朱文亮,邱實,馮凌霄,黃曉佩

(河南省人民醫(yī)院 急危重癥醫(yī)學部,河南 鄭州 450000)

重癥肺炎伴急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)為呼吸系統(tǒng)重疾,癥狀為持續(xù)性咳嗽、高熱及顯著的呼吸困難與肺部濕啰音,若無法得到有效治療患者可出現呼吸衰竭,炎癥因子大量釋放會引起多器官衰竭,嚴重威脅患者生命安全。隨著治療技術不斷更新,該病的致死率依舊偏高,患者肺泡內毛細血管膜通透性升高,肺內血漿成分向肺泡滲出,引發(fā)水腫。俯臥位機械通氣主要為機械通氣幫助患者保持俯臥位,此姿勢可使膈肌的部位和運動形式發(fā)生變化,為分泌物引流提供最佳條件,減輕縱隔與心臟對肺部的壓迫,利于氣體、血流再次分布,改善患者氧合狀態(tài)[1]。烏司他丁屬于蛋白抑制劑,在通氣治療中可促進患者臨床癥狀改善?，F選取64例重癥肺炎伴ARDS患者進行研究,旨在探討烏司他丁對重癥肺炎伴ARDS患者的作用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月至2022年4月河南省人民醫(yī)院收治的72例重癥肺炎伴ARDS患者作為研究對象,其中死亡脫落8例,全程參與研究者64例。(1)納入標準:①重癥肺炎符合《重癥肺炎的診斷與治療》[2]中診斷標準;②ARDS符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[3]中標準;③有確切病因且發(fā)生急性呼吸困難;④了解研究內容,患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:①對研究藥物過敏;②伴有重要器官衰竭;③伴有內分泌系統(tǒng)疾病、精神疾病。依據隨機數字表法分為兩組,各32例。對照組:年齡31～69(50.34±3.15)歲,發(fā)病時間2～65(33.42±4.15)h。觀察組:年齡31～68(50.24±3.52)歲,發(fā)病時間3～65(33.52±4.21)h。兩組年齡、發(fā)病時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

在患者入院后對其實施平喘吸氧、止咳化痰等基礎治療。對照組接受俯臥位通氣治療,通氣前給予患者右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,必要時使用維庫溴銨。將患者呼吸道中異物清除,使呼吸維持順暢。告知患者向床一側移動,調整體位為俯臥位,雙肩、胸部、髂骨、骨隆突、膝蓋等部位放置軟墊,腹部不可與床墊緊貼,使頭部墊高20°～30°,臉部呈懸空狀態(tài),避免對人工氣道造成壓迫。雙手在頭部兩側平放,通氣治療中不可隨意更改參數、模式,使靜脈導管、人工氣道、呼吸機管路保持通暢狀態(tài)。機械通氣參數設置:經氣管插管建立人工氣道,使用呼吸機(Puritan BENNETT 840)進行機械通氣,通氣模式調整為同步間歇指令,潮氣量維持在6～8 mL·kg-1,呼吸頻率設置為14～20次·min-1,吸氣時間調節(jié)為1～1.2 s,峰流速設置為45～50 L·min-1,氧濃度維持在40%～100%,呼氣末正壓依照氧合法進行調節(jié),維持在12～18 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa),每日通氣治療2次,每次4～8 h,堅持治療1周。觀察組在對照組基礎上配合烏司他丁治療,另每次取200 000 U烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H19990133)與10 mL生理鹽水充分混合,靜脈推注,10～15 min內推完,8 h推注1次,共堅持治療14 d。

1.3 觀察指標

(1)療效[4]。顯效,即患者經過治療后臨床癥狀消失,肺部濕啰音基本消失,平掃提示患者病灶面積與入院時對比消失>85%;有效,即患者經過治療后臨床癥狀有所緩解,肺部濕啰音改善,平掃提示患者病灶面積與入院時對比消失30%～85%;無效,即患者治療后無改善,或出現加重。將顯效、有效計入總有效。(2)肺功能指標:檢測治療前后呼吸道阻力、內源性呼氣末正壓(intrinsic positive end-expiratory pressure,PEEPi)、靜態(tài)順應性(static compliance,Cst)。(3)炎癥因子水平:治療前后取患者5 mL清晨空腹外周靜脈血進行檢驗,離心后獲取上層血清,運用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、血清白介素-6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平。(4)血氣指標:通過全自動血化分析儀對患者治療前后血氣指標進行分析,包括動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)。(5)并發(fā)癥發(fā)生率:電解質紊亂、心律失常、敗血癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療效果

