費(fèi)湘平

（丹陽市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀為特征的常見慢性呼吸道疾病，該病分為穩(wěn)定期與急性加重期，急性加重期經(jīng)過相關(guān)對癥干預(yù)后可過渡為穩(wěn)定期。目前臨床對于COPD穩(wěn)定期患者常使用藥物治療、氧療、康復(fù)治療等方式。氟替美維含有糠酸氟替卡松、烏美溴銨與維蘭特羅三種藥物，其分別為糖皮質(zhì)激素（ICS）、抗膽堿能受體拮抗劑（LAMA）、β受體激動(dòng)劑（LABA），適用COPD穩(wěn)定期患者的維持治療，臨床癥狀控制效果較為滿意，但無法有效阻止患者穩(wěn)定期肺功能下降及氣道阻塞進(jìn)程，存在局限性[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為穩(wěn)定期COPD本虛為肺腎氣虛，標(biāo)實(shí)為痰濕阻肺，治療需注重補(bǔ)虛瀉火，而清肺溫腎化痰湯有益腎補(bǔ)肺、止咳祛濕及解瘀化痰之效[2]。基于此，本研究旨在探究中醫(yī)清肺溫腎化痰湯加減療法與氟替美維吸入劑聯(lián)合治療穩(wěn)定期COPD患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取丹陽市人民醫(yī)院2021年1月至2022年12月診治的60例穩(wěn)定期COPD患者，采用數(shù)字隨機(jī)表法分成對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組患者中男性、女性分別為20、10例；年齡42～78歲，平均（59.68±6.42）歲；病程2～14年，平均（7.22±2.10）年；有吸煙史19例，無吸煙史11例。觀察組患者中男性、女性分別為21、9例；年齡43～79歲，平均（59.85±7.06）歲；病程2.5～17年，平均（8.10±2.25）年；有吸煙史20例，無吸煙史10例。兩組患者一般比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[3]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，中醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》[4]中肺腎氣陰兩虛證患者；②有氣短、咳痰、咳嗽等癥狀，且癥狀輕微，處于穩(wěn)定期者；③對本研究使用藥物無過敏性反應(yīng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺炎、哮喘等其他肺部疾病導(dǎo)致的氣流受限；②合并嚴(yán)重感染、代謝性疾病患者；③COPD急性加重期患者等。本研究經(jīng)丹陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有COPD患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組使用氟替美維吸入劑[Glaxo Operations UK Ltd (trading as Glaxo Wellcome Operations)，注冊證號H20190055，規(guī)格：糠酸氟替卡松100 μg、烏美溴銨（以烏美銨計(jì)）62.5 μg與三苯乙酸維蘭特羅（以維蘭特羅計(jì)）25 μg）]治療，1吸/次，1次/d，連續(xù)治療2個(gè)月。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用清肺溫腎化痰湯加減療法，藥方組成如下：青天葵15 g，法半夏、熟附子各12 g，炙麻黃、款冬花、魚腥草、細(xì)辛、白芥子、五味子各9 g；隨癥加減：大便干者加大黃9 g；氣急痰多者加桑白皮9 g；惡心嘔吐嚴(yán)重者加竹茹9 g；痰黏稠難咳者法半夏劑量減半，加蛤蜊粉、青黛各9 g；煩躁不眠者加山梔、黃連各9 g；陰虛者加麥冬9 g。將上述藥物濃煎至250 mL為1劑，1劑/d，分早晚溫服，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：患者的癥狀體征恢復(fù)正常，肺部濕啰音、肺功能明顯好轉(zhuǎn)為顯效；患者的癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音、肺功能有所改善為有效；患者癥狀體征、肺部濕啰音、肺功能較治療前無改善為無效[3]?？傆行?顯效率+有效率。②肺功能。于治療前后使用肺功能測試系統(tǒng)（CareFusion Germany 234 GmbH，型號：Master Screen）檢測兩組患者用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、深呼氣量（IC）、殘氣量（RV）、最大吸氣壓（MIP）及最大呼氣壓（MEP），并計(jì)算FEV1/FVC。③中醫(yī)證候積分、呼吸困難指數(shù)、慢阻肺評估測試評分。于治療前后評估兩組患者中醫(yī)證候積分，評估標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》[4]，以易感冒、乏力、自汗、氣短及喘息為主癥，干咳、痰少及耳鳴為次癥，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，總分0～24分；使用改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難量表（mMRC）[5]評估呼吸困難嚴(yán)重程度，總分0～4分，評分越高，癥狀越嚴(yán)重；應(yīng)用慢阻肺評估測試（CAT）[6]評估兩組患者治療前后的生活質(zhì)量，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者總有效率較對照組升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較治療后兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、IC、MIP、MEP水平均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組；RV水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；IC：深吸氣量；RV：殘氣量；MIP：最大吸氣壓；MEP：最大呼氣壓。

組別例數(shù)FVC(L)FEV1(L)FEV1/FVC(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組301.98±0.382.35±0.42*1.20±0.291.57±0.32*60.61±4.1866.81±2.17*觀察組301.96±0.352.64±0.58*1.18±0.271.82±0.34*60.20±4.2568.94±2.01*t值0.2122.2180.2762.9330.3773.944 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)IC(L)RV(L)MIP(kPa)MEP(kPa)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組302.07±0.322.27±0.25*1.84±0.411.60±0.28*5.42±1.126.38±1.01*5.39±1.316.45±1.04*觀察組302.09±0.292.42±0.27*1.87±0.451.41±0.32*5.38±1.217.30±1.06*5.41±1.287.13±1.11*t值0.2542.2330.2702.4470.1333.4420.0602.449 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分、mMRC及CAT評分比較治療后兩組患者中醫(yī)證候積分、mMRC及CAT評分均顯著低于治療前，且觀察組降低幅度顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分、mMRC及CAT評分比較(分，±s)

