余世萬(wàn),孫凱,向遠(yuǎn)超,張龍,魏艷青

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 小兒外科,河南 南陽(yáng) 473000)

小兒腹股溝疝(inguinal hernia,IH)可分為小兒腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia,IIH)與小兒腹股溝直疝兩類,臨床上IIH較為常見。IIH是一種先天性疾病,患兒在胎兒時(shí)期腹膜鞘狀突未能正常關(guān)閉,一旦患兒腹腔壓力增高,如哭鬧、咳嗽及便秘等,將導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物進(jìn)入腹膜缺口,包括腸管、卵巢等[1-2]。因此,在IIH發(fā)生時(shí),患兒癥狀主要是在腹股溝或陰囊處出現(xiàn)光滑、具有彈性的腫塊,此時(shí)患兒常伴隨疼痛、嘔吐、腹脹等癥狀。IIH若未及時(shí)治療將導(dǎo)致疝內(nèi)容物嵌頓,進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)容物壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。目前,臨床上常采用手術(shù)方式治療IH,主要分為傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)(high ligation of hernia sac,HLHS)及腹腔鏡手術(shù)。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)方式以手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在IH的治療中廣泛運(yùn)用[5]。鑒于此,為進(jìn)一步比較傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)效果差異,本研究采用腹腔鏡下疝氣針腹膜外(laparoscopic hernia needle extraperitoneal,LEHN)HLHS術(shù)治療IIH患兒,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年4月至2022年4月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的198例IIH患兒,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(99例)與觀察組(99例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合IIH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)年齡2～10歲;(3)既往無(wú)腹部手術(shù)史;(4)符合傳統(tǒng)手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)指征;(5)患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并凝血功能障礙;(2)合并嚴(yán)重器官功能障礙;(3)嵌頓行疝氣急性發(fā)作;(4)氣復(fù)、麻醉等耐受較差。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患兒接受HLHS術(shù)治療,具體如下:患兒麻醉后,平行于腹股溝韌帶,在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中心處做平行切口,寬度為2～3 cm;切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,對(duì)提睪肌進(jìn)行分離(女性患兒分離圓韌帶周圍筋膜),暴露并打開疝囊,盡量在不損傷精索與輸精管的前提下將其分離,并將疝囊于頸部高位結(jié)扎,隨后止血,縫合包扎切口[7]。

觀察組患兒接受LEHN-HLHS術(shù)治療,具體如下:患兒接受氣管插管全麻,取平臥位,抬高患兒患側(cè)與臀部,取臍部5 mm左右弧形切口建立二氧化碳?xì)飧?插入5 mm套管,置入腹腔鏡觀察,對(duì)未閉合的內(nèi)環(huán)口部位對(duì)應(yīng)腹橫紋皮膚投影部位做1 mm切口,推出疝氣針芯并且其溝槽連接絲線中間,隨后將針芯回收。腹腔鏡觀察疝囊口,疝氣針帶線從1 mm切口處進(jìn)入,直至針尖到達(dá)腹膜以外,針尖于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外潛行越過輸精管及精索血管上方后穿出腹膜,推出針芯,將絲線留于腹膜穿刺口處,退疝氣針于內(nèi)環(huán)口頂部(過程中展開腹膜,確保輸精管及精索血管位于絲線下,防止被誤扎),再沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行穿出腹膜穿刺口處,針芯帶出絲線,將絲線兩端拿起,牽拉同側(cè)睪丸,擠出疝囊中氣體,隨后將絲線于皮膚外結(jié)扎疝囊,剪去多余絲線[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:患兒疼痛、嘔吐、腹脹等癥狀顯著好轉(zhuǎn),病灶修復(fù)良好。有效:患兒疼痛、嘔吐、腹脹等癥狀有一定改善,病灶基本修復(fù),視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)較治療前降低>60%。無(wú)效:患兒臨床癥狀無(wú)改善,且預(yù)后較差。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)患兒手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)中出血量以及切口長(zhǎng)度。(3)疼痛程度:于術(shù)前以及術(shù)后1 d采用VAS評(píng)估,分值0～10分,分?jǐn)?shù)越高,表明患兒疼痛越嚴(yán)重。(4)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況:記錄患兒術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員電話隨訪患兒6個(gè)月內(nèi)IIH復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒臨床療效[n(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)

觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 VAS評(píng)分

術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒VAS評(píng)分比較分)

