郭濤,焦光輝,林功攀

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 外科,河南 平頂山 467000)

腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)通常適用于早期胃癌患者,即胃癌僅限于胃的黏膜或黏膜下層,相比傳統(tǒng)的開放性手術(shù),該種手術(shù)切口小,失血少,安全性較高[1]。在腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中,消化道重建是非常重要的一步操作,手術(shù)中胃竇部和幽門附近的癌組織會被切除,因此需要進行消化道重建來確保消化系統(tǒng)的正常功能[2]。消化道重建需要考慮多個因素,包括胃的容積、食管和十二指腸的連通性、腸道的排空、營養(yǎng)吸收等,其中具體方法包括胃空腸吻合術(shù)、胃食管吻合術(shù)等[3]。如果消化道重建不得當,患者可能會面臨各種食管、胃腸道并發(fā)癥,如惡心、嘔吐等[4]。胃空腸吻合術(shù)又稱為胃空腸褲形吻合術(shù),是一種消化道重建手術(shù)方法,特點是恢復(fù)迅速,術(shù)后患者能夠快速恢復(fù)進食[5]。畢Ⅰ式吻合術(shù)是一種胃腸連續(xù)吻合的手術(shù)方法,通過將胃和小腸直接相連達到重新構(gòu)建消化道的目的[6]。該術(shù)式被廣泛應(yīng)用于胃腸道外科手術(shù)中,特點是手術(shù)操作簡便、時間相對較短、術(shù)后患者腸道功能可快速恢復(fù)。本研究通過對90例患者進行分析,旨在為患者獲得更理想的治療結(jié)局提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2022年1月在平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院接受腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的90例患者。(1)納入標準:①術(shù)前有明確的病理診斷,且符合《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見(2018,北京)》[7]的診斷標準;②術(shù)前全腹部增強CT檢查和/或超聲內(nèi)鏡檢查判斷腫瘤的術(shù)前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期。(2)排除標準:①腹部手術(shù)史;②凝血功能障礙;③其他部位惡性腫瘤;④存在手術(shù)禁忌證。根據(jù)消化道重建方式分為褲形吻合組(43例)和畢Ⅰ式吻合組(47例),兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組均依據(jù)胃癌D2根治術(shù)標準在腹腔鏡輔助下進行淋巴結(jié)清掃與消化道重建。畢Ⅰ式吻合組:順時針將十二指腸近段旋轉(zhuǎn)90°后離斷,將殘胃大彎側(cè)及十二指腸后壁斷端頂端切除,通過直線切割吻合器并置入2個小孔吻合,在共同的開口兩端及中點做“一”字形牽線,而后直線切割吻合器管壁的開口并完成重建。褲形吻合組:上腹部做1個約5 cm切口,將屈氏韌帶下方空腸提起,對距離屈氏韌帶15～20 cm空腸做荷包縫合,對系膜緣側(cè)腸壁縱行切開約1 cm,而后向空腸的輸出袢和輸入袢置入1 m直線切割閉合器機械臂,行空腸對系膜緣側(cè)吻合,將吻合器退出后觀察出血情況并進行縫合。而后置入29號管形吻合器抵釘座,將胃前壁切開并放置吻合器,在胃后壁大彎側(cè)與空腸抵釘座合并完成胃空腸吻合,檢查是否出血,通過線型切割閉合器關(guān)閉胃殘端,結(jié)束褲形吻合。

1.3 觀察指標

(1)圍手術(shù)期相關(guān)指標:對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣及住院時間。(2)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分[8]:于術(shù)后1、2、3 d進行評價。0分為無疼痛;1～3分為輕微疼痛,能夠忍受;4～6分為中度疼痛,可忍受范圍;7～10分為強烈疼痛,無法忍受。(3)胃鏡RGB分級[9]:術(shù)后6、12個月評估,其中食物殘留包括0～4級,0級為無,1級為少量殘留,2級為大量殘留但能排空,3級為大量殘留但無法排空,4級為大量殘留且胃鏡無法觀察到;胃炎包括0～3級,0級為無,1級為吻合口胃炎,2級為嚴重程度居于1級與3級間,3級為殘胃均存在胃炎;膽汁反流包括0～1級,0級為無,1級為有。(4)胃鏡洛杉磯分級[10]:分別于術(shù)后6、12個月進行評價,將反流性食管炎分為A～D級別。A級,食管見≥1個黏膜破損,長度<5 mm,局限于1個黏膜皺襞內(nèi);B級,食管見≥1個黏膜破損,長度<5 mm,1個黏膜皺襞內(nèi)且病變未融合;C級,食管黏膜病變出現(xiàn)融合但未達管周75%;D級,食管黏膜病變有融合且>管周75%。(5)生活質(zhì)量:術(shù)后6、12個月使用Visick分級標準評估[11]。Ⅰ級,恢復(fù)好且無腸道不適,營養(yǎng)情況佳;Ⅱ級,輕微胃腸道癥狀,伴隨輕度傾倒綜合征或反流性食管炎但可調(diào)整,營養(yǎng)情況較好;Ⅲ級,輕度或中度傾倒綜合征、反流性食管炎,營養(yǎng)情況一般;Ⅳ級,中度或重度癥狀,存在顯著并發(fā)癥,營養(yǎng)狀況差且藥物控制效果不好,需再次手術(shù)。(6)并發(fā)癥:觀察兩組肺部感染、輸入袢梗阻、切口感染、吻合口瘺等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標

