王延朋,王啟船,柳云飛,謝陽,陳濤利,高新雅

(南陽市第二人民醫(yī)院 肺部腫瘤科,河南 南陽 473000)

近年來,隨著國人生活方式和生活環(huán)境的改變,我國肺癌患者的發(fā)病率、病死率均逐年升高,我國肺癌標(biāo)準(zhǔn)化病死率每年增長7.7%,嚴(yán)重危害人類的生命健康[1-2]。從治療的角度肺癌可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC),其中85%以上為NSCLC,手術(shù)為其首選治療方案[3]。肺癌早期因無明顯的臨床癥狀,很難被發(fā)現(xiàn),25%～30%的NSCLC患者初診時已為中晚期,近年來診斷及治療雖有一定進展,但預(yù)后仍不理想[4]。對于能手術(shù)的NSCLC患者,手術(shù)依然是首選,術(shù)后輔助行化療和(或)放療可顯著提高腫瘤局部控制率,延長NSCLC患者OS,提高生活質(zhì)量[5]。放射性肺損傷包括急性放射性肺炎和慢性放射性肺纖維化[6]。放射性肺損傷是患者自身免疫反應(yīng)和放射直接損傷等所致的淋巴細胞性肺泡炎癥,一旦發(fā)生,不可逆,嚴(yán)重影響患者療效和生存期[7]。因此,術(shù)后放療時機的選擇尤為重要。本研究選取接受手術(shù)及三維適形放療的102例ⅢA期NSCLC患者,探討術(shù)后不同時間進行三維適形放療對ⅢA期NSCLC患者臨床療效、肺損傷及生存期的影響,為ⅢA期NSCLC患者術(shù)后放療時機的選擇提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集南陽市第二人民醫(yī)院2018年1月1日至2020年1月31日收治的接受手術(shù)及三維適形放療的102例ⅢA期NSCLC患者。根據(jù)手術(shù)與放療間隔時間(是否>42 d)[8]將患者分為早期放療組(48例)和晚期放療組(54例)。早期放療組與晚期放療組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理組織切片或者細胞學(xué)檢測證實為NSCLC,且病理綜合分期為ⅢA期;(2)卡氏評分均>60分;(3)無放療禁忌證;(4)預(yù)計生存期>3個月;(5)既往未接受放療、化療等治療;(6)臨床資料和隨訪資料完整;(7)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他部位的原發(fā)性腫瘤;(2)伴有嚴(yán)重器官功能障礙;(3)伴有造血系統(tǒng)疾病史;(4)有精神和神經(jīng)相關(guān)疾病,不能配合治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者術(shù)后均接受2～6個療程常規(guī)化療(鉑類雙藥聯(lián)合)。采用適形放療技術(shù)進行放射治療,行6 MV X射線,分次量:1.8～2 Gy,每日1次,每周5次。放療范圍:殘端、同側(cè)的肺門、縱隔等。放射劑量40～66 Gy,中位放射劑量57 Gy。放療與手術(shù)間隔時間為13～120 d。以復(fù)查、電話/微信方式進行隨訪,獲取患者臨床療效、肺損傷情況和總生存期(overall survival,OS)。所有患者均隨訪至2022年12月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)近期療效。放療后,以新的實體腫瘤評估標(biāo)準(zhǔn)[9]評估近期療效,分為進展、穩(wěn)定、部分緩解、完全緩解4個等級?？陀^有效率為完全緩解率和部分緩解率之和;總有效率為完全緩解例數(shù)、部分緩解率和病灶穩(wěn)定率之和。(2)肺損傷等級和肺損傷時間:肺損傷時間為患者接受放化療開始至患者首次發(fā)生肺損傷的時間;以臨床癥狀、胸部CT為參考依據(jù),參照CTCAE標(biāo)準(zhǔn)[10]評價肺損傷:有肺部放療史,具有氣促、干咳、發(fā)熱、胸痛等臨床癥狀;胸部CT呈現(xiàn)與放射野一致的或放射野周圍發(fā)生彌漫性的片狀高密度影,呈現(xiàn)非透明性、毛玻璃樣改變或?qū)嵶儭?3)OS:患者術(shù)后接受放化療至死亡或最后一次隨訪的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示,兩組率的比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗;采用Kaplan-Meier法進行生存分析;兩組患者肺損傷發(fā)生的時間及OS的比較采用log-rank 法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療后近期療效

