郭立華,李驥,王磊,孫權(quán),張謙

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科,河南 鄭州 450052)

兒童卵巢腫瘤較少見,總發(fā)病率為10萬分之2.6[1-3],卵巢成熟性畸胎瘤是一種生長緩慢但可能發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變的腫瘤,是最常見的良性青春期前卵巢腫瘤[3]。卵巢成熟性畸胎瘤一旦發(fā)現(xiàn)后,應(yīng)積極治療,避免出現(xiàn)急性扭轉(zhuǎn)、破裂及惡性變。既往應(yīng)用常規(guī)三孔腹腔鏡于腹腔鏡下治療小兒卵巢成熟性畸胎瘤,2019年6月至2022年6月,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科應(yīng)用經(jīng)臍部單孔腹腔鏡術(shù)結(jié)合卵巢托底縫合重建術(shù)治療小兒卵巢成熟性畸胎瘤,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2022年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科接受微創(chuàng)手術(shù)治療的41例小兒卵巢成熟性畸胎瘤患兒,年齡2個(gè)月～14歲,中位年齡為82.0(63.5,123.0)個(gè)月。選取標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前檢查考慮囊性為主的卵巢成熟性畸胎瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有腹部手術(shù)史;考慮存在腹腔及盆腔粘連;術(shù)前檢查提示實(shí)性成分為主的卵巢腫瘤或者惡性腫瘤;有麻醉及手術(shù)禁忌證。2例以陣發(fā)性腹痛急診入院,39例以發(fā)現(xiàn)腹部包塊入院,其中25例包塊巨大者有輕微腹痛癥狀,其中2例發(fā)現(xiàn)血尿并尿頻6 d,行CT檢查發(fā)現(xiàn)左下腹部囊性占位,左側(cè)輸尿管及膀胱受壓。41例術(shù)前均接受超聲和平掃加增強(qiáng)CT掃描檢查,提示卵巢囊性占位,囊內(nèi)有少許實(shí)性及鈣化組織,41例患兒中左側(cè)28例,右側(cè)13例,無雙側(cè)病例。瘤體大小:3 cm×3 cm×4 cm～12 cm×12 cm×14 cm。全部患兒甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶、癌胚抗原、雌二醇和睪酮檢查均在正常范圍。41例患兒術(shù)前診斷均考慮為卵巢成熟性畸胎瘤,且均囊性成分為主,其中2例急腹癥急診入院患兒經(jīng)急診綠色通道、醫(yī)生陪同行急診超聲及CT檢查后,考慮為卵巢囊性畸胎瘤合并蒂扭轉(zhuǎn),行急診手術(shù),其余患兒完善檢查后,均接受限期手術(shù)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,倫理審批號(hào):2021-KY-0908-002。2017年1月至2019年5月的19例患兒接受傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)治療,作為三孔組,2019年6月至2022年6月的22例患兒接受經(jīng)臍部單孔腹腔鏡手術(shù)結(jié)合卵巢托底縫合重建術(shù),作為經(jīng)臍單孔組。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)臍單孔組

