談福賢

（江蘇省宿遷市泗陽(yáng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 宿遷 223700）

重癥肺炎患者本身因炎癥反應(yīng)，使支氣管、肺泡內(nèi)痰液及分泌物增加，痰液黏稠，而老年患者咳嗽反射減弱，支氣管表面的纖毛擺動(dòng)能力減退，導(dǎo)致清除痰液、病原體及異物的能力下降，痰液不易咳出，容易堵塞氣道，甚至發(fā)展成肺不張，使肺部感染遷延不愈。臨床上多給予老年重癥肺炎患者吸氧、止咳、祛痰等常規(guī)治療，雖然可使患者癥狀緩解，但重癥患者無(wú)法自主呼吸，需行機(jī)械通氣，但該方式在輔助呼吸的同時(shí)，可對(duì)咳嗽反射產(chǎn)生抑制，影響纖毛運(yùn)動(dòng)，使得分泌物潴留于支氣管深處，阻塞呼吸道，因此需及時(shí)排痰，以改善預(yù)后[1]。纖支鏡支氣管肺泡灌洗是一種通過對(duì)氣管分泌物進(jìn)行清除來改善老年重癥肺炎患者肺部換氣功能的治療方法，利于緩解患者臨床癥狀，但由于部分患者痰液過于黏稠，僅行灌洗術(shù)效果不佳[2]。振動(dòng)排痰能清除患者氣管內(nèi)的痰液和分泌物，改善支氣管平滑肌痙攣，提升患者體內(nèi)血氧濃度，改善呼吸功能[3]。本研究旨在探討支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合物理排痰對(duì)老年重癥肺炎患者的臨床效果及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江蘇省宿遷市泗陽(yáng)醫(yī)院于2018年1月至2022年12月期間收治的100例老年重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組50例。對(duì)照組患者年齡63～80歲，平均（71.56±1.88）歲；女性24例，男性26例。聯(lián)合組患者年齡66～78歲，平均（72.09±2.53）歲；女性23例，男性27例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：均與《現(xiàn)代內(nèi)科疾病臨床診治》[4]中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；氧合指數(shù)＜300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈收縮壓＜90 mmHg，呼吸頻率≥30次/min，或經(jīng)肺部X線檢查顯示多肺葉受累，須進(jìn)行機(jī)械通氣治療，且經(jīng)X線檢查肺部病變范圍在入院48 h內(nèi)擴(kuò)大55%以上；年齡≥60歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性免疫缺陷疾病，存在免疫抑制者；伴有肺部惡性腫瘤病史、肺結(jié)核、非感染性疾病導(dǎo)致的肺間質(zhì)病變、肺栓塞者；血液系統(tǒng)惡性腫瘤者等?；颊呒捌浼覍倬押炇鸢委煷胧⒔勺C等內(nèi)容的知情同意書，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此研究。

1.2 治療方法對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療（吸氧、止咳、祛痰、解痙、抗感染藥物、翻身扣背、常規(guī)吸痰等），并對(duì)患者生命體征變化情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)[5]。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合組患者加用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合物理排痰治療，物理排痰步驟：給予患者祛痰類藥物、支氣管舒張劑藥物后，結(jié)合影像學(xué)掃描圖像，叩擊患者背部，采取由外至內(nèi)、由上至下的順序，將手掌保持空杯狀進(jìn)行叩擊，叩擊頻率40～50次/min，并指導(dǎo)患者排出痰液，且每餐前還可在工作人員輔助下實(shí)施體位引流，10～15 min/次，3次/d，其余時(shí)間根據(jù)患者痰液情況隨機(jī)翻身拍背排痰。支氣管鏡肺泡灌洗步驟：灌洗前禁食6 h，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，實(shí)施表面麻醉，經(jīng)患者鼻孔或氣管插入纖維支氣管內(nèi)窺鏡（日本HOYA株式會(huì)社，型號(hào)：FB-15V），根據(jù)X線片與纖維支氣管鏡所見，選擇病變部位，依次進(jìn)入各葉、段及亞段支氣管，吸出痰液，至病變肺段支氣管開口處，留取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，隨后使用0.9%氯化鈉溶液對(duì)肺部進(jìn)行灌洗，隨即負(fù)壓將灌洗液進(jìn)行吸出，反復(fù)操作2～3次，直至灌洗液澄清，總灌洗量≤ 100 mL/次，然后退出纖維支氣管鏡，2次/周。兩組均治療1周后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)①治療效果，包括顯效（患者呼吸頻率、氧合指數(shù)等血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，痰液由黏稠樣變?yōu)橄”忧姨盗坑忻黠@的減少，容易咳出，呼吸困難消失，肺部濕啰音消失或有明顯的減少）、有效（患者呼吸頻率、氧合指數(shù)、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)有好轉(zhuǎn)，痰液黏稠程度無(wú)明顯改變但痰量有所減少，痰液用力可排出，稍有呼吸困難，肺部濕啰音有所減少）及無(wú)效（患者呼吸頻率、氧合指數(shù)、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、咳嗽、痰量及黏稠程度均未見改變，或較治療前加重）[4]。總有效率=顯效率+有效率。②血?dú)庵笜?biāo)，治療前后取患者橈動(dòng)脈血3 mL，使用血?dú)夥治鰞x[希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司，型號(hào)：EasyBloodGas]檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。③肺功能指標(biāo)，使用肺功能儀（北京麥邦光電儀器有限公司，型號(hào)：MSA100）檢測(cè)患者治療前后第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）。④不良反應(yīng)（心率加快、嗆咳、SaO2下降等），統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（治療效果及心率加快、嗆咳、SaO2下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（PaCO2、PaO2、SaO2等血?dú)夥治黾癋EV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)）經(jīng)K-S法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較對(duì)照組、聯(lián)合組患者治療總有效率分別為82.00%、96.00%，兩組對(duì)比，聯(lián)合組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者PaCO2水平均降低，相比對(duì)照組，聯(lián)合組降低幅度更大；PaO2、SaO2水平均升高，相比對(duì)照組，聯(lián)合組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別例數(shù)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組5074.55±4.3251.37±5.46*44.51±5.1463.49±4.51*80.57±7.4186.09±3.37*聯(lián)合組5074.56±4.2831.72±5.29*44.82±5.1780.46±8.92*80.55±7.3795.43±3.42*t值0.01218.2770.30112.0050.01413.755 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平均升高，相比對(duì)照組，聯(lián)合組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量。

