陳 范，姜愛芹

（東?？h人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 連云港 222300）

腎病綜合征是由于感染、免疫及遺傳等原因造成腎小球基膜滲透性增高引發(fā)的疾病，近年來，由于環(huán)境污染、生活、飲食等因素的影響，原發(fā)性腎病綜合征已經(jīng)成為臨床診療中常見的腎臟疾病，難治性腎病綜合征是指對激素產(chǎn)生依賴性的、反復(fù)發(fā)作的腎病綜合征，患者多預(yù)后不佳[1]。臨床治療多種原發(fā)性腎小球疾病常用藥物有來氟米特和環(huán)孢素A，其中來氟米特是人工合成的具有抗增殖活性的異惡唑類衍生物，能夠直接抑制淋巴細胞和B細胞的增殖，下調(diào)單核細胞黏附分子的表達，從而減少單核細胞在炎癥部位的聚集[2]。環(huán)孢素A是一種強效免疫抑制劑，可選擇性地抑制T輔助細胞和效應(yīng)細胞毒性T細胞，對細胞免疫和胸腺依賴性抗原的體液免疫反應(yīng)均有較強的抑制作用[3]?；诖?，本研究對來氟米特和環(huán)孢素A治療原發(fā)性難治性腎病綜合征的療效和安全性進行比較，旨在為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年8月至2022年8月東?？h人民醫(yī)院收治的70例原發(fā)性難治性腎病綜合征患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者中男性23例，女性12例；年齡56～78歲，平均（65.12±2.21）歲；病程2～14年，平均（7.12±2.55）年。觀察組患者中男性23例，女性12例；年齡51～79歲，平均（65.52±2.24）歲；病程2～13年，平均（7.21±2.31）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：均符合《內(nèi)科學（第9版）》[4]中關(guān)于原發(fā)性難治性腎病綜合征的診斷標準者；經(jīng)過腎臟組織病理學檢查，病理類型為膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、微小病變腎病者；近期未接受過免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療者等。排除標準：并發(fā)惡性腫瘤、重癥感染者；各種繼發(fā)性腎病者；認知功能障礙者；依從性差者等。東海縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均進行降壓、降脂、抗感染、利尿等常規(guī)對癥治療，此外，給予兩組患者醋酸潑尼松片（哈藥集團制藥六廠，國藥準字H23021123，規(guī)格：5 mg/片）口服治療，初始劑量為1 mg/（kg·d），用藥8周后調(diào)整劑量為0.5 mg/（kg·d）。同時對照組患者采用環(huán)孢素軟膠囊（無錫曙輝藥業(yè)有限公司，國藥準字H20055400，規(guī)格：25 mg/粒）口服治療，初始劑量為2.5 mg/kg體質(zhì)量，2次/d；3個月后調(diào)整劑量為1.0 mg/kg體質(zhì)量，2次/d。觀察組患者采用來氟米特片（蘇州長征 - 欣凱制藥有限公司，國藥準字H20000550，規(guī)格：10 mg/片）口服治療，初始劑量為50 mg/次，1次/d，3 d后調(diào)整劑量為30 mg/次，1次/d，3個月后調(diào)整劑量為10 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標①臨床療效?；局斡鸀橹委?個月后患者血清白蛋白正常，尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰或24 h尿蛋白定量正常；顯效為治療6個月后患者血清白蛋白接近正常，尿常規(guī)檢查蛋白減少2個+或24 h尿蛋白定量減少≥ 40%；有效為治療6個月后患者血清白蛋白有所改善，尿常規(guī)檢查尿蛋白減少1個+或24 h尿蛋白定量減少＜40%；無效為治療6個月后患者臨床癥狀無緩解，且血清白蛋白、24 h尿蛋白無改善或加重[4]?？傆行?基本治愈率+顯效率+有效率。②生活質(zhì)量評分。采用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）[5]評估兩組患者治療前后生活質(zhì)量，該量表包括生理機能、軀體疼痛、生理職能、一般健康情況、社會功能、精神健康、精力、情感職能8個維度，各維度分值范圍為0～100分，得分越高則表示患者生活質(zhì)量越好。③腎功能指標。分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3000 r/min，5 min），制備血清，使用全自動生化分析儀（北京普朗新技術(shù)有限公司，型號：PUZS-600A）檢測血清尿素氮、血清肌酐水平；留取患者24 h尿液，采用雙縮脲法測定患者24 h尿蛋白定量。④不良反應(yīng)。記錄兩組患者治療期間消化道癥狀、肝功能損傷、高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者SF-36評分比較與治療前比，治療后兩組患者SF-36各項評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SF-36評分比較( 分，±s )

表2 兩組患者SF-36評分比較( 分，±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。SF-36：健康狀況調(diào)查簡表。

