陳力迪，曹志宏

（宜興市人民醫(yī)院放射科，江蘇 無錫 214221）

孤立性肺結(jié)節(jié)是指單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等于3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。由于孤立性肺部結(jié)節(jié)較小，對肺部組織結(jié)構(gòu)、功能的影響不大，一般患者多無明顯癥狀，部分患者會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等輕微癥狀。孤立性肺結(jié)節(jié)分為良性病變和惡性病變，其中惡性病變包括肺腺癌、細支氣管肺泡癌等，良性病變包括肺錯構(gòu)瘤、肺硬化性血管瘤等。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有超過45%的孤立性肺結(jié)節(jié)患者會出現(xiàn)惡變，如果患者早期進行手術(shù)治療，其術(shù)后5年的生存率在90%以上[1-2]。因此，對于孤立性肺結(jié)節(jié)患者臨床應(yīng)在中早期采取有效的檢查方法診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，提早進行針對性治療。由于孤立性肺結(jié)節(jié)的直徑較小，普通的CT平掃一般難以發(fā)現(xiàn)，診斷效果較差。增強CT動態(tài)掃描檢查通過注射對比劑可以增強病變部位的顯示清晰度，幫助醫(yī)師了解其血供情況，從而進行鑒別診斷，提高孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床診斷效果[3]?；诖?，本研究回顧性分析400例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，旨在探究增強CT動態(tài)掃描應(yīng)用于孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值，并分析良惡性結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)圖像特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年10月至2022年12月宜興市人民醫(yī)院收治的400例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中男性患者219例，女性患者181例；年齡28～70歲，平均（54.21±11.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》[4]中孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均經(jīng)臨床影像學(xué)（胸片或CT）確定有孤立性肺結(jié)節(jié)存在，且經(jīng)穿刺活檢或切除后行病理檢查者；③孤立性肺結(jié)節(jié)的直徑≤ 3 cm；④伴有胸口疼痛、咳嗽以及咳痰等表現(xiàn)患者；⑤未進行過化療或放療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴重肝腎功能不全、心臟疾病患者；②對造影劑有過敏反應(yīng)患者；③肺部結(jié)節(jié)多發(fā)者等。本研究經(jīng)宜興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 檢查方法所有患者均使用增強CT動態(tài)掃描進行檢查，機器選用X射線計算機體層攝影設(shè)備（西門子醫(yī)療有限公司，國械注進20183060071，型號：SOMATOM Drive），檢查之前提前向患者告知注意事項并進行呼吸訓(xùn)練以便于掃描，調(diào)整患者至仰臥位，先進行胸部CT平掃檢查，明確病變的具體位置，隨后再進行增強掃描檢查，于患者的肘靜脈注射造影劑，劑量為0.5～2 mL/kg體質(zhì)量，速度調(diào)整為3 mL/s，掃描延遲時間為5、6 s，分別在增強15 s、30 s、60 s、120 s、180 s、240 s、300 s行同層動態(tài)掃描，掃描的參數(shù)設(shè)置為重建0.625 mm層距，管電壓為120 kV，管電流為80～350 mA，縱膈窗寬350 Hu，窗位50 Hu，肺窗寬1370 Hu，窗位-535 Hu。將CT圖像錄入醫(yī)學(xué)影像工作站，由2名影像學(xué)醫(yī)師對圖像進行雙盲評價，分析病灶的影像學(xué)特點。

1.3 觀察指標(biāo)①增強CT動態(tài)掃描結(jié)果分析。觀察所有孤立性肺結(jié)節(jié)患者增強CT動態(tài)掃描的診斷情況，并將其與病理診斷結(jié)果進行比較，計算準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度。準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。②良、惡性結(jié)節(jié)增強后不同時間CT數(shù)值情況。分析良、惡性結(jié)節(jié)患者平掃期及注射造影劑后的15、30、60、120、180、240、300 s時的CT數(shù)值。③良、惡性結(jié)節(jié)CT影像學(xué)特征。分析良、惡性結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征，包括磨玻璃征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷、血管集束、空泡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強CT動態(tài)掃描結(jié)果分析所有的患者均經(jīng)過病理檢查診斷，診斷結(jié)果顯示惡性病變的患者有217例，良性病變患者183例；增強CT動態(tài)掃描診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度為86.25%（345/400），診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為87.10%（189/217），特異度為85.25%（156/183），見表1。

表1 增強CT動態(tài)掃描結(jié)果分析( 例 )

2.2 良、惡性結(jié)節(jié)不同時間CT數(shù)值情況增強30、60、120、180、240、300 s時惡性結(jié)節(jié)的CT數(shù)值顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)平掃期、增強15 s時CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 良、惡性結(jié)節(jié)不同時間CT數(shù)值情況(Hu，±s )

表2 良、惡性結(jié)節(jié)不同時間CT數(shù)值情況(Hu，±s )

組別例數(shù)平掃期增強15 s增強30 s增強60 s增強120 s增強180 s增強240 s增強300 s惡性結(jié)節(jié)21735.35±5.4142.52±8.4863.50±13.2969.24±14.2170.30±14.7571.46±14.7270.61±14.0966.82±14.53良性結(jié)節(jié)18335.92±5.8141.42±8.3448.78±10.0357.31±11.3259.29±13.4557.42±11.4057.41±11.2856.25±11.24 t值1.0151.30212.3149.1667.74210.51410.2108.022 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 良、惡性結(jié)節(jié)CT圖像特征比較惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)磨玻璃征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷、空泡及血管集束現(xiàn)象的占比均顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 良、惡性結(jié)節(jié)患者CT圖像特征比較[例(%)]

