候瑞,鄭秋杰,劉倩倩

(河南省第二人民醫(yī)院 普外科,河南 鄭州 451100)

腹股溝疝(inguinal hernia,IH)是指腹腔內(nèi)器管通過(guò)腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊,俗稱“疝氣”,是普外科常見(jiàn)的疾病之一[1],會(huì)對(duì)患者的消化、生殖系統(tǒng)功能等產(chǎn)生不利影響,還會(huì)誘發(fā)腸梗阻,給患者的身體健康甚至生命安全產(chǎn)生不良影響。臨床數(shù)據(jù)顯示IH患者多為中老年男性,手術(shù)是其主要治療方法[2]。臨床上主要使用腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(total extraperitoneal prosthetic,TEP)治療IH患者,可以及時(shí)解除疝環(huán)對(duì)疝內(nèi)容物的約束,同時(shí)修補(bǔ)腹壁缺損部位,對(duì)患者病情具有顯著的改善作用,但是由于腹腔鏡TEP術(shù)的視野范圍有限,操作空間不大[3],若患者的病情復(fù)雜,會(huì)大幅度加強(qiáng)手術(shù)難度。隨著醫(yī)學(xué)手段的不斷進(jìn)步,雙腹腔鏡下TEP術(shù)逐步應(yīng)用于IH的治療中,該方法能夠改善傳統(tǒng)腹腔鏡TEP術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)探查不足的問(wèn)題[4]。故本研究主要探討雙腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年IH患者的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年12月至2022年12月在河南省第二人民醫(yī)院確診的82例老年IH患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合IH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且患者的臨床影像學(xué)診斷證實(shí)為IH;(2)首次接受IH手術(shù);(3)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(4)年齡≥60歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò),患者及家屬了解并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有下腹部手術(shù)史;(2)有凝血功能障礙;(3)不符合麻醉指征;(4)不接受手術(shù)方案。隨機(jī)將患者分為雙腹腔鏡組(41例)和傳統(tǒng)腹腔鏡組(41例),雙腹腔鏡組患者年齡為60～76歲,平均(67.59±3.46)歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)為20～26 kg·m-2,平均(24.11±1.05)kg·m-2,其中男24例,女17例,ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)有18例,Ⅱ級(jí)有23例,IH型分類中斜疝20例,直疝21例,合并基礎(chǔ)病高血壓12例,糖尿病11例,冠心病9例;傳統(tǒng)腹腔鏡組患者年齡為60～75歲,平均(67.25±3.18)歲,患者BMI為20～26 kg·m-2,平均(24.13±1.14)kg·m-2,其中男23例,女18例,ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)有17例,Ⅱ級(jí)有24例,IH型分類中斜疝22例,直疝19例,合并基礎(chǔ)病高血壓13例,糖尿病10例,冠心病11例。兩組年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

傳統(tǒng)腹腔鏡組患者接受傳統(tǒng)的腹腔鏡下TEP術(shù)治療,患者術(shù)前禁食禁飲管理,術(shù)前對(duì)患者的術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒,患者仰臥躺于手術(shù)操作臺(tái)上(頭低腳高體位),待麻醉生效后在患者的肚臍下緣做一小直徑切口,建立CO2人工氣腹,將壓力值設(shè)為10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入10 mm套管針后,置入腹腔鏡。在臍兩側(cè)的腹直肌外緣分別建立5 mm的操作孔,沿著腹股溝韌帶向上切開(kāi)1個(gè)5～6 cm斜形切口,在切口處逐層向下切開(kāi),尋找疝環(huán)口,距離疝環(huán)邊緣位置,將疝囊游離至內(nèi)環(huán)口,將遠(yuǎn)處的疝囊曠置,沿腹股溝方向進(jìn)行手法復(fù)位。完成后再通過(guò)腹腔鏡對(duì)具體復(fù)位情況進(jìn)行觀察,判定其是否對(duì)其他部位造成影響,如若存在影響,可及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理,修補(bǔ)腹壁缺損部位,最終關(guān)閉切口。如復(fù)位失敗,則于臍旁另做一小切口,在腹腔鏡輔助下使用無(wú)損傷抓鉗牽拉嵌頓內(nèi)容物。完成上述操作后切開(kāi)內(nèi)環(huán)口腹橫筋膜,向下進(jìn)入恥骨后間隙,充分顯露整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域,放入補(bǔ)片,在腹腔鏡觀察下進(jìn)行放氣。