2.4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

觀察組出現(xiàn)切口感染1例,陰囊血腫1例,陰囊水腫1例;對(duì)照組出現(xiàn)切口感染3例,陰囊血腫2例,陰囊水腫3例,缺血性睪丸炎2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(3.03%)低于對(duì)照組(10.10%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.034,P=0.045)。觀察組出現(xiàn)2例復(fù)發(fā),對(duì)照組出現(xiàn)12例復(fù)發(fā),觀察組復(fù)發(fā)率(2.02%)低于對(duì)照組(12.12%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.686,P=0.006)。

3 討論

IIH病因包括無(wú)腹股溝管筋膜、局部肌肉缺損以及鞘狀突未閉合等。IIH患兒在進(jìn)行哭鬧、咳嗽等行為時(shí),腹內(nèi)壓將導(dǎo)致腹股溝或陰囊出現(xiàn)腫塊,且腫塊會(huì)隨腹內(nèi)壓增大而增大,極易導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥[9-10]。研究發(fā)現(xiàn),IIH經(jīng)治療后,患兒癥狀可顯著緩解,對(duì)預(yù)后的改善具有重要意義[11]。因此,在患兒確診IIH后應(yīng)盡早治療,以避免進(jìn)一步惡化。

目前,臨床以疝囊高位結(jié)扎為治療原則,傳統(tǒng)HLHS術(shù)方式主要對(duì)腹股溝管進(jìn)行解剖,在分離疝囊后進(jìn)行腹股溝管解剖,進(jìn)而分離提睪肌來(lái)完成手術(shù)(女性患兒分離圓韌帶周圍筋膜),過程中對(duì)提睪肌有損傷并且破壞腹股溝結(jié)構(gòu);手術(shù)中極易對(duì)患兒輸精管、血管等造成損傷;此外由于手術(shù)切口較大、結(jié)扎較淺等因素,術(shù)后極易發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥,并且復(fù)發(fā)率較高,不利于患兒預(yù)后[12-13]。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式,已在多種疾病的手術(shù)治療中廣泛運(yùn)用。在IIH治療中,腹腔鏡手術(shù)分為兩大類:(1)單、雙及三孔操作;(2)單、雙鉤針疝囊高位結(jié)扎等方式,其中鉤針HLHS術(shù)切口較小,但在手術(shù)中極易對(duì)腹膜造成損傷,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)術(shù)后鞘膜積液,嚴(yán)重者可致腸壞死等并發(fā)癥。單孔、雙孔及三孔操作方式手術(shù)需要在患兒身體上取多個(gè)切口,并且此類手術(shù)的操作時(shí)間較鉤針結(jié)扎方式長(zhǎng),對(duì)麻醉要求較高[14-16]。而本研究中所采用的LEHN-HLHS術(shù)方案中,疝氣針針尖為舌型,在腹膜下能更好行進(jìn),更易通過腹膜、輸精管等;溝槽設(shè)計(jì)為蛇形,在使用針尖行遠(yuǎn)端結(jié)扎時(shí),防止對(duì)腹膜造成破壞,同時(shí)可使絲線與腹膜貼合緊密,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,可縮短手術(shù)時(shí)間,且對(duì)患兒創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)較少[17-18]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療有效率高于對(duì)照組,觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。提示采用LEHN-HLHS術(shù)治療IIH效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式,改善患兒各手術(shù)指標(biāo)方面更顯著。本研究進(jìn)一步對(duì)患兒疼痛情況進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患兒VAS評(píng)分較術(shù)前均有改善,且觀察組低于對(duì)照組,這說明LEHN-HLHS術(shù)可改善患兒疼痛,對(duì)患兒創(chuàng)傷較小,且緩解效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式。此外,為確保其安全性,本研究對(duì)兩組患兒并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較,其中觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于對(duì)照組;術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組中僅2例復(fù)發(fā),對(duì)照組中12例復(fù)發(fā),觀察組復(fù)發(fā)率較低。這表明LEHN-HLHS術(shù)可減少患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,并且術(shù)后患兒復(fù)發(fā)較少,手術(shù)安全性較高且手術(shù)效果良好。

4 結(jié)論

LEHN-HLHS術(shù)治療IIH的效果確切,可改善患兒各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo),同時(shí)具有切口較小、出血量較少等優(yōu)勢(shì),可緩解患兒疼痛,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與復(fù)發(fā)情況良好,安全性較高,具有臨床推廣價(jià)值。