梅懿文,辛葉,韓海心

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473000)

缺血性腦卒中是中老年人最常見(jiàn)的一種疾病,其主要特點(diǎn)是突然發(fā)生、病情進(jìn)展快,易造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[1]。對(duì)于可能患有缺血性腦卒中的高危人群來(lái)說(shuō),早期判斷其病情進(jìn)展并對(duì)預(yù)后進(jìn)行有效預(yù)測(cè)是十分重要的[2]。血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物,其濃度受到遺傳和環(huán)境因素的影響,例如年齡、性別、飲食等。高水平的血清Hcy與多種疾病有關(guān),特別是心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和某些腫瘤,其表達(dá)可以用作這些疾病的早期診斷和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[3]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein related phospholipase A2,Lp-PLA2)是一種血漿激酶,在缺血性腦卒中患者中高水平的血清Lp-PLA2也可能會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和斑塊形成,增加患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[4]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì),在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)升高,在缺血性腦卒中患者中,炎癥反應(yīng)在腦卒中的早期發(fā)展中扮演著重要角色,因此CRP也被廣泛應(yīng)用于腦卒中的診斷和預(yù)后評(píng)估中[5]。血栓彈力圖是一種測(cè)量全血凝血功能的檢測(cè)技術(shù),能夠更全面地評(píng)估全血的凝血狀態(tài),因此被廣泛應(yīng)用于手術(shù)、創(chuàng)傷和卒中等臨床領(lǐng)域[6]?；诖?本研究旨在分析上述指標(biāo)在缺血性腦卒中患者中的變化及其與預(yù)后的關(guān)系,為患者生存質(zhì)量的提高提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年2月至2022年12月南陽(yáng)市中心醫(yī)院診治的92例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)MRI或者CT檢測(cè)和神經(jīng)功能檢查確診為缺血性腦卒中,且符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②發(fā)病72 h以內(nèi);③住院治療時(shí)間7 d以上;④入院前至少1個(gè)月未服用過(guò)抗血小板藥物。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①出血性腦卒中、心源性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作;②伴有慢性阻塞性肺疾病、貧血或心力衰竭;③伴腫瘤;④服用抗凝藥物;⑤血小板功能異常和凝血功能異常;⑥伴有肝、腎衰竭或肝硬化等嚴(yán)重疾病;⑦入院1周內(nèi)死亡。并選取同期健康體檢者92例作為對(duì)照組,兩組基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 評(píng)估方法

(1)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)[8]包括意識(shí)、面癱、凝視、視野水平、上下肢活動(dòng)等內(nèi)容,總分45分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。其中輕度卒中組NIHSS≤4分,中重度卒中組NIHSS>4分。(2)改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)[9]:0分為無(wú)癥狀;1分為有癥狀,但無(wú)明顯功能障礙,不影響日常生活和工作;2分為輕度殘疾,無(wú)法完成病前一切活動(dòng),能獨(dú)立行走、獨(dú)自料理日常生活;3分為中度殘疾,日常生活需一定幫助,能獨(dú)立行走;4分為重度殘疾,無(wú)法獨(dú)立行走,日常生活需幫助;5分為嚴(yán)重殘疾,臥床,大小便失禁,日常生活完全依賴他人;6分為死亡。預(yù)后良好組評(píng)分<2分,預(yù)后不良組評(píng)分≥2分。(3)抽取全部患者入院后的5 mL空腹靜脈血樣本,使用離心機(jī)3 000 r·min-1離心5 min后分離血清,并將其放置在-20 ℃的環(huán)境中保存等待檢測(cè)。采用經(jīng)循環(huán)酶法檢測(cè)Hcy指標(biāo),通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Lp-PLA2、CRP水平,試劑盒購(gòu)自CUSABIO公司。(4)血栓彈力圖:空腹靜脈采血2 mL,注入109 mmol·L-1枸櫞酸鈉抗凝管中。用1 mL移液器移取枸櫞酸鈉全血1 mL到試劑1瓶中并顛倒混勻,在將混合液放入血栓彈力儀中,得到患者的血栓彈力圖。血栓彈力圖檢測(cè)的主要參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、血凝塊形成速率(Angle)、血栓最大振幅(MA)、血凝塊力學(xué)強(qiáng)度(G)、預(yù)計(jì)最大振幅后30 min的振幅衰減率(estimated percent lysis,EPL)、凝血綜合指數(shù)(CI)以及實(shí)際最大振幅后30 min的振幅衰減率(clot lysis at 30 minutes,LY30)。試劑盒購(gòu)自北京樂(lè)普診斷科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清Hcy、Lp-PLA2、CRP及血栓彈力圖比較