全部患兒接受靜脈吸入復(fù)合全麻并氣管插管或者喉罩。取平臥位,于臍部正中縱行切口,長約3 cm,依次切開臍部各層入腹,插入1個(gè)單孔腹腔鏡手術(shù)端口切口牽開器(30 mm),該牽開器由遠(yuǎn)端環(huán)、近端環(huán)和圓柱形連接套筒組成。單孔腹腔鏡手術(shù)臍部端口有3個(gè)接入端口(1個(gè)10 mm端口和2個(gè)5 mm端口)以及2個(gè)進(jìn)氣口。建立人工氣腹,壓力維持在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入2個(gè)5 mm Trocar和1個(gè)10 mm Trocar,進(jìn)入30°腹腔鏡鏡頭探查,并置入2個(gè)無損傷抓鉗。調(diào)整患兒體位,頭低腳高位,使腹腔內(nèi)腸管向頭端下移,便于充分暴露病灶,使卵巢腫瘤向頭端移動(dòng)接近臍部。探查盆腔,探查子宮、雙側(cè)附件,辨認(rèn)附件有無扭轉(zhuǎn)及壞死,辨認(rèn)對側(cè)附件有無病變。若卵巢腫瘤合并扭轉(zhuǎn),先立即鏡下進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位后觀察卵巢顏色變化,若血運(yùn)恢復(fù)正常或明顯改善均給予保留。明確腫瘤來源,了解腫瘤大小、部位,了解腫瘤與盆腔內(nèi)組織及器官有無粘連。患兒腫瘤均起源于卵巢,呈囊腫樣物。若瘤體巨大,腔鏡監(jiān)視下,于單孔鞘管內(nèi)進(jìn)入一穿刺針,于囊腫卵巢門對側(cè)的部位穿刺進(jìn)針,抽吸出黃色清亮囊液至囊腫變癟,抓鉗鉗夾瘤體囊壁至臍部下方,若瘤體較小,抓鉗直接鉗夾瘤體至臍部下方,而后直視下穿刺抽吸出囊液,取出3個(gè)Trocar,撤除氣腹,保留臍部切口牽開器,將卵巢腫瘤自端口切口牽開器內(nèi)提出臍孔切口外,直視下用電刀切開卵巢皮質(zhì)較薄處少許,可見卵巢部分實(shí)質(zhì)被壓迫呈薄片狀,沿卵巢內(nèi)部畸胎瘤表面小心剝離腫瘤,完整剝除瘤體,卵巢腺體血供豐富,需徹底止血,可應(yīng)用雙極電凝止血,盡可能減少對殘余卵巢皮質(zhì)、髓質(zhì)的熱損傷,盡可能保護(hù)殘余的卵巢腺體及卵泡組織。過薄的卵巢皮質(zhì)也需保留,應(yīng)用5-0可吸收縫線于卵巢腔內(nèi)髓質(zhì)的基質(zhì)組織由一端至另一端逐排橫行連續(xù)托底縫合,特別是出血及滲血處,不可貫穿縫合達(dá)皮質(zhì),避免損傷卵巢皮質(zhì),充分止血并消滅卵巢內(nèi)的無效腔,避免術(shù)后卵巢腔內(nèi)出血及形成血腫,將顯著膨大的卵巢腔一定程度縮小,重建卵巢。卵巢腔內(nèi)不應(yīng)放置止血紗布,避免吸收不徹底,影響日后卵泡生成及排卵。5-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊或間斷縫合卵巢白膜切緣后將其還納入盆腔,重新建立氣腹,進(jìn)鏡觀察2～3 min,確認(rèn)殘留卵巢組織無出血及明顯滲血,退鏡并關(guān)閉氣腹,2-0可吸收縫線間斷縫合臍部腹白線,5-0可吸收縫線間斷縫合臍部切口。見圖1。

A為腹腔穿刺針經(jīng)單孔鞘管內(nèi)進(jìn)入抽吸瘤體囊腔內(nèi)囊液減壓;B為瘤體自臍孔的切口保護(hù)器內(nèi)牽拉出并直視下剝除瘤體;C為5-0可吸收縫線于卵巢剩余皮質(zhì)內(nèi)由一端至另一端逐排橫行連續(xù)托底縫合,充分止血,消除無效腔并重建卵巢;D為重建后的卵巢還納入盆腔。

1.2.2三孔組

患兒取平臥位,于臍部正中縱行切開長約2 cm,依次切開臍部各層入腹,置入12 mm Trocar,建立人工氣腹,壓力維持在8～12 mmHg,進(jìn)入30°腹腔鏡鏡頭探查,分別于平臍左右旁開3 cm取一長6～7 mm切口,直視下分別置入2個(gè)5 mm Trocar,腹腔內(nèi)探查步驟同經(jīng)臍單孔組,于瘤體表面卵巢組織最薄處將卵巢被膜及實(shí)質(zhì)切開1～2 cm,提起卵巢組織,分離鉗分離瘤體,完整剝除并止血,將瘤體裝入取物袋,從臍部切口取出,必要時(shí)適當(dāng)延長臍部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究的術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后出血例數(shù)以及住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為開始切皮至縫合結(jié)束所用時(shí)間。術(shù)中出血量為估算的腹腔內(nèi)操作和腹壁切口以及經(jīng)臍部腹腔外操作的出血量總和。經(jīng)臍單孔組切口長度為臍部單切口長度,三孔組切口長度為臍部切口加臍部兩側(cè)切口的總長度。住院時(shí)間為住院第1天至出院前1天的共計(jì)時(shí)間,出院當(dāng)天不計(jì)算為住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中基本情況

