司輝鋒,李鑫,馬改改,姚翔燕

(1.河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2.河南省直第三人民醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率均較高,我國因食管癌死亡的人數(shù)在所有惡性腫瘤中排名第四,且有逐年增加的趨勢,嚴(yán)重威脅到我國人民的生命健康[1]。我國人口眾多,城鄉(xiāng)醫(yī)療水平參差不齊,加之食管癌早期缺乏特異性表現(xiàn),部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于疾病中晚期,定期體檢有助于早期發(fā)現(xiàn)食管癌[2]。目前,根治性切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃仍為食管癌的唯一治愈手段,近年來,腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,胸腔鏡食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后康復(fù)快,符合快速康復(fù)外科理念,因此逐漸廣泛應(yīng)用于臨床治療工作中。多項臨床研究表明,疼痛可引起循環(huán)動力學(xué)改變,可能誘發(fā)不良心血管事件,此外還容易引起圍手術(shù)期并發(fā)癥,影響預(yù)后。麻醉可有效抑制機(jī)體免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能,患者免疫功能降低則更容易發(fā)生術(shù)后感染,進(jìn)一步促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞的傳播、轉(zhuǎn)移[3]。目前,有研究發(fā)現(xiàn)麻醉也是重要的預(yù)后影響因素,不同的麻醉方法對患者免疫功能的損傷程度也不同[4]。椎旁間隙內(nèi)含豐富的血管神經(jīng)和脂肪組織,向椎旁間隙注射適量局麻藥可有效阻滯感覺、運(yùn)動和交感神經(jīng)纖維。胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果好,可有效抑制應(yīng)激反應(yīng),且副作用較少[5]?；诖?本研究選取接受胸腔鏡食管癌根治術(shù)的食管癌患者,探究胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對其疼痛和蘇醒質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2021年1月至2023年1月于河南省人民醫(yī)院接受胸腔鏡食管癌根治術(shù)的182例食管癌患者的臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)活檢明確診斷為食管癌;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級;③初中及以上受教育程度;④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往服用抗精神病藥物;②伴有免疫系統(tǒng)疾病;③穿刺部位局部感染;④有酗酒史和藥物依賴史;⑤嚴(yán)重凝血功能障礙;⑥嚴(yán)重視聽及語言交流障礙。根據(jù)麻醉方法,按照1∶1比例進(jìn)行分組,各91例,同時匹配兩組患者性別、年齡等一般資料。觀察組男47例,女44例;年齡45～78歲,平均(60.12±5.11)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級49例,Ⅱ級42例。對照組男46例,女45例;年齡44～79歲,平均(60.33±5.27)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級 50例,Ⅱ級41例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1對照組

接受全身麻醉,術(shù)前禁食禁水,入室后建立靜脈通道并監(jiān)測患者生命體征。直接實施全身麻醉誘導(dǎo),使用0.05 mg·kg-1咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10980025)、0.3 mg·kg-1依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511)、0.5 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171)和0.9 mg·kg-1羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093166)依次靜脈注射。術(shù)中給予4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213012)及 0.2～0.5 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)持續(xù)泵注維持麻醉,并根據(jù)患者生命體征調(diào)整泵注速度,監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)值介于40～60。

1.2.2觀察組

接受胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備同對照組,患者保持左側(cè)臥位并低頭屈膝,充分暴露穿刺點,為右側(cè)T4～5、T7～8。將超聲探頭置于脊柱斜軸位,沿肋間隙進(jìn)行長軸掃描,引導(dǎo)穿刺針(22G,10 cm)刺破肋橫突韌帶,置入胸椎旁間隙,感受到明顯突破感,回抽無氣無血表明穿刺針已經(jīng)進(jìn)入椎旁間隙,將15～20 mL 5 g·L-1羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133178)緩慢分次注入,超聲下見胸膜下移、胸膜低壓征和藥物局部擴(kuò)散。全身麻醉方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),收集并比較兩組手術(shù)時間、單肺通氣時間、麻醉后監(jiān)測治療室(post-anesthesia care unit,PACU)停留時間和住院時間。(2)麻醉藥物用量,比較兩組患者舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼用量。(3)視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[6]評分,收集患者蘇醒時、術(shù)后1、3、5 d的VAS評分,分值0～10分,表示無疼痛～疼痛劇烈難忍。(4)蘇醒質(zhì)量,統(tǒng)計比較兩組患者睜眼時間、定向力恢復(fù)時間(說出自己年齡和出生日期的時間)、拔管時間和呼吸恢復(fù)時間。(5)術(shù)后認(rèn)知障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)發(fā)生情況,收集患者術(shù)前1 d和術(shù)后1周的簡易精神狀態(tài)檢查表[7]評分,總分30分,若手術(shù)前后得分差值>2分則視為存在POCD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察組PACU停留時間和住院時間短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 麻醉藥物用量