觀察組治療有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 肺功能指標

治療前兩組肺功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后觀察組呼吸道阻力、PEEPi較對照組低,Cst較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能指標比較

2.3 炎癥因子水平

治療前兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后觀察組IL-6、TNF-α、PCT較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組炎癥因子指標比較

2.4 血氣指標

兩組治療前血氣指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后觀察組PaCO2、PaO2、SaO2均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血氣指標情況調查表

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組出現電解質紊亂1例,心律失常1例;對照組出現電解質紊亂3例,心律失常4例,敗血癥1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)低于對照組(25.00%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.266,P=0.038)。

3 討論

重癥肺炎在呼吸系統(tǒng)疾病中屬于相對嚴重的疾病,隨著病情發(fā)展會導致心臟等各器官功能衰退,長時間治療會發(fā)生不良反應,嚴重威脅患者的生命健康[5]。重癥肺炎患者機體免疫和防御功能下降,病情通常發(fā)展迅速且治療難度隨之增加[6]。ARDS是各種原因引起的肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞損傷,進而引起彌漫性肺泡損傷所造成的臨床綜合征[7-8]。其病理生理特點是肺容積減少,通氣血流比值失調,肺順應性下降,臨床表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫,影像學呈現出不均一性[9-10]。ARDS可由各種病因引起,如創(chuàng)傷、休克、感染等,最終引起機體炎癥反應失控,導致肺損傷,一般在老年人中多見,嚴重時會威脅到患者的生命安全[11-12]。肺炎患者發(fā)生急性呼吸衰竭后需給予通氣治療,如發(fā)生休克、低血壓等循環(huán)衰竭則考慮重癥肺炎,ARDS以頑固性低氧血癥為主要表現,臨床癥狀為呼吸窘迫伴咳嗽、胸悶、血痰等,如病情嚴重還會發(fā)生意識模糊情況[13]。重癥肺炎伴ARDS是一種危急重癥疾病,主要以調節(jié)呼吸系統(tǒng)、抗感染治療為主。

俯臥位機械通氣治療具有簡單易操作的優(yōu)點,在嚴重低氧血癥治療中常用,可使患者的肺功能得到改善。俯臥位通氣治療時,患者肺內分流下降21%～50%,無效腔通氣下降20%～47%,肺通氣與血流比值趨于正常;俯臥位心臟、膈肌對肺組織的壓迫程度減輕,保證通氣治療順利開展;受重力影響,俯臥位時氣道中淤積的炎癥分泌物、誤吸物易被引流排出[14-15]。烏司他丁是自人體新鮮尿液中提取的物質,屬于尿胰蛋白酶抑制劑,可抑制蛋白水解酶,其主要作用為維持細胞膜結構穩(wěn)定性,抑制氧自由基合成,阻滯炎癥因子分泌,抑制炎癥反應[16-17]。本研究結果顯示,觀察組患者治療有效率高于對照組,觀察組治療后肺功能得到改善,且呼吸道阻力、PEEPi較對照組低,Cst較對照組高,證實烏司他丁配合俯臥位通氣治療后,重癥肺炎并ARDS患者肺功能得到改善,呼吸功能恢復正常,效果優(yōu)于單純機械通氣治療。觀察組治療后PaCO2、PaO2、SaO2均優(yōu)于對照組,IL-6、TNF-α、PCT較對照組低,表明烏司他丁配合俯臥位通氣治療可有效改善患者血氣指標,降低患者炎癥因子水平。早期ARDS因肺內部、外部因素引發(fā)局部損傷,肺部局部損傷會加重機體炎癥反應,損傷肺毛細血管,進而影響患者通氣功能[18-19]。IL-6是重要的炎癥因子,TNF-α主要由單核-巨噬細胞分泌,其水平升高證實機體發(fā)生炎癥反應;血液PCT水平可充分反映患者機體炎癥水平[20-21]。烏司他丁可保護重癥肺炎并ARDS患者的肺毛細血管,防止受損,還可控制炎癥反應[22]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低,表明烏司他丁配合俯臥位通氣治療重癥肺炎并ARDS的安全性較好,與其他研究結果[23]一致。

4 結論

烏司他丁配合俯臥位通氣可改善重癥肺炎并ARDS患者的肺功能指標及血氣指標水平,減輕機體炎癥,降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,臨床上可借鑒推廣。