本組19例患兒順利完成傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢腫瘤剔除術(shù),22例患兒順利完成經(jīng)臍部單孔腹腔鏡術(shù)結(jié)合卵巢托底縫合重建術(shù),兩組無術(shù)中并發(fā)癥,未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。經(jīng)臍單孔組均于臍部切口外直視下剝除瘤體及卵巢托底縫合重建,術(shù)中未發(fā)生卵巢漏斗韌帶及固有韌帶的撕裂出血,有6例年齡偏大患兒因臍部至盆腔距離延長,臍部切口暴露困難,故向下方延長5～10 mm后,將卵巢腫瘤牽拉至臍部切口外。2例卵巢畸胎瘤合并蒂扭轉(zhuǎn),術(shù)中先行扭轉(zhuǎn)卵巢復(fù)位,復(fù)位后觀察卵巢血運(yùn)顏色變化,1例血運(yùn)明顯改善,1例有所改善,剝除瘤體并保留殘余卵巢。

2.2 術(shù)后基本情況

經(jīng)臍單孔組術(shù)后切口基本隱藏于臍隱窩內(nèi),外觀較美觀,術(shù)后早期無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后無卵巢血腫形成,無腹腔積血積液等并發(fā)癥。三孔組3例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血,其中1例出血量較大,該患兒術(shù)后1 d出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱及貧血癥狀,急查床旁超聲顯示患側(cè)卵巢體積增大,卵巢腔內(nèi)巨大血腫形成,并有腹腔積液,立即給予輸血、補(bǔ)液及止血藥物,經(jīng)積極治療,3 d后患兒病情穩(wěn)定。兩組術(shù)后病理結(jié)果均為卵巢成熟性畸胎瘤。

2.3 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血例數(shù)以及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)中出血量和切口長度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪6～66個(gè)月,復(fù)查時(shí)所有患兒均接受彩超檢查,未見瘤體復(fù)發(fā)。術(shù)后3個(gè)月,32例彩超顯示雙側(cè)卵巢未見明顯異常,患側(cè)卵巢大小及血供均與正常側(cè)類似,9例患側(cè)卵巢體積較對側(cè)偏大,回聲增強(qiáng),血供輕度減少。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲,41例卵巢全部顯示,大小及血運(yùn)均已基本恢復(fù)正常,2例合并卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的患兒術(shù)后未見卵巢萎縮及壞死,超聲可見卵泡回聲。

3 討論

根據(jù)細(xì)胞來源的不同卵巢腫瘤主要分為生殖細(xì)胞腫瘤、性索-間質(zhì)腫瘤和上皮性腫瘤,成人以上皮性腫瘤為主,但是兒童以生殖細(xì)胞腫瘤為主,90%的兒童卵巢腫瘤被歸為良性腫瘤[4]。卵巢畸胎瘤來源于具有分化功能的生殖細(xì)胞,由外胚層、中胚層、內(nèi)胚層3個(gè)胚層組織構(gòu)成。卵巢畸胎瘤按照病理組織學(xué)類型分為成熟性、交界性、未成熟性,其中成熟性畸胎瘤是最常見的良性腫瘤,所占比率為95%[5]。本研究41例病理結(jié)果均診斷為卵巢成熟性畸胎瘤。

小兒卵巢成熟性畸胎瘤多表現(xiàn)為腹部巨大囊性包塊,一部分患兒體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),一部分患兒可出現(xiàn)并發(fā)癥,如卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、壓迫腸管、壓迫輸尿管、瘤體破裂、血性腹膜炎等。故小兒卵巢成熟性畸胎瘤一旦發(fā)現(xiàn)需完善檢查,明確診斷后應(yīng)積極手術(shù)切除。合理開展治療的關(guān)鍵是術(shù)前準(zhǔn)確判斷卵巢腫瘤的性質(zhì),腫瘤性質(zhì)的判斷也直接影響患兒預(yù)后[6]。如果術(shù)前判斷為良性腫瘤,可采取微創(chuàng)手術(shù)完整剝除腫瘤,最大程度保留患側(cè)卵巢組織,有利于最大限度保留生育能力。如果為惡性腫瘤,則需徹底切除腫瘤及卵巢,最大限度避免腫瘤破潰,探查腹腔進(jìn)行手術(shù)并進(jìn)行分期評(píng)估,惡性卵巢腫瘤的首選術(shù)式仍然是開放手術(shù)[7]。術(shù)前一定要結(jié)合超聲、CT或MRI以及腫瘤標(biāo)志物鑒別卵巢腫瘤的良惡性,可根據(jù)術(shù)前診斷選擇合適的手術(shù)方式。腫瘤標(biāo)志物在兒童卵巢良惡性腫瘤評(píng)估中具有重要的診斷價(jià)值,對判斷療效及預(yù)后有重要意義,同時(shí)腫瘤標(biāo)志物也與卵巢腫瘤類型有一定相關(guān)性[8]。絕大部分卵巢成熟性畸胎瘤患兒的腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。以實(shí)質(zhì)成分為主的卵巢腫瘤惡性概率較高,囊性腫瘤則良性居多,但文獻(xiàn)報(bào)道有約22%的卵巢惡性腫瘤也可能不含實(shí)質(zhì)成分[9]。CT和MRI對腫瘤內(nèi)特殊成分的識(shí)別有助于診斷卵巢成熟性畸胎瘤,如鈣化的骨骼、毛發(fā)、脂肪等成分。因此采用腹腔鏡手術(shù)治療兒童卵巢腫瘤,一定要掌握好手術(shù)指征,排除卵巢惡性腫瘤。