觀察組瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均少于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者麻醉藥物用量比較

2.3 術(shù)后各時段VAS評分

蘇醒時及術(shù)后1、3、5 d,觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05);重復(fù)測量方差分析顯示,兩組VAS評分的時間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時段VAS評分比較分)

2.4 蘇醒質(zhì)量

觀察組睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間和呼吸恢復(fù)時間均短于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

2.5 POCD發(fā)生情況

術(shù)后1周,觀察組出現(xiàn)POCD 4例(4.40%),對照組出現(xiàn)POCD 9例(9.89%),觀察組POCD發(fā)生率低于對照組,但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.071,P=0.150)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的進(jìn)步,胸腔鏡下食管癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。相較于開放手術(shù),胸腔鏡技術(shù)具有顯著優(yōu)越性[8]。相關(guān)研究顯示胸腔鏡下食管癌根治術(shù)除具有創(chuàng)傷較小、出血較少、術(shù)后恢復(fù)相對較快等優(yōu)點外,也有較好的淋巴結(jié)清掃效果[9]。盡管如此,胸腔鏡下食管癌根治術(shù)仍屬于外科大手術(shù)之一,大多數(shù)食管癌患者仍不能耐受手術(shù),若要促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù),則必須加強(qiáng)其術(shù)后疼痛管理。麻醉作為手術(shù)的重要環(huán)節(jié),影響到腫瘤患者的轉(zhuǎn)歸,如何使用合適的麻醉技術(shù)和麻醉藥物來減輕患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)手術(shù)效果已成為迫切的臨床需求[10]。

已有研究證實胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),有效阻斷手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛帶來的刺激[11]。本研究結(jié)果顯示,蘇醒時及術(shù)后1、3、5 d,觀察組VAS評分均低于對照組,表明胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效減輕胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛,這與上述研究結(jié)果一致。胸科手術(shù)中采用胸椎旁神經(jīng)阻滯可在神經(jīng)根水平阻滯感覺神經(jīng)傳入的傷害性刺激,全身麻醉可在中樞抑制迷走神經(jīng)等次要傳入途徑,兩種麻醉手段聯(lián)合應(yīng)用可有效避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)痛覺敏化,并對術(shù)后急性疼痛加以有效防控[12]。觀察組瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼用量均較低,這提示胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效降低胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者麻醉藥物用量。有研究指出使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物減輕手術(shù)疼痛極易增加術(shù)后疼痛強(qiáng)度,且術(shù)后痛覺敏感現(xiàn)象與藥物使用劑量呈正相關(guān)[13]。椎旁阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果,可降低阿片類藥物使用劑量,從而有效避免了術(shù)后痛覺敏感現(xiàn)象[14]。觀察組PACU停留時間、住院時間等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均較短,表明胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉降低了胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者蘇醒延遲風(fēng)險,降低了對血流動力學(xué)的影響,有利于穩(wěn)定患者生命體征,具有較高的安全性。兩組POCD發(fā)生率比較無明顯差異。POCD是一種普遍存在的術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示,因手術(shù)導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥是誘發(fā)POCD的關(guān)鍵因素,椎旁神經(jīng)阻滯通過預(yù)防性鎮(zhèn)痛機(jī)制有效防控術(shù)后急性疼痛,因其較好的鎮(zhèn)痛效果大幅減少了阿片類藥物的使用劑量,在一定程度上避免了痛覺變態(tài)反應(yīng)[15]。此外還可通過降低促炎因子的釋放降低炎癥反應(yīng),避免影響患者認(rèn)知功能。但本研究結(jié)果中兩組POCD發(fā)生率比較無明顯差異,這可能與本研究樣本量較小、病例收集時間有限等有關(guān),從而導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚,后期研究需對此加以改進(jìn),以更加全面地評估胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果及對其蘇醒質(zhì)量的影響。

4 結(jié)論

胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效緩解胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛,提高蘇醒質(zhì)量,減少麻醉藥物用量,縮短PACU停留時間和住院時間,有利于促進(jìn)康復(fù)外科策略的實施。