孫小兵

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 南京 210011）

慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉的主要癥狀有持續(xù)性鼻塞、鼻息肉體積增大、鼻腔分泌物增多等，患者表現(xiàn)為流膿涕或黏膿涕，并且鼻塞嚴(yán)重者說(shuō)話有閉塞性鼻音，睡眠時(shí)會(huì)有打鼾情況，若鼻息肉阻塞咽鼓管咽口可能會(huì)引起耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降等癥狀。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的逐漸發(fā)展，內(nèi)鏡檢查及治療逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，因此內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)成為臨床常用的治療方法。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以通過(guò)為鼻腔黏膜創(chuàng)建一個(gè)良好的生理環(huán)境，從而加快上皮細(xì)胞的修復(fù)，但由于手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且其無(wú)法根治疾病，故易引起疾病復(fù)發(fā)[1]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率處于較高水平，且復(fù)發(fā)后嚴(yán)重影響患者的正常健康，對(duì)患者日常生活產(chǎn)生不利影響[2]，因此分析慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者復(fù)發(fā)的影響因素，可以為臨床采取相應(yīng)措施改善預(yù)后提供有效參考依據(jù)，基于此開(kāi)展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年1月至2021年6月收治的210例慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者的臨床資料，所有患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后均隨訪1年，據(jù)患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況，將210例慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者分為復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組，分別為21、189例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《過(guò)敏性鼻炎皮下免疫治療專家共識(shí)2015》[3]中關(guān)于慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；復(fù)發(fā)組術(shù)后1年復(fù)查時(shí)內(nèi)鏡顯示存在鼻黏膜病變（鼻息肉、炎性水腫，膿性分泌物蓄積等）；均接受內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)治療者；近1個(gè)月未行激素或抗生素治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病；惡性腫瘤；既往有鼻內(nèi)鏡手術(shù)史；單側(cè)病變或后鼻孔息肉等。研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 研究方法患者行手術(shù)之前應(yīng)進(jìn)行鼻竇冠狀位CT和鼻內(nèi)鏡檢查，對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)給予患者糖皮質(zhì)激素噴鼻和抗炎治療，具體手術(shù)方法：所有患者均行全身麻醉，摘除患者鼻腔內(nèi)鼻息肉，切除鉤突，暴露篩泡，依據(jù)患者的具體病情開(kāi)放組篩竇、額竇和蝶竇，擴(kuò)大上頜竇自然竇口，清除竇口及竇腔內(nèi)的病變組織，術(shù)中患者如果合并鼻中隔偏曲，中鼻甲重度息肉樣變影響鼻竇引流，則矯正偏曲的鼻中隔，部分切除中鼻甲。手術(shù)過(guò)程堅(jiān)持功能性手術(shù)的原則，取出不可逆病變的同時(shí)，盡可能避免損傷正常及可逆性的竇腔黏膜。術(shù)后鼻腔填塞物去除之后，使用溫生理鹽水對(duì)鼻腔進(jìn)行沖洗，使用糖皮質(zhì)激素噴鼻治療24周。

1.3 觀察指標(biāo)①單因素分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者性別（男、女），年齡，病程，是否有變應(yīng)性鼻炎史、支氣管哮喘史、吸煙史、酗酒史，體質(zhì)量，血清白細(xì)胞介素-5（IL-5）、嗜酸性陽(yáng)離子蛋白（ECP）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平。采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清（轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間10 min），使用全自動(dòng)生化分析儀（盛世東唐江蘇生物科技有限公司，型號(hào)：DT-320）檢測(cè)患者血清IL-5、ECP、IL-17、IL-1β水平。②采用多因素Logistic回歸分析篩選影響慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（性別及是否有變應(yīng)性鼻炎史、支氣管哮喘史、吸煙史、酗酒史）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（年齡、病程、體質(zhì)量及血清IL-5、ECP、IL-17、IL-1β水平）經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析與未復(fù)發(fā)組比，復(fù)發(fā)組支氣管哮喘史患者占比及血清IL-5、ECP、IL-17水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 影響慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析以慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有支氣管哮喘史及血清IL-5、ECP、IL-17水平升高均為影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.217、2.824、2.228、3.108，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性鼻竇炎伴鼻息肉的發(fā)病原因較為復(fù)雜，臨床認(rèn)為其主要的致病原因在于細(xì)菌感染、多因素導(dǎo)致的非感染性黏膜炎癥及纖毛系統(tǒng)功能異常等，細(xì)菌在慢性鼻竇炎伴息肉發(fā)病中的作用機(jī)制主要有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，其中呼吸道變態(tài)反應(yīng)是主要的致病因素。慢性鼻竇炎合并鼻息肉是一種鼻竇黏膜慢性炎性疾病，屬于臨床常見(jiàn)疾病，常用的治療方法為鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其涉及多個(gè)層面的病理生理機(jī)制，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，治療難度較高；且若術(shù)中清除不徹底，術(shù)后患者仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，而疾病復(fù)發(fā)不僅影響患者病情轉(zhuǎn)歸，也會(huì)降低患者生活質(zhì)量。因此，探討影響術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并依據(jù)危險(xiǎn)因素及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于改善疾病預(yù)后情況，以降低復(fù)發(fā)率。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有支氣管哮喘史及血清IL-5、ECP、IL-17水平升高均為影響慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其原因在于，支氣管哮喘、慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉均為臨床常見(jiàn)的呼吸道疾病，有支氣管哮喘病史的慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者，其鼻竇黏膜與支氣管黏膜具有相同的炎癥灶聚集，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，上、下呼吸道相通，單純手術(shù)治療在清除鼻黏膜病灶后，下部炎癥反應(yīng)會(huì)影響到鼻腔，誘導(dǎo)復(fù)發(fā)[6]。故針對(duì)具有支氣管哮喘病史的慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者，需加強(qiáng)平喘或抗炎治療，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力，同時(shí)注意保護(hù)鼻腔黏膜，保持居住及工作環(huán)境的濕度及清潔，避免粉塵引起鼻竇過(guò)敏，以降低疾病復(fù)發(fā)率。

