閆效坤，吳 健，程澤文

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外二科，江蘇 蘇州 215101）

自發(fā)性氣胸屬于一種常見(jiàn)的胸外科急癥，是由胸膜下肺大皰或肺小皰破裂導(dǎo)致的，臨床癥狀多為胸悶、呼吸困難、胸痛等，甚至出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，嚴(yán)重危害患者生命安全。臨床治療自發(fā)性氣胸患者常用電視胸腔鏡，其中使用最多為三孔胸腔鏡手術(shù)，三孔包括一個(gè)觀察孔和兩個(gè)操作孔，通常副操作孔的開口部位處于血液供應(yīng)充足的部位，使得手術(shù)過(guò)程中出血量較大，并且還可能會(huì)壓迫神經(jīng)，造成神經(jīng)功能的損傷[1]。近年來(lái)，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔胸腔鏡手術(shù)也逐漸被應(yīng)用在治療自發(fā)性氣胸中，單孔胸腔鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具有切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，能減少手術(shù)對(duì)患者的肋根部神經(jīng)造成的損傷[2-3]。基于此，本研究旨在探究單孔胸腔鏡手術(shù)與多孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子、生活質(zhì)量及術(shù)后不同時(shí)期疼痛程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年10月至2022年10月收治的80例自發(fā)性氣胸患者，按手術(shù)方式不同將其分為兩組進(jìn)行前瞻性研究，每組40例。對(duì)照組患者年齡22～50歲，平均（35.34±2.79）歲；有吸煙史21例，無(wú)吸煙史19例；病變位置：左側(cè)21例，右側(cè)19例。觀察組患者年齡23～49歲，平均（35.41±2.71）歲；有吸煙史20例，無(wú)吸煙史20例；病變位置：左側(cè)22例，右側(cè)18例。比較對(duì)照組和觀察組患者年齡、是否有吸煙史、病變位置等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊(cè)》[4]中自發(fā)性氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)胸部影像學(xué)檢查確診為自發(fā)性氣胸者；②伴有巨型肺大皰者；③凝血功能正常者；④無(wú)精神疾病且認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②胸腔明顯粘連、增厚者；③合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等者；④既往有開胸手術(shù)史者。蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已詳細(xì)審核本研究是否合乎規(guī)范后批準(zhǔn)開展，患者及其家屬均充分知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均接受全身麻醉，取側(cè)臥位，在單側(cè)通氣狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)治療：在腋前線第4或第5肋間作一切口為主操作孔，在腋后線第6肋間作一切口為輔助操作孔，在腋中線第7或第8肋間位置處作一切口為觀察孔，3個(gè)孔的切口長(zhǎng)度均為2.0 cm左右，且切口之間呈三角形分布。將5 mm的30°胸腔鏡置入觀察孔，按照由肺尖到肺底、從后縱膈至隔面、前縱膈的順序?qū)π厍贿M(jìn)行探查，重點(diǎn)探查肺尖、葉間裂、肺緣等部位，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者胸腔粘連明顯，應(yīng)用電凝鉤分離粘連部分，明確肺大皰位置后使用雙關(guān)節(jié)卵圓鉗固定，在其基底部使用腔鏡下切割縫合器，緊貼卵圓鉗下方將肺組織夾閉并切除肺大皰，使用4-0 prolene線間斷縫針進(jìn)行加固。使用紗布球?qū)Φ?肋間以上壁層胸膜進(jìn)行摩擦，以其輕度滲血為宜，有利于促進(jìn)粘連，進(jìn)行止血處理后使用溫鹽水對(duì)胸腔進(jìn)行清洗，待確認(rèn)膨肺無(wú)漏氣后，于切口中部留置1根胸腔引流管至胸腔頂部。給予觀察組患者單孔胸腔鏡手術(shù)：在腋前線第4或第5肋間作切口，切口長(zhǎng)度為3.0 cm左右，逐層切開皮膚進(jìn)入腹腔，并將30°胸腔鏡（5 mm）置入，按照由肺尖到肺底、從后縱膈至隔面、前縱膈的順序?qū)π厍贿M(jìn)行探查，將肺尖、葉間裂、肺緣等作為重點(diǎn)探查部。探查后手術(shù)操作方法同上述對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束后在觀察孔留置1根胸腔引流管至胸腔頂部。術(shù)后均對(duì)兩組患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況。比較兩組患者的手術(shù)情況，包括：術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。②疼痛程度。術(shù)后3 d與術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)使用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)估兩組患者的疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分，分值越高則痛感越強(qiáng)。③炎癥因子。收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血3～5 mL，靜置30 min后離心處理，轉(zhuǎn)速為3500 r/min，時(shí)間為15 min，取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1水平，使用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152220358，型號(hào)：BC-5380）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。④健康狀況。分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月使用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）[6]對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括精神健康、情感職能、社會(huì)職能、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理職能、總體健康，每項(xiàng)0～100分，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、VAS評(píng)分、炎癥因子水平、健康狀況評(píng)分）經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較與對(duì)照組患者比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量均更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后胸腔引流量(mL)住院時(shí)間(d)對(duì)照組4046.72±11.3364.13±11.32211.25±42.736.14±1.21觀察組4025.42±6.5856.61±8.58127.28±25.744.88±1.17 t值10.2823.34810.6464.735 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者疼痛程度比較與術(shù)后3 d比，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較( 分，±s )

表2 兩組患者疼痛程度比較( 分，±s )

注：與術(shù)后3 d比，*P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比，#P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別例數(shù)術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組403.75±0.812.01±0.43*1.32±0.28*#觀察組402.32±0.621.31±0.46*0.82±0.19*#t值8.8667.0319.345 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者炎癥因子水平均升高，但觀察組升高的幅度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。