本研究早期應(yīng)用常規(guī)三孔腹腔鏡于腹腔鏡下治療小兒卵巢成熟性畸胎瘤,因瘤體普遍較大,小兒腹腔空間相對成人較小,操作空間受限,發(fā)現(xiàn)與開放手術(shù)相比,鏡下剝除瘤體、止血及縫合相對困難,卵巢為腺體組織,血供豐富,鏡下精細(xì)縫合重建卵巢要求較高的微創(chuàng)手術(shù)水準(zhǔn),難度明顯大于開放手術(shù)。有些病例鏡下操作困難,尚需要在腹壁上增加輔助操作孔,進(jìn)一步增加了腹壁的切口創(chuàng)傷。2019年6月至2022年6月,團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用經(jīng)臍部單孔腹腔鏡術(shù)結(jié)合托底縫合卵巢重建術(shù)治療22例小兒卵巢成熟性畸胎瘤,術(shù)中操作難度降低,手術(shù)安全性增加,也具備較好的切口微創(chuàng)美容效果,同時(shí)獲得良好的手術(shù)效果。小兒腹腔和盆腔相對較淺,卵巢蒂相對較長,卵巢腫瘤活動(dòng)度大且游離無粘連,小兒臍部相對較大,臍部腹壁相對較薄,青春期前小兒卵巢位于真性骨盆以上,即位于腹腔內(nèi),與臍部距離較短,以上獨(dú)特的解剖因素使單孔腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部將卵巢成熟性畸胎瘤提出切口外剝除成為可能。臨床治療中發(fā)現(xiàn)年齡偏大患兒及肥胖腹壁脂肪較厚患兒經(jīng)臍部提出卵巢腫瘤的難度加大,需要向臍環(huán)下方適當(dāng)延長切口。術(shù)中牽拉卵巢腫瘤時(shí)務(wù)必要輕柔用力,避免暴力強(qiáng)行牽拉,引起卵巢固有韌帶撕裂或斷裂,出現(xiàn)卵巢血管損傷及出血。經(jīng)臍部單孔腹腔鏡操作通道內(nèi)進(jìn)入穿刺針抽吸腫瘤囊腔內(nèi)液,避免了經(jīng)腹壁進(jìn)入穿刺針,減少了創(chuàng)傷及污染的概率,同時(shí)穿刺減壓,使瘤體囊腔縮小后能從臍部提出。本組22例手術(shù)中,于臍孔外直視下剝除瘤體與卵巢重建時(shí),術(shù)者與助手均使用頭戴式手術(shù)放大眼鏡,清晰地辨別瘤體與卵巢實(shí)質(zhì)的交界,徹底剝除瘤體,并最大程度地保留卵巢實(shí)質(zhì)及功能。術(shù)中可選用雙極電凝代替常規(guī)電刀止血,但需要盡可能降低殘留卵巢實(shí)質(zhì)的熱損傷,避免過度損傷卵巢的皮質(zhì)及髓質(zhì)。與三孔組相比,經(jīng)臍單孔組手術(shù)時(shí)間較短,切口長度較小,術(shù)中出血量較少,術(shù)后出血的并發(fā)癥更低,其中切口長度及術(shù)中出血量有差異,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、并發(fā)癥例數(shù)無差異,但是經(jīng)臍單孔組的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)后出血例數(shù)更少。