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分、mMRC及CAT評分比較(分，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。mMRC：改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難量表；CAT：慢阻肺評估測試。

組別例數(shù)中醫(yī)證候積分mMRC CAT治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3019.24±3.1011.24±3.85*2.26±0.651.75±0.45*18.89±3.1415.10±2.65*觀察組3019.86±3.546.78±1.17*2.22±0.591.38±0.41*19.10±3.0712.96±2.18*t值0.7226.0710.2503.3290.2623.416 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

COPD是一種常見的慢性氣道疾病，其穩(wěn)定期治療應(yīng)注重緩解臨床癥狀，改善肺功能指標(biāo)，預(yù)防疾病急性加重，降低病死率。氟替美維吸入劑為單一裝置固定劑量三聯(lián)支氣管擴(kuò)張劑，其中糠酸氟替卡松為糖皮質(zhì)激素，可對炎癥細(xì)胞轉(zhuǎn)錄與炎癥介質(zhì)釋放進(jìn)行抑制，減輕炎癥反應(yīng)并促進(jìn)支氣管舒張；烏美溴銨是長效抗膽堿能受體拮抗劑，可與乙酰膽堿結(jié)合于呼吸道平滑肌，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張，緩解喘息、氣促等癥狀；維蘭特羅為β2受體激動(dòng)劑，活化細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，加快轉(zhuǎn)化腺苷三磷酸，提升環(huán)磷酸腺苷水平并促使支氣管平滑肌松弛，抑制炎癥介質(zhì)釋放，三種藥物共同作用可強(qiáng)化支氣管擴(kuò)張作用，有效抑制炎癥反應(yīng)并改善肺功能[7]。但COPD穩(wěn)定期單純使用西藥治療可能存在藥物不良反應(yīng)，整體治療效果不理想。

中醫(yī)學(xué)將COPD納入“肺脹”范疇，長期反復(fù)慢性咳嗽影響五臟功能，氣血津液運(yùn)行受阻，肺腎虧虛為本病主要病機(jī)，外邪入侵為發(fā)病關(guān)鍵，發(fā)病全程有痰瘀互結(jié)貫穿，故治療需以清肺溫腎、止咳化痰為主[8]。清肺溫腎化痰湯方中青天葵為君藥，可鎮(zhèn)咳化濁、調(diào)肺祛痰，解毒化瘀之時(shí)避免氣陰損耗；法半夏與熟附子為臣藥，前者可散結(jié)消痞、化痰燥濕、止嘔降逆，后者可救逆回陽、除濕散寒，輔助青天葵更好祛濕潤肺、補(bǔ)腎溫陽；炙麻黃可解郁降逆、復(fù)肺肅降、宣暢肺氣，為治喘之主藥；款冬花可平喘溫肺、止咳化痰；魚腥草可解毒清熱、止咳消痹及化痰除熱；五味子可滋腎生津、止咳斂肺；白芥子可利氣溫肺、散結(jié)通絡(luò)及祛寒化痰；細(xì)辛可利肺化痰、散寒祛風(fēng)，上述六味共為佐使，使全方攻補(bǔ)兼施、升降結(jié)合及寒溫并用，共奏清肺溫腎、平喘納氣、止咳化痰之效[9]。本研究中，治療后觀察組患者中醫(yī)證候積分、mMRC及CAT評分均顯著低于對照組，提示清肺溫腎化痰湯與氟替美維吸入劑聯(lián)用治療COPD穩(wěn)定期臨床療效確切，有利于緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

本研究中，治療后兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、IC、MIP、MEP水平均顯著高于治療前，且觀察組升高幅度顯著大于對照組；RV水平顯著低于治療前，且觀察組降低幅度顯著大于對照組，提示清肺溫腎化痰湯與氟替美維吸入劑聯(lián)用治療COPD穩(wěn)定期有利于改善患者的肺功能，究其原因在于細(xì)辛可抑制組胺所致的毛細(xì)血管通透性增加，減少炎癥介質(zhì)滲出增多、白細(xì)胞游走、結(jié)締組織增生等反應(yīng)，同時(shí)還具有較強(qiáng)的清除超氧自由基的能力；麻黃對體外乙酰膽堿、組胺所致氣管平滑肌痙攣具有極顯著的抑制作用；五味子可將呼吸肌興奮性提升，促使機(jī)體更好防御非特異性刺激[10-12]。多種藥物聯(lián)合使用，有效發(fā)揮其抗炎、止咳化痰和調(diào)節(jié)免疫功能的作用，促進(jìn)機(jī)體抵抗力的恢復(fù)，松弛平滑肌，控制氣道炎癥，進(jìn)而降低氣道阻力，改善肺功能，促進(jìn)癥狀緩解，提高臨床療效。

綜上，清肺溫腎化痰湯加減療法與氟替美維吸入劑聯(lián)合治療穩(wěn)定期COPD療效確切，可有效改善患者肺功能與生活質(zhì)量，值得推廣。但本研究未針對藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善研究設(shè)計(jì)后深入探究。