雙腹腔鏡組患者接受雙腹腔鏡下TEP術(shù)治療,具體操作同傳統(tǒng)腹腔鏡組患者,但是手術(shù)采取雙腹腔鏡進(jìn)行操作。輔助腹腔鏡的具體用法為同臍處于同一水平位置,經(jīng)腹壁置入 5 mm套管針作為輔助鏡戳孔,觀察腹腔內(nèi)部疝區(qū)的生理結(jié)構(gòu),查看是否存在復(fù)合或者隱匿性疝等。以直接鏡推法建立腹膜外CO2空間,在進(jìn)入并對(duì)腹膜前間隙進(jìn)行分離的過(guò)程中,利用輔助鏡頭進(jìn)行觀察和引導(dǎo),更加精準(zhǔn)地解剖恥骨膀胱間隙,盡量避免由于視野不完全操作不當(dāng)而使腹膜損傷。輔助鏡頭以疝囊口作為固定中心位置,取補(bǔ)片,經(jīng)臍下放入套管針﹐展平覆蓋整個(gè)患側(cè)肌恥骨孔,補(bǔ)片不固定。檢查無(wú)明顯出血后釋放腹膜前間隙CO2,利用腹腔內(nèi)鏡頭觀察補(bǔ)片是否完全覆蓋疝囊口,補(bǔ)片有無(wú)出現(xiàn)卷曲、折疊,若有卷曲或折疊當(dāng)即進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)觀察補(bǔ)片覆蓋區(qū)域是否有腹膜破損,若有破損需要即時(shí)進(jìn)行修復(fù),最后撤出氣腹。

兩組患者手術(shù)結(jié)束前30 min和術(shù)后24 h內(nèi)均常規(guī)接受抗生素預(yù)防感染,術(shù)后留置引流管,當(dāng)引流量少于20 mL時(shí)拔除,一般引流不超過(guò)72 h,術(shù)后去枕平臥≥6 h,密切觀察患者的生命指標(biāo),腹股溝區(qū)給予鹽袋加壓,手術(shù)完成后告知患者盡早下床活動(dòng),可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),加快康復(fù)進(jìn)程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo),主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。(2)檢出情況和術(shù)后疼痛程度。檢出情況主要包括對(duì)術(shù)中嵌頓疝內(nèi)容物和術(shù)中對(duì)側(cè)隱匿疝的檢出情況以及術(shù)后疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[6]對(duì)IH患者術(shù)后12、24 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,分?jǐn)?shù)為 0～10分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者疼痛越重。(3)應(yīng)激水平和炎癥指標(biāo)。應(yīng)激水平指標(biāo)主要包括皮質(zhì)醇和腎上腺素(epinephrine,E)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,檢測(cè)方法為抽取患者術(shù)前24 h和術(shù)后 72 h的空腹靜脈血,離心后取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)皮質(zhì)醇、腎上腺素和CRP指標(biāo)水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口感染、腹股溝疼痛、尿潴留和血清腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

兩組IH患者的術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),雙腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組,術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 傳統(tǒng)腹腔鏡組和雙腹腔鏡組的老年IH患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 IH檢出情況和術(shù)后疼痛程度

雙腹腔鏡組患者的術(shù)中嵌頓疝內(nèi)容物檢出率為36.59%(15/41),對(duì)側(cè)隱匿疝檢出率為31.71%(13/41),均高于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者的4.88%(2/41)和7.32%(3/41),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.541,P<0.001;χ2=7.765,P=0.005)。雙腹腔鏡組術(shù)后疼痛程度低于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 傳統(tǒng)腹腔鏡組和雙腹腔鏡組老年IH患者術(shù)后疼痛程度比較

2.3 應(yīng)激水平和炎癥指標(biāo)

