來,本科室注重推行加速外科康復理念,實行多模式鎮(zhèn)痛,復合神經阻滯,復合使用鎮(zhèn)痛藥物,并且成立術后急性疼痛管理小組,對患者術后2 d進行隨訪,及時調整以及處理疼痛等麻醉相關不良反應,大大降低患者術后疼痛等不良反應的發(fā)生率。故兩組患者整體術后中重度疼痛的發(fā)生率比較低。

本研究中雖使用不完全相同的神經阻滯復合全身麻醉,但神經阻滯均為術前單次神經阻滯,阻滯維持時間相對較短,故大部分術后鎮(zhèn)痛由靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛占據主導,因此,麻醉方式未干擾布托啡諾和舒芬太尼對術后鎮(zhèn)痛效果的對比。

本研究結果表明,與舒芬太尼相比,布托啡諾組術后1、2 d中重度疼痛的發(fā)生率更低,具有更好的鎮(zhèn)痛效果。這可能是肝膽外科手術為腹部手術,除了手術切口痛,內臟痛是較為重要的組成部分,如前所述,布托啡諾為阿片受體激動拮抗劑,故能更好地緩解內臟痛[8]。在術后不良反應發(fā)生方面,與文獻報道[9-11]相同,主要發(fā)現(xiàn)布托啡諾組患者術后1 d的惡心發(fā)生率更低,體現(xiàn)布托啡諾κ受體激動的作用,不良反應更少。本研究并未發(fā)現(xiàn)布托啡諾組術后住院時間會縮短,可能與肝膽疾病患者本身術后恢復時間長、相對使用術后鎮(zhèn)痛藥物時間較短有關。

本研究為回顧性研究,存在一般資料不平衡的情況,故采用PSM統(tǒng)計方法,對多項混雜因素進行了匹配,以均衡非隨機對照研究中兩組資料的混雜因素,以此平衡和削弱協(xié)變量對試驗結果的影響[12],保證結果的準確性。本研究中,兩組之間一般資料有差異,因此用匹配的方法,平衡兩組之間的一些重要因素,如年齡、性別、BMI、麻醉方式(是否復合神經阻滯)、手術類型(是否為腔鏡手術)、合并癥等變量,使結果較為可信。

本研究為單中心回顧性研究,未獲得其他更多相關資料以及長期隨訪的相關內容。此外,雖使用PSM均衡選定變量,其他潛在的混雜變量仍會干擾結果,未來需要進行前瞻性隨機對照試驗來驗證以及對可能機制的探討。

4 結論

布托啡諾可用于肝膽外科非單純膽囊切除術患者術后的靜脈自控鎮(zhèn)痛,具有良好的鎮(zhèn)痛效果,不良反應較少。