手術(shù)可以改善鼻黏膜內(nèi)部形態(tài)及功能，有助于清除患者鼻腔及鼻竇中的病灶組織，但術(shù)后的愈合程度與患者免疫功能、炎癥反應(yīng)程度相關(guān)[7]。嗜酸性粒細(xì)胞可以通過(guò)浸潤(rùn)上皮細(xì)胞誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放，因此嗜酸性粒細(xì)胞的增加可以加重機(jī)體的炎癥損傷，增加治療難度，提高術(shù)后復(fù)發(fā)率[8-9]。ECP是嗜酸性細(xì)胞活化后分泌的一種炎癥介質(zhì)，是反映氣管炎癥活動(dòng)的指標(biāo)之一，其在鼻腔黏膜上皮細(xì)胞中過(guò)度表達(dá)會(huì)加重鼻腔黏膜的炎癥，促進(jìn)鼻息肉的發(fā)展，最終會(huì)形成惡性循環(huán)，引起術(shù)后疾病復(fù)發(fā)[9]。IL-5可增強(qiáng)趨化因子對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的活動(dòng)功能和遷移能力，反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，是常見(jiàn)的T淋巴細(xì)胞亞群因子。同時(shí)研究顯示，嗜酸性粒細(xì)胞可增強(qiáng)IL-5的活性，加劇患者炎癥反應(yīng)，且活化的粒細(xì)胞會(huì)釋放更多的促炎因子，使炎癥反應(yīng)加重，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率提高[11]。IL-17在宿主感染和組織修復(fù)的過(guò)程中起重要作用，其異常高表達(dá)對(duì)于慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉疾病的發(fā)展起到促進(jìn)作用，可以介導(dǎo)趨化因子刺激鼻腔黏膜，促使鼻息肉的增生發(fā)展，易引起疾病復(fù)發(fā)[12]。

慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后可以堅(jiān)持使用鼻腔沖洗、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行治療，通過(guò)治療有效抑制鼻黏膜組織中炎癥因子的浸潤(rùn)程度，進(jìn)而可以預(yù)防并減輕鼻腔水腫的癥狀，有助于促進(jìn)鼻黏膜的術(shù)后恢復(fù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)糖皮質(zhì)激素均具有一定的抗炎、免疫抑制及抗休克的作用，可降低血管通透性，對(duì)免疫細(xì)胞和因子的合成及分化進(jìn)行抑制，可穩(wěn)定黏膜上皮屏障和血管內(nèi)皮屏障，刺激受體的敏感性，進(jìn)而減輕水腫和滲出，達(dá)到治療慢性鼻炎的目的[13-14]。此外，噴霧式糖皮質(zhì)激素不僅方便患者使用，還可以防止藥物由于滴鼻誤入咽部而產(chǎn)生一定的免疫抑制作用，故患者術(shù)后也可以適當(dāng)使用。除糖皮質(zhì)激素外，臨床可以使用溫鹽水對(duì)鼻腔進(jìn)行清洗，不僅可以潤(rùn)滑鼻腔，減輕鼻腔由于炎癥造成的充血情況，還可以稀化黏液，促進(jìn)鼻纖毛功能的恢復(fù)，降低疾病復(fù)發(fā)率[15]。

綜上，有支氣管哮喘史及血清IL-5、ECP、IL-17水平高均為影響慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，臨床可依據(jù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施改善預(yù)后情況，減少疾病術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，為今后臨床治療該疾病，預(yù)防其術(shù)后復(fù)發(fā)提供更有力的參考依據(jù)。