與畢Ⅰ式吻合組比較,褲形吻合組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間短(P<0.05),術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目較少(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2 疼痛情況

重復(fù)測量結(jié)果顯示顯示,VAS評分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)有統(tǒng)計學意義(P<0.05);事后LSD-t檢驗顯示,術(shù)后1、2 d與畢Ⅰ式吻合組比較,褲形吻合組VAS評分較低(P<0.05),兩組術(shù)后3 d VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時點VAS評分比較分)

2.3 胃鏡RGB分級

與畢Ⅰ式吻合組比較,褲形吻合組術(shù)后6、12個月食物殘留、胃炎、膽汁反流胃鏡RGB分級≥1級率較低(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后6、12個月胃鏡RGB分級≥1級比較[n(%)]

2.4 胃鏡洛杉磯分級

與畢Ⅰ式吻合組比較,褲形吻合組術(shù)后6、12個月胃鏡洛杉磯分級≥A級率較低(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后6、12個月胃鏡洛杉磯分級比較[n(%)]

2.5 生活質(zhì)量

褲形吻合組術(shù)后6、12個月生活質(zhì)量優(yōu)于畢Ⅰ式吻合組(P<0.05),見表6。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均未發(fā)生胃癱、十二指腸殘端漏、吻合口出血。褲形吻合組發(fā)生肺部感染1例,輸入袢梗阻1例,切口感染1例;畢Ⅰ式吻合組發(fā)生肺部感染1例,切口感染1例,吻合口瘺1例。褲形吻合組并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%,畢Ⅰ式吻合組為8.51%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.013,P=0.910)。

3 討論

消化道重建的目的是讓胃和腸道重新聯(lián)通,并保證患者可以正常進食并排出排泄物[12]。因此,在腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中,正確的消化道重建是關(guān)鍵,對改善患者生命質(zhì)量和預(yù)后有重要作用[13]。

汪兵等[14]研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)中采用褲形吻合治療結(jié)局更理想,術(shù)后患者未出現(xiàn)消化道癥狀。本研究結(jié)果顯示,褲形吻合組手術(shù)時間、術(shù)后排氣及住院時間較畢Ⅰ式吻合組短,術(shù)中出血量較畢Ⅰ式吻合組少,說明胃空腸褲形吻合有助于縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血風險。一方面,胃空腸褲形吻合操作簡便,且吻合過程自動化程度高,能夠降低人為因素對手術(shù)結(jié)果的影響;另一方面,胃空腸褲形吻合的質(zhì)量高,能夠有效提高術(shù)后消化道恢復(fù)速度,從而縮短住院時間。術(shù)后1～3 d褲形吻合組VAS評分較畢Ⅰ式吻合組低,因為胃空腸褲形吻合的切口和創(chuàng)傷較小,能夠減少對周圍組織的損傷,可以更精確地吻合組織,減少了切口的張力,從而減輕術(shù)后疼痛[15]。褲形吻合組術(shù)后6、12個月食物殘留、胃炎、膽汁反流胃鏡RGB分級≥1級率較畢Ⅰ式吻合組低,究其原因在于:胃鏡RGB分級是評估胃黏膜損傷程度的方法,傳統(tǒng)的手工縫合需要較大的切口,易損傷周圍組織和黏膜,而胃空腸褲形吻合僅需小切口,可減輕黏膜受損,從而降低了出血、潰瘍等并發(fā)癥的風險,使得RGB分級下降。胃空腸褲形吻合能夠更精準地將胃和腸道連接起來,減少了對胃腸道運動的干擾,使得消化道的正常運作不受影響,防止排空延遲,可以更快恢復(fù)患者正常飲食和胃腸功能,減少食物滯留、胃炎、膽汁反流等并發(fā)癥的發(fā)生。褲形吻合組術(shù)后胃鏡洛杉磯分級≥A級率較畢Ⅰ式吻合組低,這可能是因為:胃空腸褲形吻合采用微創(chuàng)技術(shù),能夠有效地減輕手術(shù)對患者身體的損傷,提高手術(shù)成功率,該種吻合操作簡單、快速,因為手術(shù)創(chuàng)傷小,患者疼痛感較輕,減輕了患者的不適感和傷痛感,使得消化系統(tǒng)恢復(fù)更快,黏膜損傷也得到有效緩解。術(shù)后6、12個月時褲形吻合組生活質(zhì)量較畢Ⅰ式吻合組好,這是因為胃空腸褲形吻合術(shù)后患者的疼痛感和不適感較少,使得患者更容易接受治療。同時,由于手術(shù)時間短,術(shù)后康復(fù)快,患者可以更快回歸正常生活和工作狀態(tài)。除此之外,兩組并發(fā)癥發(fā)生率間比較無差異,胃空腸褲形吻合和畢Ⅰ式吻合術(shù)在手術(shù)中均使用縫合器,能夠?qū)⑽呛峡诳焖匍]合并且使得手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時,這兩種吻合手術(shù)都采用微創(chuàng)手術(shù)方法進行,操作精細,視野清晰,減少了對周圍組織的損傷,從而進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。

4 結(jié)論

腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中采用胃空腸褲形吻合效果較畢Ⅰ式吻合術(shù)好,更能夠縮短手術(shù)與住院時間,減少術(shù)中出血,改善術(shù)后膽汁反流情況,且并發(fā)癥發(fā)生風險較低,值得臨床參考借鑒。