研究組Angle、K、R、EPL、LY30、CI與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組Hcy、Lp-PLA2、CRP、G、MA與對(duì)照組比較較高(P<0.05),見(jiàn)表2。輕度組Angle、G、MA、EPL、CI與中重度組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),輕度組K、R與中重度組比較較高(P<0.05),輕度組Hcy、Lp-PLA2、CRP、LY30與中重度組比較較低(P<0.05),見(jiàn)表3。預(yù)后良好組Angle、R、G、MA、EPL、LY30、CI與預(yù)后不良組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),預(yù)后良好組Hcy、Lp-PLA2、CRP與預(yù)后不良組比較較低(P<0.05),預(yù)后良好組K與預(yù)后不良組比較較高(P<0.05),見(jiàn)表4。

表2 研究組與對(duì)照組血清Hcy、Lp-PLA2、CRP及血栓彈力圖參數(shù)比較

表3 輕度組與中重度組血清Hcy、Lp-PLA2、CRP及血栓彈力圖參數(shù)比較

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清Hcy、Lp-PLA2、CRP及血栓彈力圖參數(shù)比較

2.2 血清Hcy、Lp-PLA2、CRP及血栓彈力圖對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線顯示,K、Hcy、Lp-PLA2、CRP預(yù)測(cè)缺血性卒中患者預(yù)后不良的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.644、0.789、0.743、0.754。對(duì)于K、Hcy、Lp-PLA2、CRP四者聯(lián)合預(yù)測(cè),以缺血性卒中患者預(yù)后為因變量(預(yù)后良好組賦值1,預(yù)后不良組賦值2),以K、Hcy、Lp-PLA2、CRP為自變量,根據(jù)回歸結(jié)果中的回歸系數(shù)值擬合3項(xiàng)聯(lián)合診斷的數(shù)值計(jì)算公式,經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)得出數(shù)據(jù)。進(jìn)一步分析顯示,聯(lián)合預(yù)測(cè)缺血性卒中患者預(yù)后不良的AUC為0.953,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高。見(jiàn)表5。

表5 血清Hcy、Lp-PLA2、CRP及血栓彈力圖預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的價(jià)值

3 討論

腦卒中通常發(fā)生在血管較細(xì)的地方,如大腦半球和腦干的邊緣區(qū)域。缺血性腦卒中可能導(dǎo)致患者失去正常的生活能力,嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量[10]。如果癥狀得不到及時(shí)診治,還可以導(dǎo)致死亡[11]。故對(duì)該類患者的病情變化與預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