2.4 良性、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者典型病例CT圖像分析患者1，男性，45歲，病理檢查診斷為良性結(jié)節(jié)，CT圖像中表現(xiàn)為孤立存在，結(jié)節(jié)邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，沒有毛刺現(xiàn)象，不存在分葉現(xiàn)象，同時胸膜沒有凹陷現(xiàn)象，見圖1-A。患者2，女性，71歲，病理檢查診斷為惡性結(jié)節(jié)，CT圖像中表現(xiàn)為孤立肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的邊緣欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，周圍可見毛刺征，有分葉，見圖1-B。

圖1 良、惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者典型病例CT圖像分析

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)是一種類圓形的肺內(nèi)病灶，邊界清晰，但無局部淋巴結(jié)腫大、肺不張、胸腔積液等表現(xiàn)，臨床根據(jù)結(jié)節(jié)的病理學(xué)特征將其分成良性與惡性。孤立性肺結(jié)節(jié)通常由影像學(xué)進行檢查診斷，但是由于部分惡性結(jié)節(jié)與部分良性結(jié)節(jié)的CT成像特征存在交叉，致使其在早期的診斷效果欠佳，后續(xù)的治療不及時，可能造成病情延誤。而部分良性結(jié)節(jié)患者在準(zhǔn)確的病理定性診斷之前就已經(jīng)通過手術(shù)治療，增加了患者的負擔(dān)，降低生活質(zhì)量，同時也會造成醫(yī)療資源的浪費。不同性質(zhì)的孤立性肺結(jié)節(jié)需要采取不同的治療方法，誤診會耽誤患者的病情，影響治療效果，同時還會增加治療費用，為此，準(zhǔn)確診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對于患者后續(xù)的治療非常重要。

檢查孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)方法有胸部X線、CT檢查（平掃與增強掃描）、磁共振成像等。有研究發(fā)現(xiàn)平掃CT、胸部X線檢查的安全性較高，但是存在漏診、誤診情況，穿刺活檢及胸腔鏡檢查的診斷正確率較高，但是患者的創(chuàng)傷比較大，風(fēng)險隨之上升 ；而增強CT動態(tài)掃描檢查對患者的創(chuàng)傷較小，同時操作簡單，和CT平掃檢查相比較可以發(fā)現(xiàn)一些更加細微的病變，同時根據(jù)病變的血液供應(yīng)情況對病變的良惡性進行準(zhǔn)確的鑒別診斷[5-6]。本研究中增強CT動態(tài)掃描診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度為86.25%，診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為87.10%，特異度為85.25%。提示使用增強CT動態(tài)掃描應(yīng)用于孤立性肺結(jié)節(jié)診斷鑒別效果良好，準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度較高。

本研究中增強30、60、120、180、240、300 s時惡性結(jié)節(jié)的CT數(shù)值顯著高于良性結(jié)節(jié)的CT數(shù)值。提示良、惡性結(jié)節(jié)不同時段CT值存在差異，可依據(jù)差異情況辨別孤立性結(jié)節(jié)性質(zhì)，輔助臨床診斷。由于造影劑在不同類型結(jié)節(jié)中的停留時間不一樣，再加上不同類型結(jié)節(jié)中的血液供應(yīng)情況不一樣，導(dǎo)致其CT數(shù)值有著較為顯著的差異，具體原因可能為，惡性結(jié)節(jié)的血供一般源于支氣管動脈，同時血管的分布較為復(fù)雜，血管的通透性比較高，且造影劑增強效應(yīng)和造影劑進入血管外間隙及滯留時間有關(guān)，惡性結(jié)節(jié)缺乏淋巴回流系統(tǒng)使淋巴回流受阻，因此CT強化時間較長，和良性結(jié)節(jié)相比較，其造影劑清除延長，停留時間延長[7-8]。

有研究顯示，增強CT動態(tài)掃描檢查不僅耗時較短，同時患者受到的輻射劑量較低，得到的圖像分辨率高，可以清晰顯示結(jié)節(jié)邊緣及周圍的情況，判斷結(jié)節(jié)和血管的具體關(guān)系，并清晰顯示結(jié)節(jié)有無分葉征以及毛刺征，胸膜是否存在凹陷等情況，對結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)也可以清晰地呈現(xiàn)出來，觀察內(nèi)部是否存在鈣化、空泡及空洞等情況[9-10]。本研究中惡性病變的毛刺征、磨玻璃征、分葉征及胸膜凹陷等現(xiàn)象出現(xiàn)的占比均高于良性病變。分析其原因為，惡性結(jié)節(jié)多為不規(guī)則生長，且容易引起支氣管狹窄、阻塞，引起肺泡上皮組織增生，同時惡性腫瘤侵犯肺血管可能引起局部充血、瘀血，血管浸潤引起血管改變，所以，對于惡性病變來說，其增強CT圖像主要表現(xiàn)為分葉征、毛刺征、胸膜出現(xiàn)凹陷、有血管集束現(xiàn)象及磨玻璃征，對于良性病變來說，多為炎癥細胞浸潤，其圖像主要表現(xiàn)為脂肪密度回聲、良性的鈣化現(xiàn)象，所以良惡性結(jié)節(jié)在增強CT影像圖中的典型特征不一，增強CT動脈掃描可以有效提高臨床醫(yī)師對孤立性結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確率，降低了漏診誤診的概率。

綜上，增強CT動態(tài)掃描檢查應(yīng)用于孤立性肺結(jié)節(jié)中可鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的征象，并依據(jù)不同時段CT值的差異辨別孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，臨床診斷價值較高，臨床醫(yī)師可以借鑒進行使用。