卵巢為腺體組織,髓質(zhì)與卵巢門相連,含有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及疏松結(jié)締組織。卵巢血運(yùn)極其豐富,總結(jié)3例術(shù)后出血的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),術(shù)中務(wù)必在不過多損傷卵巢實(shí)質(zhì)的同時(shí)精細(xì)徹底止血。為了預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)卵巢腔內(nèi)出血,本研究應(yīng)用5-0可吸收縫線于卵巢腔內(nèi)剝離創(chuàng)面由一端至另一端逐排橫行連續(xù)托底縫合,縫合深度僅達(dá)髓質(zhì),尚未貫穿縫合達(dá)皮質(zhì),最大程度保護(hù)卵巢皮質(zhì),止血并消除無效腔,最大程度上避免了術(shù)后出現(xiàn)卵巢腔內(nèi)出血及血腫形成的可能,同時(shí),也在一定程度上縮小了異常膨大的卵巢腔體積,有利于卵巢術(shù)后的形態(tài)及功能的恢復(fù)。

國內(nèi)外有較多關(guān)于單孔腹腔鏡治療兒童卵巢成熟性畸胎瘤報(bào)道,但未見關(guān)于托底縫合重建卵巢的研究報(bào)道。沈剛等[10]研究顯示,22例患者接受單孔腹腔鏡兒童卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)及經(jīng)臍部腹腔外囊腫剝除術(shù)后隨訪3～36個(gè)月,超聲檢查無卵巢萎縮及囊腫復(fù)發(fā)。賽愷等[11]應(yīng)用單孔腹腔鏡于腹腔鏡下治療24例小兒良性卵巢畸胎瘤,手術(shù)均成功,無復(fù)發(fā)。黃華等[12]報(bào)道經(jīng)臍單通道腹腔鏡輔助治療9例小兒卵巢囊腫,效果滿意,無復(fù)發(fā)。Lee[13]報(bào)道采用快速防滲漏臍部單切口腹腔鏡輔助切除術(shù)治療7名育齡期及3名青少年女性巨大卵巢囊腫,未發(fā)生腫瘤內(nèi)容物腹腔內(nèi)滲漏及術(shù)后并發(fā)癥。Pecorelli等[14]發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡輔助經(jīng)下腹部小切口行無滲漏體外引流治療卵巢大型囊性腫瘤是一種安全可行的方法。腹腔鏡輔助經(jīng)臍部單切口手術(shù)集合了腹腔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)操作的優(yōu)勢,將腔鏡探查診斷與傳統(tǒng)手術(shù)操作整合于單一切口,避免了盲目的開放式剖腹手術(shù),也減少了腹腔內(nèi)切除瘤體可能導(dǎo)致的瘤體破潰及腹腔感染的可能性,直視下操作更加精準(zhǔn),同時(shí)又具有腔鏡手術(shù)切口小、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、切口疼痛輕及切口感染率低的優(yōu)點(diǎn)。但是需掌握手術(shù)指征,對于既往有盆腔手術(shù)史、腹腔粘連嚴(yán)重者,卵巢蒂扭轉(zhuǎn)壞死與周圍組織粘連嚴(yán)重、卵巢組織質(zhì)地脆易破潰及出血者,術(shù)前卵巢實(shí)性腫瘤或術(shù)前考慮為卵巢惡性腫瘤者,過度肥胖患兒,不建議行腹腔鏡輔助經(jīng)臍部切除術(shù)式。

本研究41例卵巢腫瘤均未接受卵巢切除術(shù),盡可能多地保留卵巢實(shí)質(zhì),其中2例卵巢腫瘤合并扭轉(zhuǎn)的患兒復(fù)位后,卵巢血運(yùn)明顯改善和有所改善,在完整切除瘤體的基礎(chǔ)上,最大限度保留了卵巢殘余實(shí)質(zhì)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲顯示卵巢體積及血運(yùn)基本恢復(fù)正常。目前國內(nèi)外研究都普遍認(rèn)為在確保卵巢腫瘤最佳切除和遠(yuǎn)期預(yù)后的基礎(chǔ)上,應(yīng)最大限度保留卵巢組織,重視卵巢腫瘤患兒術(shù)后遠(yuǎn)期的生育和激素功能,減少性激素異常和不育的發(fā)生[4,6,15]。Yasui等[16]報(bào)道的大規(guī)模人群隊(duì)列研究表明,卵巢切除術(shù)對女性生育能力以及心理和激素健康具有重要的長期不利影響。

4 結(jié)論

與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)相比,經(jīng)臍部單孔腹腔鏡術(shù)結(jié)合卵巢托底縫合重建術(shù)治療小兒卵巢成熟性畸胎瘤的手術(shù)操作難度降低,術(shù)后出血發(fā)生率降低,安全可靠,效果確切,同時(shí)也具備較好的切口微創(chuàng)美容效果。