陳建軍等[12]研究指出,老年缺血性腦卒中患者Hcy升高,且Hcy水平與患者的血管病變支數(shù)及狹窄程度相關(guān),能夠有效預(yù)測(cè)患者病情。本研究結(jié)果顯示,研究組Hcy、Lp-PLA2、CRP水平較對(duì)照組高,且中重度組較輕度組高。Hcy水平與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),可以損害內(nèi)皮細(xì)胞,刺激炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡,當(dāng)其超過(guò)一定濃度時(shí)會(huì)對(duì)血管壁造成損傷,進(jìn)而加重腦卒中患者的病情[13]。而缺血性腦卒中是由于大腦血管閉塞性疾病導(dǎo)致的,動(dòng)脈粥樣硬化是其中一個(gè)主要誘因。中重度腦卒中患者的病情比輕度患者更為嚴(yán)重,炎癥反應(yīng)更強(qiáng),該階段患者的代謝水平和免疫功能較差,導(dǎo)致Hcy水平相對(duì)較高。Lp-PLA2能夠在動(dòng)脈粥樣硬化病變區(qū)域發(fā)揮促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用,從而促進(jìn)斑塊形成,并增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。缺血性腦卒中和心血管事件有著相似的病理生理過(guò)程,因此Lp-PLA2也會(huì)升高。CRP是一種急性炎癥標(biāo)志物,可以通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)和血小板聚集破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成[15]。高水平的CRP與血栓形成和動(dòng)脈破裂有關(guān),故缺血性腦卒中患者CRP水平上升。血清中的CRP水平與腦卒中的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),因此中重度腦卒中患者的CRP水平普遍較高。預(yù)后不良組患者的Hcy、Lp-PLA2、CRP較預(yù)后良好組高,這說(shuō)明預(yù)后不良組患者可能存在較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。炎癥可以導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)活化,釋放大量的細(xì)胞因子和介質(zhì),這些物質(zhì)能夠刺激CRP的合成,使其水平升高,且炎癥狀態(tài)亦導(dǎo)致了Lp-PLA2的上升。另外,預(yù)后不良組患者可能存在較為嚴(yán)重的氧化損傷。氧化損傷會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞和組織中的蛋白質(zhì)和脂類發(fā)生氧化修飾,產(chǎn)生一系列的代謝產(chǎn)物,故Hcy水平也會(huì)升高。

從血栓彈力圖參數(shù)的比較上來(lái)看,研究組G、MA指標(biāo)較對(duì)照組高,這是因?yàn)樵谌毖阅X卒中發(fā)生時(shí),血液中多種凝血因子和炎癥介質(zhì)被激活,并導(dǎo)致血小板和纖維蛋白凝塊的形成。隨著腦卒中的發(fā)展,G和MA上升,反映了血凝塊的強(qiáng)度和穩(wěn)定性增加。中重度組K、R較輕度組低,LY30較輕度組高,這可能是因?yàn)?在腦卒中發(fā)作時(shí),大腦血管受到損傷,會(huì)引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致凝血系統(tǒng)紊亂。血小板活性升高,血液黏稠度增高,容易形成血栓。這些因素導(dǎo)致了R和K的降低。且中重度缺血性腦卒中患者常伴隨有低鉀血癥、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂及高血糖等代謝紊亂,這些都會(huì)進(jìn)一步影響凝血功能。LY30是血凝塊形成后30 min溶解的程度,反映血凝塊的溶解能力。中重度腦卒中患者血栓質(zhì)量相對(duì)較輕,其血液常處于高凝狀態(tài),血栓中的纖維蛋白原被消耗掉了一部分,因此血栓較松散,LY30也相對(duì)較高。預(yù)后不良組K指標(biāo)較預(yù)后良好組低,究其原因在于:預(yù)后不良患者可能存在更為嚴(yán)重的凝血系統(tǒng)激活,導(dǎo)致血液更易凝固。血凝塊形成需要多種凝血因子相互作用,如果其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題,都會(huì)導(dǎo)致血凝塊形成時(shí)間延長(zhǎng),故預(yù)后不良組患者K值低。而后,本研究將上述指標(biāo)均納入預(yù)后不良診斷中,結(jié)果顯示,K、Hcy、Lp-PLA2、CRP指標(biāo)聯(lián)合能提高對(duì)患者預(yù)后不良的診斷價(jià)值,這是因?yàn)樯鲜鲋笜?biāo)可以綜合反映缺血性腦卒中后機(jī)體的凝血狀態(tài)、代謝功能、炎癥反應(yīng)等多個(gè)方面的變化,提高對(duì)預(yù)后不良患者的鑒別診斷能力。

4 小結(jié)

血清Hcy、Lp-PLA2、CRP及血栓彈力圖參數(shù)在缺血性腦卒中患者及不同病情程度患者中存在差異,且上述指標(biāo)聯(lián)合診斷能夠有效提高缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的診斷效能,值得臨床參考借鑒。但本研究還存在著不足,例如納入的患者樣本數(shù)量有限,今后將會(huì)延長(zhǎng)納入年限,嚴(yán)格納入排除標(biāo)準(zhǔn)。