術(shù)前兩組IH患者的應(yīng)激水平和炎癥指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后雙腹腔鏡組的皮質(zhì)醇、E和CRP指標(biāo)水平均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 傳統(tǒng)腹腔鏡組和雙腹腔鏡組的老年IH患者應(yīng)激水平和炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.4 并發(fā)癥

雙腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為低于傳統(tǒng)腹腔鏡組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 傳統(tǒng)腹腔鏡組和雙腹腔鏡組的老年IH患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

IH是由于腹內(nèi)壓力升高和后壁薄弱造成的[7],在老年群體中發(fā)病率較高,臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊[8],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,此外,若病情發(fā)展嚴(yán)重還會(huì)導(dǎo)致患者腸壞死[9]。臨床對(duì)老年IH患者治療主要為TEP術(shù)治療,但是傳統(tǒng)腹腔鏡TEP手術(shù)判斷患者腹腔內(nèi)是否有隱匿性疝能力差,而且手術(shù)操作視野較小,很容易由于操作不當(dāng)造成腹膜撕裂從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)。雙腹腔鏡具有視野清晰、降低患者疼痛程度、縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等臨床優(yōu)勢(shì)[10]。故本研究主要探討雙腹腔鏡下對(duì)老年IH患者的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示,雙腹腔鏡組患者的手術(shù)指標(biāo)較傳統(tǒng)腹腔鏡組好,分析為雙腹腔鏡鏡頭對(duì)患者疝的探查更為清晰,可以發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有無(wú)隱匿性疝,從而清除患者IH,避免病情反復(fù)發(fā)作。此外若手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)嵌頓性的疝,這時(shí)則無(wú)法進(jìn)行修補(bǔ),雙腹腔鏡下觀察可以充分探查無(wú)張力狀況下嵌頓腸管的血運(yùn)恢復(fù)情況,改善了傳統(tǒng)腹腔鏡下對(duì)于腹腔內(nèi)部生理環(huán)境的探查不足,可以及時(shí)排出腸壞死或穿孔情況。在補(bǔ)片置入后可再次觀察疝內(nèi)容物的活力,避免了因觀察時(shí)間不夠而造成的不必要腸切除。故雙腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,患者的恢復(fù)也會(huì)加快。本研究結(jié)果顯示,雙腹腔鏡組患者的IH檢出情況較傳統(tǒng)腹腔鏡組好,且術(shù)后疼痛程度低于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者。這說(shuō)明采用雙腹腔鏡下TEP術(shù)治療,可提升對(duì)患者術(shù)中嵌頓疝內(nèi)容物的檢出程度,并提高對(duì)側(cè)隱匿性疝的檢出率,和黃錦榮等[11]的研究結(jié)果一致。雙腹腔鏡下TEP術(shù)在補(bǔ)片置入后,腹腔內(nèi)對(duì)側(cè)鏡頭還可以進(jìn)一步檢查位置以確定位置是否正確,還可以觀察腹膜是否發(fā)生破損以便及時(shí)采取相應(yīng)措施,從而降低疝的復(fù)發(fā)率,以及因腹膜破損造成的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,雙腹腔鏡組患者的應(yīng)激水平和炎癥指標(biāo)均較傳統(tǒng)腹腔鏡組低,說(shuō)明雙腹腔鏡下TEP術(shù)可以降低老年IH患者的應(yīng)急創(chuàng)傷和炎癥狀態(tài),分析為雙腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間較短,雙腹腔鏡下TEP術(shù)通過(guò)在腹膜前間隙中使用CO2建立了1個(gè)空間,可以通過(guò)形成的氣體壓力空間來(lái)維持膜間張力,可以減少術(shù)中組織的損傷,減少出血量,對(duì)患者機(jī)體造成的傷害較小,故患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后炎癥狀態(tài)較低。

4 結(jié)論

雙腹腔鏡下的TEP術(shù)對(duì)老年IH患者具有較好的療效,可以縮短患者的手術(shù)時(shí)間,加快患者出院進(jìn)程,同時(shí)提高對(duì)側(cè)隱匿性疝檢出率,并能探查到嵌頓疝內(nèi)容物,使手術(shù)更加精準(zhǔn),還可以降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥水平,有利于IH的治療,值得在臨床上推廣應(yīng)用。