組別例數(shù)FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組501.23±0.261.54±0.14*1.98±0.332.09±0.18*62.07±3.8573.16±5.13*聯(lián)合組501.25±0.242.09±0.26*1.95±0.392.35±0.46*62.01±3.9388.95±3.22*t值0.40013.1700.4153.7220.07718.434 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組、聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為20.00%、6.00%，兩組間對(duì)比，聯(lián)合組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

老年重癥肺炎患者因痰液堵塞氣道，漿液滲入肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)，可導(dǎo)致呼吸困難及嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，部分患者通過機(jī)械通氣也難以改善。此外，老年重癥肺炎氣道炎癥反應(yīng)劇烈，會(huì)產(chǎn)生大量的促分泌因子，直接或間接作用導(dǎo)致杯狀細(xì)胞分泌增加；同時(shí)炎癥反應(yīng)會(huì)引起黏液腺增生，黏液分泌增多，纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損，最終導(dǎo)致分泌物潴留，從而加重患者病情，臨床上常使用抗生素對(duì)老年重癥肺炎患者進(jìn)行抗炎處理，可對(duì)患者氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，但長(zhǎng)期治療后會(huì)出現(xiàn)耐藥性，臨床治療效果不佳，因此常與其他治療措施聯(lián)合使用[6]。

重癥肺炎多因細(xì)菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）感染造成肺部炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致大量的炎癥因子被釋放，引發(fā)機(jī)體病變，產(chǎn)生瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷患者肺功能，表現(xiàn)為FEV1、FVC、FEV1/FVC降低。支氣管鏡肺泡灌洗通過支氣管鏡可以直視病變區(qū)域，對(duì)支氣管內(nèi)使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行反復(fù)灌洗，從而改善患者肺部功能 ；同時(shí)聯(lián)合物理排痰可發(fā)揮震顫、叩擊的效果，促進(jìn)炎癥物質(zhì)、黏液松緩，進(jìn)而促進(jìn)黏液排出支氣管，并促使肺部病灶消失[7]。支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合物理排痰可改善深支氣管引流，增加排痰量，同時(shí)稀釋膿痰，刺激咳嗽，促進(jìn)咳痰，利于壞死物質(zhì)的剝落，減少毒素的吸收，從而減輕對(duì)肺功能的損傷[8]。本研究中，相比對(duì)照組，聯(lián)合組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)及治療總有效率均更高，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用支氣管鏡肺泡灌洗、物理排痰可有效改善老年重癥肺炎患者肺功能，且療效顯著。重癥肺炎多是由細(xì)菌感染引發(fā)肺組織炎癥反應(yīng)，使巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等均聚集于呼吸道黏膜，對(duì)機(jī)體氣道黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，并使其氣道內(nèi)產(chǎn)生大量分泌物，對(duì)患者通氣功能與氣體正常交換產(chǎn)生不利影響，從而引起PaCO2水平升高，PaO2、SaO2水平降低，導(dǎo)致肺通氣障礙。本研究中，相比對(duì)照組，治療后聯(lián)合組患者PaCO2水平更低，PaO2、SaO2水平更高，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用支氣管鏡肺泡灌洗、物理排痰可有效調(diào)節(jié)老年重癥肺炎患者血?dú)夥治?，控制病情發(fā)展。究其原因，氣管肺泡灌洗在纖維支氣管鏡的協(xié)助下，能詳細(xì)觀察到病灶部位的具體情況，可短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確、完全地清除炎癥分泌物和痰痂，保持支氣管的通暢，促進(jìn)肺泡的復(fù)張，從而改善因炎癥和痰痂阻塞引起的肺不張，改善肺的換氣和通氣功能，調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)[9]；同時(shí)振動(dòng)排痰可將患者纖毛蠕動(dòng)頻率進(jìn)行提高，促進(jìn)痰液的排出，減少痰液在肺部積存的量，使肺部細(xì)菌的繁殖得以控制，減輕細(xì)菌對(duì)肺部組織的損傷，同時(shí)聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療，可加快氣道分泌物的排出，加快患者肺部炎癥的吸收，從而有利于患者病情的穩(wěn)定，以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善[10]。

綜上，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用支氣管鏡肺泡灌洗、物理排痰可有效改善老年重癥肺炎患者肺功能，調(diào)節(jié)患者血?dú)夥治觯行Э刂撇∏榘l(fā)展，且療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。