兩組客觀有效率和總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組放療后近期療效比較(n,%)

2.2 放療后肺損傷等級及肺損傷發(fā)生時間

兩組患者均出現(xiàn)不同程度的肺損傷,且均以2級肺損傷為主。兩組肺損傷等級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。早期放療組肺損傷發(fā)生時間為放療后13～115 d,中位時間為66.25 d(95% CI:57.00～75.50);晚期放療組肺損傷發(fā)生時間為放療后19～54 d,中位時間為89.24 d(95% CI:77.71～100.77);兩組肺損傷發(fā)生時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.321,P<0.001)。見圖1。

圖1 兩組肺癌患者肺損傷發(fā)生時間比較

表3 兩組放療患者肺損傷等級的比較[n(%)]

2.3 放療后OS

早期放療組放療后OS為30.93個月(95% CI:27.00～34.87個月);晚期放療組放療后OS為36.98個月(95% CI:33.31～40.65個月);兩組放療患者OS比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.703,P=0.032)。見圖2。

圖2 兩組放療后OS比較

3 討論

NSCLC在肺癌中占比超過85%,其首選方法為手術(shù)治療[11]。NSCLC的侵襲性較高,加之肺癌早期無典型的臨床癥狀,缺乏有效的早期篩查方案,70%左右的患者臨床診斷時已處于晚期,單純手術(shù)難以有效控制,但對于能手術(shù)的NSCLC患者,盡量爭取手術(shù)治療,術(shù)后行放化療輔助,可提高臨床短期療效,延長NSCLC患者OS。NSCLC治療的主要方法為手術(shù)、化療、放射治療。而Ⅲ期(局部晚期)NSCLC治療以多學(xué)科的綜合治療為主。采用外科手術(shù)清除全部或大部分的腫瘤病灶,為術(shù)后的化療和(或)放射治療提供條件[12]。相關(guān)研究證實,手術(shù)后再接受放化療的NSCLC患者較單純放化療患者的無進展生存期及OS長[13]。

術(shù)后放療需考慮患者術(shù)后恢復(fù)情況,過早開始放療可能會影響患者的恢復(fù),對放療的承受能力也有限,存在加重毒性反應(yīng)的情況,過晚放療可能無法及時控制NSCLC的進展,因此,術(shù)后放療時機爭議較大。放射性肺損傷是放療時產(chǎn)生不良反應(yīng)[14]。有研究發(fā)現(xiàn),約1/3的肺癌患者接受放射治療后會發(fā)生放射性肺損傷[15],放射性肺損傷是患者自身免疫反應(yīng)和放射直接損傷等所致的淋巴細胞性肺泡炎癥,一旦發(fā)生,常不可逆,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,主要受放療及患者等因素影響[15]。本研究對發(fā)生肺損傷的NSCLC患者進行研究發(fā)現(xiàn),晚期放療組發(fā)生肺損傷的時間遲于早期放療組,可以認(rèn)為晚期放療能延長肺損傷發(fā)生的時間。

本研究結(jié)果顯示,兩組放療患者OS差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為晚期放療能夠適度延長ⅢA期NSCLC患者的生存時間。李能平等[8]研究證實,ⅢA期NSCLC患者,術(shù)后早期放療并不能延長患者的生存期,術(shù)后42 d后開始放療的效果可能更好,與本研究結(jié)果相似?？赡茉蚴?適當(dāng)?shù)耐矸暖熌芨玫卮龠M術(shù)后身體的恢復(fù),避免因過早放療而增加機體負擔(dān),減少放射性損傷的發(fā)生,延長患者的生存期。

4 結(jié)論

術(shù)后三維適形放療開始時間對ⅢA期NSCLC患者放療后客觀有效率、總有效率及肺損傷等級基本無影響,但術(shù)后42 d后開始放療可能會延緩肺損傷的發(fā)生時間,延長患者放療后的OS。