組別例數(shù)C-反應(yīng)蛋白(mg/L)白細(xì)胞介素-1(ng/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d對(duì)照組4031.27±3.5461.63±6.51△5.02±1.7136.69±4.97△6.93±1.6215.04±3.95△觀察組4031.16±3.6750.26±4.93△5.05±1.7319.44±2.89△6.95±1.5910.17±2.88△t值0.1368.8060.07818.9760.0566.301 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者健康狀況評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者健康狀況各項(xiàng)評(píng)分均升高，且觀察組升高幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者健康狀況評(píng)分比較( 分，±s )

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。

組別例數(shù)精神健康情感職能社會(huì)職能活動(dòng)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組4075.34±7.1485.26±4.46△71.52±7.0883.25±4.57△74.57±7.1582.36±4.68△75.27±6.1282.07±1.52△觀察組4075.32±7.1693.26±6.57△71.55±7.0595.23±3.44△74.59±7.1293.27±6.57△75.25±6.1694.47±4.44△t值0.0136.3720.01913.2460.0138.5540.01516.711 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)軀體疼痛生理功能生理職能總體健康術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組4071.23±8.1580.37±4.08△77.12±8.2585.15±0.16△74.12±8.0683.11±1.32△80.52±7.7784.07±1.03△觀察組4071.21±8.1793.66±4.27△77.15±8.2797.33±2.34△74.15±8.0496.34±3.47△80.56±7.7496.15±2.42△t值0.01114.2320.01632.8430.01722.5380.02329.049 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

自發(fā)性氣胸是指在沒(méi)有外傷或其他人為等明顯外因情況下，肺實(shí)質(zhì)或臟層胸膜出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致空氣從肺經(jīng)臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔內(nèi)引起胸膜腔積氣，進(jìn)而導(dǎo)致肺臟塌陷，并引起胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀。近年來(lái)，電視胸腔鏡手術(shù)逐漸成為自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，根據(jù)切口數(shù)量分為單孔法、雙孔法及三孔法。其中傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)操作孔多，切口大，在臨床操作過(guò)程中易損傷患者肋間神經(jīng)，術(shù)后切口恢復(fù)慢，術(shù)后疼痛感覺(jué)較為明顯，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。單孔胸腔鏡手術(shù)是由傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術(shù)改良而來(lái)，具有切口小、痛感輕微、美觀等優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)操作切口位于鎖骨中線與腋前線間第5肋間，此部位胸壁肌肉薄弱，肋間相對(duì)較寬，可以容納更多的器械進(jìn)入，避免手術(shù)過(guò)程中器械間互相影響操作，且對(duì)胸壁組織的破壞相對(duì)較小，因此肋間神經(jīng)不易受到損傷，有利于減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)用時(shí)，且有利于術(shù)后肺部舒張，減少滲出液，降低術(shù)后引流量，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)[8]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量均更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短；與術(shù)后3 d比，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均降低，且觀察組患者降低幅度大于對(duì)照組，提示單孔胸腔鏡手術(shù)能減少自發(fā)性氣胸患者術(shù)中創(chuàng)傷，縮短患者住院時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛。

手術(shù)與疼痛均會(huì)造成機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，引起交感神經(jīng)紊亂，且手術(shù)后可能會(huì)合并感染，加劇炎癥反應(yīng)。血清C-反應(yīng)蛋白屬于非特異性炎癥標(biāo)志物，具有激活補(bǔ)體，清除損傷、壞死組織及外來(lái)病原體作用，當(dāng)機(jī)體受到損傷時(shí)，其水平會(huì)異常升高；白細(xì)胞的作用主要是抵抗外來(lái)病原體，可以幫助吞噬和消化侵入的微生物和機(jī)體內(nèi)存在的壞死細(xì)胞和異物，在免疫方面有重要作用。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥或其他疾病都可引起白細(xì)胞水平發(fā)生變化，因此白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，反映患者肺部炎癥反應(yīng)加劇；白細(xì)胞介素-1是啟動(dòng)機(jī)體炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵物質(zhì)，能通過(guò)改變內(nèi)皮細(xì)胞膜上蛋白分布，使血管通透性改變，利于白細(xì)胞的滲出并引導(dǎo)其趨化作用[9]。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中由于后肋間隙狹窄，輔助操作孔易損傷肋間神經(jīng)及血管，且手術(shù)切口較多，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)。與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)在操作過(guò)程中只需做一個(gè)切口即可開展手術(shù)，能在一定程度上降低肋間神經(jīng)損傷概率，減少受損范圍，且擴(kuò)大腔鏡手術(shù)視野范圍，可有效降低手術(shù)器械對(duì)患者肋骨骨膜的損傷，從而緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)[10]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者炎癥因子水平均升高，但觀察組升高的幅度小于對(duì)照組，表示單孔胸腔鏡手術(shù)與多孔胸腔鏡手術(shù)均給患者帶來(lái)了損傷，但接受單孔胸腔鏡手術(shù)患者創(chuàng)傷性應(yīng)激較輕，術(shù)后患者炎癥反應(yīng)較弱。

SF-36是一個(gè)多目的、簡(jiǎn)短形式的健康調(diào)查量表，分別對(duì)生理和心理進(jìn)行綜合測(cè)量，多用于評(píng)估患者的健康狀況。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者健康狀況各項(xiàng)評(píng)分均升高，且觀察組升高幅度大于對(duì)照組，提示與多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)能有效改善自發(fā)性氣胸患者的健康狀況。單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛、炎癥反應(yīng)的改善有利于患者預(yù)后，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上，相比于多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者在減少患者術(shù)中創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后疼痛、提高生活質(zhì)量等方面更具優(yōu)勢(shì)。但本研究樣本量較少，研究時(shí)間較短，需進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)深入探究。