組別例數(shù)生理機能軀體疼痛生理職能一般健康狀況治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3564.12±3.4582.21±2.81*63.34±3.2381.04±2.14*69.60±3.2585.21±2.14*62.75±3.2184.51±2.55*觀察組3564.57±3.1091.12±3.78*63.21±3.7492.21±3.21*68.85±3.5794.21±3.72*62.24±3.6094.45±3.59*t值0.57411.1910.15617.1290.91912.4070.62613.354 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)社會功能精神健康精力情感職能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3561.71±3.4580.72±2.62*66.75±3.2180.81±2.81*69.12±3.2186.67±2.42*70.84±3.2183.41±2.61*觀察組3561.78±3.1290.15±3.92*66.78±3.6893.98±3.61*68.84±3.4992.56±3.21*71.24±3.7792.01±3.79*t值0.08911.8320.03617.0320.3498.6680.47811.056 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者腎功能指標比較與治療前比，治療后兩組患者血清尿素氮和24 h尿蛋白定量均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療后兩組患者血清尿素氮、血清肌酐和24 h尿蛋白定量及兩組患者治療前后組內(nèi)血清肌酐比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見?表3。

表3 兩組患者腎功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者腎功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L)24 h尿蛋白定量(g)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組356.17±1.155.29±1.20*95.37±21.2893.28±11.175.50±1.162.38±0.75*觀察組356.20±1.235.18±0.73*95.12±20.7692.23±11.375.48±1.212.12±0.66*t值0.1050.4630.0500.3900.0711.540 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

原發(fā)性難治性腎病綜合征是指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療后仍頻繁復(fù)發(fā)，造成機體激素依賴、激素抵抗，導致患者發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭，對患者的生命健康構(gòu)成了極大的威脅。來氟米特作為新型免疫抑制劑，可抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放，還可通過抑制二氫乳清酸脫氫酶活性，減少活化淋巴細胞的嘧啶合成，具有不良反應(yīng)少、耐受性好、安全性高等優(yōu)點[6]。環(huán)孢素A作為一種鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，可選擇性抑制T輔助細胞和效應(yīng)細胞毒性T細胞，能夠抑制淋巴因子白細胞介素-1生成，且對造血組織及中性粒細胞無影響[7]。目前，臨床上多以聯(lián)合用藥治療原發(fā)性難治性腎病綜合征，但聯(lián)合用藥易增加不良反應(yīng)，因此選擇不良反應(yīng)少、安全性高的治療藥物是亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組患者臨床總有效率更高，但差異無統(tǒng)計學意義；相較于對照組，治療后觀察組患者SF-36評分明顯更高，且不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯更低，提示采用環(huán)孢素A和來氟米特治療原發(fā)性難治性腎病中都具有良好的療效，而來氟米特更有利于提高患者生活質(zhì)量，且安全性更高。究其原因，環(huán)孢素A不良反應(yīng)較多，如多毛、高血壓、乏力、齒齦增生、胃腸道反應(yīng)、腎毒性等，因此，使用環(huán)孢素A時，臨床需要進行血藥濃度監(jiān)測，保證其血藥濃度在100～200 μg/L之間，血藥濃度過低無治療效果，血藥濃度過高會引發(fā)嚴重的不良反應(yīng)。因給予患者環(huán)孢素A治療時需定時監(jiān)測血藥濃度，導致患者住院觀察、治療時間延長，加重了患者經(jīng)濟負擔，降低了患者生活質(zhì)量[8]。

血尿素氮、血肌酐是含氮蛋白質(zhì)及有機物的代謝最終末產(chǎn)物，在腎功能正常的機體中含量較低，由于原發(fā)性難治性腎病綜合征患者腎小球損傷，正常的排泄功能遭到破壞，導致血尿素氮、血肌酐水平顯著上升。本研究結(jié)果顯示，與治療前比，治療后兩組患者血清尿素氮和24 h尿蛋白定量顯著降低，觀察組各項腎功能指標稍低于對照組，但是差異無統(tǒng)計學意義，表示來氟米特與環(huán)孢素A均可在一定程度上改善患者腎功能指標。從機制上分析，環(huán)孢素A通過選擇性地作用于T淋巴細胞，抑制白細胞介素-2生成，減輕機體炎癥反應(yīng)，同時其能夠改變腎小球血流動力學，選擇性作用于入球小動脈，降低腎小球毛細血管靜水壓，使病情緩解[9]。來氟米特能抑制嘌呤合成的啟動途徑，選擇性抑制T、B淋巴細胞的增殖，阻斷DNA合成，通過減少自身抗體生成、下調(diào)炎癥因子表達水平，改善機體腎小管間質(zhì)水腫，修復(fù)腎小管損傷，促進蛋白尿轉(zhuǎn)陰，改善患者腎功能[10]。

綜上，采用來氟米特與環(huán)孢素A治療原發(fā)性難治性腎病綜合征均有良好的臨床治療效果，均能改善患者腎功能，但來氟米特不良反應(yīng)更少，安全性更高，更有利于提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。