朱玲慧,趙鴻飛,侯建,王重建,張功員

(鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系,河南 鄭州 450001)

骨質(zhì)疏松癥作為一種與骨量微結(jié)構(gòu)退化有關(guān)的慢性代謝性骨病,已成為影響人類的重要公共衛(wèi)生問題,且具有性別差異和地區(qū)差異。一項(xiàng)針對(duì)中國骨質(zhì)疏松患病率研究結(jié)果顯示,40歲及以上人群中,女性骨質(zhì)疏松患病率(20.6%)高于男性(5.0%),且農(nóng)村地區(qū)女性患病率顯著高于城市[1]。國外一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥主要分布在生活在農(nóng)村地區(qū)且經(jīng)濟(jì)條件較差的絕經(jīng)后女性[2]。因此,在經(jīng)濟(jì)條件差、醫(yī)療資源有限的農(nóng)村地區(qū),更應(yīng)該注重女性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、評(píng)估和管理。

流行病學(xué)研究顯示,妊娠和哺乳易導(dǎo)致機(jī)體骨骼質(zhì)量下降,被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松癥的重要影響因素[3]。一項(xiàng)針對(duì)土耳其絕經(jīng)后女性的研究結(jié)果顯示,生育次數(shù)和母乳喂養(yǎng)與絕經(jīng)后女性骨密度(bone mineral density,BMD)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4],生育次數(shù)和母乳喂養(yǎng)與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)因素的研究仍存在爭議。此外,中國農(nóng)村女性生產(chǎn)次數(shù)和母乳喂養(yǎng)時(shí)長可能與西方和亞洲其他國家的女性不同,很難將國外的研究結(jié)果應(yīng)用到這一領(lǐng)域。本研究利用河南農(nóng)村隊(duì)列基線調(diào)查數(shù)據(jù),探討中國農(nóng)村女性產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長及其聯(lián)合作用與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系,以期為降低農(nóng)村女性骨質(zhì)疏松癥患病風(fēng)險(xiǎn)提供流行病學(xué)證據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來自“河南農(nóng)村隊(duì)列(注冊號(hào)ChiCTR-OOC-15006699)”基線調(diào)查人群,該隊(duì)列采用多階段整群抽樣方法(第1階段在河南省的東、南、西、北和中部地區(qū)各抽取一個(gè)縣/地級(jí)市,第2階段在縣/地級(jí)市內(nèi)各抽取1～3個(gè)鄉(xiāng)/鎮(zhèn),第3階段對(duì)鄉(xiāng)/鎮(zhèn)每個(gè)村莊逐一展開調(diào)查)對(duì)遂平縣、禹州市、新鄉(xiāng)縣、通許縣和義馬市5個(gè)農(nóng)村地區(qū)的39 259名18～79歲常駐居民進(jìn)行調(diào)查,8 033名研究對(duì)象完成了BMD測量,其中女性5 032名,排除生產(chǎn)次數(shù)和/或母乳喂養(yǎng)信息缺失者39人以及未生育女性22人后,本研究共納入4 971名女性作為研究對(duì)象進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究方案通過鄭州大學(xué)生命科學(xué)倫理審查委員會(huì)的審查,且所有研究對(duì)象均簽署了書面知情同意書。

1.2 女性生育史評(píng)估

通過調(diào)查問卷獲得研究對(duì)象懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、哺乳經(jīng)歷、累計(jì)母乳喂養(yǎng)時(shí)間、月經(jīng)史、避孕藥使用史等女性生育史信息。參與者被問到:“截止到目前,您共懷孕幾次,生幾胎?”以及“您共流產(chǎn)幾次?”參與者同時(shí)報(bào)告生產(chǎn)次數(shù)和懷孕次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)再由懷孕次數(shù)減去流產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證,本研究報(bào)告的是實(shí)際的活產(chǎn)數(shù)。報(bào)告有生育史的女性隨后被問及是否有哺乳經(jīng)歷,回答選項(xiàng) “是”或“否”,回答“是”的女性會(huì)被問到累計(jì)哺乳多長時(shí)間,以此確定了累計(jì)母乳喂養(yǎng)時(shí)間。在該研究中將累計(jì)母乳喂養(yǎng)時(shí)間分為4組:<24個(gè)月、24～<48個(gè)月、48～<72個(gè)月或≥72個(gè)月。絕經(jīng)狀態(tài)定義為連續(xù)停經(jīng)12個(gè)月。避孕藥使用史指研究對(duì)象報(bào)告曾服用過避孕藥片或注射過避孕藥針劑。婦科疾病史指研究對(duì)象報(bào)告曾被醫(yī)生或醫(yī)院確診過陰道炎、乳腺炎、盆腔炎等婦科疾病或其他。

1.3 BMD的測量和骨質(zhì)疏松癥的定義

由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的工作人員使用超聲骨密度儀(Hologic Sahara,USA)測量參與者跟骨的BMD并重復(fù)測量3次(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.971,可重復(fù)性較高),取其平均值進(jìn)行分析。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南推薦 T評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):T評(píng)分≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松癥,并將人群分為骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組。

1.4 質(zhì)量控制

正式開始調(diào)查前對(duì)所有工作人員統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查項(xiàng)目由專人專項(xiàng)負(fù)責(zé),并在各項(xiàng)完成后簽字確認(rèn),每天開展工作前先校準(zhǔn)儀器。問卷調(diào)查完成后,于當(dāng)天下午由非同一人完成兩輪審核,發(fā)現(xiàn)問題或遺漏處當(dāng)即根據(jù)簽字找到本人進(jìn)行核實(shí)校對(duì)或打電話詢問研究對(duì)象以查漏補(bǔ)缺。數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙機(jī)雙錄入的方式,再由審核小組對(duì)2份錄入結(jié)果進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)和一致性檢查,發(fā)現(xiàn)問題則翻閱原始問卷比對(duì)核實(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征和生育史

4 971名研究對(duì)象年齡為(55.14±10.54)歲,其中1 185名(23.84%)研究對(duì)象被診斷為骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥和非骨質(zhì)疏松癥女性BMD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與非骨質(zhì)疏松癥組相比,骨質(zhì)疏松癥組的女性月經(jīng)初潮年齡較大、絕經(jīng)較早、產(chǎn)次較多且母乳喂養(yǎng)時(shí)間較長,除吸煙、飲酒狀況和避孕藥使用史在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其他因素在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征和生育史

2.2 產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)聯(lián)

如表2所示,調(diào)整相關(guān)混雜因素后,與生1胎的婦女相比,生2、3和4胎及以上的婦女骨質(zhì)疏松癥的OR值和95% CI分別為1.256(0.936～1.685),1.664(1.212～2.286)和2.078(1.461～2.956)(P趨勢=0.001)。與總母乳喂養(yǎng)時(shí)長<24個(gè)月的婦女相比,母乳喂養(yǎng)24～<48、48～<72以及≥72個(gè)月的OR值和95% CI分別為1.314(0.967～1.787),1.482(1.082～2.030)和1.920(1.385～2.661)(P趨勢<0.001)。

表2 產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

2.3 產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長與骨質(zhì)疏松癥的劑量反應(yīng)關(guān)系

限制性立方樣條圖分析結(jié)果顯示,調(diào)整相關(guān)混雜因素后,產(chǎn)次與骨質(zhì)疏松癥存在非線性的劑量反應(yīng)關(guān)系(總檢驗(yàn)χ2=13.32,P=0.001,非線性檢驗(yàn)χ2=5.73,P=0.017),母乳喂養(yǎng)時(shí)長與骨質(zhì)疏松癥存在非線性的劑量反應(yīng)關(guān)系(總檢驗(yàn)χ2=18.87,P<0.001,非線性檢驗(yàn)χ2=4.23,P=0.040)。見圖1。

模型1未調(diào)整任何變量;模型2調(diào)整了年齡、教育程度、月收入、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、體力活動(dòng)、高脂飲食、較多的蔬菜和水果攝入、BMI;模型3在模型2的基礎(chǔ)上,額外調(diào)整了初潮年齡、流產(chǎn)史、避孕藥使用史、絕經(jīng)狀態(tài)、婦科疾病史;以生1胎/不母乳喂養(yǎng)為參照點(diǎn),選取的3個(gè)節(jié)點(diǎn)分別為產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長的第5、50和95百分位數(shù)。

2.4 產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長聯(lián)合作用與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)聯(lián)

為進(jìn)一步探討產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長對(duì)骨質(zhì)疏松癥是否存在聯(lián)合作用,將產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長分組聯(lián)合生成新變量(生1胎且母乳喂養(yǎng)時(shí)長<24個(gè)月、生 1胎且母乳喂養(yǎng)時(shí)長24～<48個(gè)月,以此類推重新劃分為16個(gè)亞組)納入模型分析。結(jié)果如圖2所示,調(diào)整相關(guān)混雜因素后,以生1胎且母乳喂養(yǎng)<24個(gè)月的婦女為參照組,生3胎且母乳喂養(yǎng)≥72個(gè)月和生4胎及以上且母乳喂養(yǎng)≥72個(gè)月的OR值分別為1.846(1.144～2.978)和2.470(1.512～4.034)(P<0.05),產(chǎn)次和總母乳喂養(yǎng)時(shí)長與骨質(zhì)疏松癥患病風(fēng)險(xiǎn)增加存在聯(lián)合作用,但不存在交互作用(P=0.404)。

模型1未調(diào)整任何變量;模型2調(diào)整了年齡、教育程度、月收入、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、體力活動(dòng)、高脂飲食、較多的蔬菜和水果攝入、BMI;模型3在模型2的基礎(chǔ)上,額外調(diào)整了初潮年齡、流產(chǎn)史、避孕藥使用史、絕經(jīng)狀態(tài)、婦科疾病史。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥已成為重要公共衛(wèi)生問題之一,尤其是在女性中探討其影響因素具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)女性骨質(zhì)疏松癥患病率高達(dá)23.84%,且產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)間與女性患骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān),其中生育3胎和4胎及以上的女性其母乳喂養(yǎng)超過72個(gè)月時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較高,產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長與骨質(zhì)疏松癥呈非線性的劑量反應(yīng)關(guān)系,且具有聯(lián)合作用。

本研究分析結(jié)果顯示,產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長與骨質(zhì)疏松癥患病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果與牟莎莎等[5]針對(duì)妊娠和哺乳與骨質(zhì)疏松相關(guān)性研究的結(jié)果相一致,提示妊娠和哺乳會(huì)引起B(yǎng)MD下降,且哺乳時(shí)間越長,則BMD下降越顯著。Lee[6]針對(duì)絕經(jīng)婦女BMD影響因素研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),母乳喂養(yǎng)時(shí)間較長與骨質(zhì)疏松癥患病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。Yang等[7]針對(duì)胎次和骨質(zhì)疏松相關(guān)性研究結(jié)果顯示多胎(≥6胎)的女性骨質(zhì)疏松癥的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。但Kaya等[8]針對(duì)生育史和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的研究結(jié)果顯示胎次和母乳喂養(yǎng)時(shí)間與骨質(zhì)疏松癥并無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),可能與研究對(duì)象的飲食、生活習(xí)慣存在差異相關(guān)。

胎次和母乳喂養(yǎng)時(shí)長增加女性骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)生理機(jī)制可能與妊娠和哺乳期激素和微量元素代謝水平改變相關(guān)[9]。母親在懷孕和哺乳期間,鈣代謝和骨骼生理發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的變化,鈣從母親的骨骼中釋放出來以滿足胎兒發(fā)育和分泌乳汁的需求,其中在哺乳期間,BMD預(yù)計(jì)每月減少1%～3%[10]。雖然這些變化通常是暫時(shí)的和可逆的,但多胎妊娠和延長母乳喂養(yǎng)造成的骨質(zhì)流失是否能得到完全補(bǔ)償尚不清楚。動(dòng)物研究表明,隨著窩數(shù)的增加,小梁BMD的下降是不可逆的[11],另一項(xiàng)針對(duì)懷孕和母乳喂養(yǎng)相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥的綜述強(qiáng)調(diào),女性的BMD在斷奶后只有部分恢復(fù),特別是在母乳喂養(yǎng)時(shí)間較長的女性中[10]。這有助于解釋目前的研究結(jié)果,當(dāng)胎數(shù)增加和/或延長母乳喂養(yǎng)時(shí)間時(shí),骨損失可能無法完全恢復(fù)。然而,這些尚不能完全解釋胎次和母乳喂養(yǎng)對(duì)骨骼影響的機(jī)制,未來需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究來闡明這種關(guān)系。此外,農(nóng)村居民的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件更差,獲得醫(yī)療保健系統(tǒng)的機(jī)會(huì)有限,而且多胎每個(gè)孩子的哺乳期延長,長期產(chǎn)后護(hù)理不良的情況很常見?；谶@些考慮,本研究建議,盡管母乳喂養(yǎng)對(duì)母親和孩子都有許多有益的影響,但對(duì)于生育多胎的女性,可以考慮將每個(gè)孩子母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間限制在2 a以內(nèi),并加強(qiáng)產(chǎn)后護(hù)理以預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展。

雖然這是一項(xiàng)評(píng)估女性生殖特征與骨質(zhì)疏松癥之間關(guān)系的大樣本橫斷面研究,但也存在一些局限性。一方面,BMD的測量采用定量超聲系統(tǒng)技術(shù),而不是雙能X射線吸收儀,但定量超聲系統(tǒng)被認(rèn)為在安全且無電離輻射的情況下測定BMD與雙能X射線吸收儀一樣有效[12],同時(shí),在大規(guī)模研究中,定量超聲系統(tǒng)比雙能X射線吸收儀更方便、適用,因此在一些大型研究中得到了應(yīng)用。另一個(gè)方面,本研究為回顧性橫斷面研究設(shè)計(jì),存在一定的回憶偏差,且產(chǎn)次只考慮了活產(chǎn)數(shù),而未考慮死胎、夭折、流產(chǎn)數(shù)量的影響,需要開展大樣本量的多中心前瞻性隊(duì)列研究,以證實(shí)相關(guān)研究結(jié)果。

4 小結(jié)

妊娠期和哺乳期女性由于其特有的骨代謝特點(diǎn),更易出現(xiàn)BMD下降,進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松甚至骨折,因此需要更多的臨床研究來明確妊娠次數(shù)和母乳喂養(yǎng)時(shí)間與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系。對(duì)于高危人群應(yīng)開展健康教育,定期檢測BMD,建議生育多胎的女性控制母乳喂養(yǎng)時(shí)長,盡可能最大程度避免女性因生育和哺乳而造成骨質(zhì)疏松甚至骨折。