余小青

隨著社會(huì)的發(fā)展,老齡化問(wèn)題越來(lái)越凸顯,且高齡股骨頸骨折病人的人數(shù)也隨之增加,大多數(shù)病人合并多種慢性疾病,給治療和護(hù)理帶來(lái)不小的難度[1]。冠心病病人是心臟不良事件的高危人群,且多在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生[2]。人工髖關(guān)節(jié)置換是目前治療高齡股骨頸骨折常用且比較有效的方法,但是心血管方面的合并癥會(huì)降低病人對(duì)手術(shù)的耐受力,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯要高于心血管功能正常的病人[3-4]。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉尤為重要,但術(shù)后并發(fā)急性心肌梗死的病人早期不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉指導(dǎo)會(huì)增加病人二次心血管意外的發(fā)生。因此,對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并急性心肌梗死的病人應(yīng)根據(jù)自身情況制定合理的運(yùn)動(dòng)策略,使其達(dá)到最佳的預(yù)后非常重要[5]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,它能延緩急性心肌梗病人介入手術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)間,降低13%～24%的總死亡率[6],具有提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力、改善心肌缺血的情況、幫助其重返工作崗位等諸多優(yōu)勢(shì),被西方國(guó)家心臟病學(xué)會(huì)列為心血管疾病防治Ⅰ級(jí)推薦[7]。那么合理的運(yùn)用心臟康復(fù)理念保證病人安全性的同時(shí)制訂骨科的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃對(duì)骨科術(shù)后并發(fā)生急性心肌梗死病人顯得尤為重要?，F(xiàn)將我院1例股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)下壁心肌梗死病人的護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,85歲,無(wú)吸煙飲酒史,既往有冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎。病人自訴1個(gè)月前在家中不慎跌倒致傷,隨后出現(xiàn)左側(cè)髖部疼痛不適,左下肢活動(dòng)受限,無(wú)法站立及行走,無(wú)雙下肢麻木及其他不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診X線檢查顯示左側(cè)股骨頸骨折。轉(zhuǎn)入本院時(shí)病人平車入院,左下肢外旋短縮畸形,行術(shù)前相關(guān)檢查,同時(shí)邀請(qǐng)心血管內(nèi)科、心血管外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科會(huì)診。經(jīng)全科討論后病人在神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后第2天病人突發(fā)面色蒼白、呼吸困難、胸痛、胸悶,急診行冠狀動(dòng)脈造影,確診為急性下壁心肌梗死為急性非ST段抬高心肌梗死 Killip Ⅲ級(jí)。急診在心內(nèi)科行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù),術(shù)后返回病房,病人生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定。術(shù)后予以護(hù)心、止痛、抗凝、護(hù)胃、護(hù)肝、調(diào)脂、護(hù)腎及對(duì)癥治療。定期復(fù)查血,7 d后病人心功能指標(biāo)較前下降明顯,病人未訴特殊不適,精神、飲食、睡眠可。遵醫(yī)囑邀請(qǐng)心臟康復(fù)會(huì)診結(jié)合骨科康復(fù)需求綜合指導(dǎo)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。第23天病人康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)測(cè)與評(píng)估

對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生心肌梗死的病人,在康復(fù)鍛煉前不僅需要評(píng)估其運(yùn)動(dòng)能力還需要進(jìn)行心臟功能方面的評(píng)估,且需貫穿于運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的始終。相關(guān)評(píng)估包括生物學(xué)病史、生活習(xí)慣、危險(xiǎn)因素、心血管功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量以及全身狀態(tài)和疾病認(rèn)知[8]。對(duì)該病人進(jìn)行了如下評(píng)估:1)復(fù)查心臟指標(biāo)高敏心肌肌鈣蛋白及氨基端末腦鈉肽前體,結(jié)果較前明顯下降,且病情穩(wěn)定。2)對(duì)病人運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示代謝當(dāng)量(MET)為0,說(shuō)明病人體能差。3)根據(jù)高齡穩(wěn)定型冠心病病人綜合評(píng)估對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層,結(jié)果顯示病人為高風(fēng)險(xiǎn)。4)病人活動(dòng)前無(wú)胸痛和呼吸困難等不適主訴,手術(shù)傷口無(wú)出血、血腫、傷口無(wú)滲血。生命體征平穩(wěn),心率維持在50～90/min,血壓波動(dòng)在(90～150)/(60～100)mmHg,呼吸波動(dòng)在16～24/min,血氧飽和度波動(dòng)在95%～100%。運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估情況:1)數(shù)字評(píng)分法評(píng)估髖部疼痛為3分,疼痛為輕度;2)徒手肌力評(píng)定(MMT)2級(jí),肌張力評(píng)定為1+級(jí);3)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為20°;4)雙下肢無(wú)腫脹及血栓。

2.2 運(yùn)動(dòng)處方建立

根據(jù)《75歲及以上穩(wěn)定性冠心病病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[9](見(jiàn)圖1)評(píng)估結(jié)果病人危險(xiǎn)分層為高危病人,同時(shí)結(jié)合病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要鍛煉需求,為病人選擇有氧訓(xùn)練結(jié)合肌力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)處方,具體如下。

圖1 75歲及以上穩(wěn)定性冠心病病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)圖(所有專項(xiàng)危險(xiǎn)因素均為低危運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn);有任何一項(xiàng)專項(xiàng)危險(xiǎn)因素為中危,即為中危運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn);≥3個(gè)專項(xiàng)危險(xiǎn)因素為中?；蛴腥魏我豁?xiàng)為高危因素即為高危運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[10])

2.2.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

有氧運(yùn)動(dòng)Borg評(píng)分為10～12分或者康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率較安靜時(shí)增加10～20/min為標(biāo)準(zhǔn)。肌力訓(xùn)練強(qiáng)度通常以負(fù)荷量最大重復(fù)次數(shù)值(repetition maximum,RM)表示。病人一般肌力訓(xùn)練強(qiáng)度為20%～30% 1 RM,Borg評(píng)分為10～11分,主要為維持髖關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋六大運(yùn)動(dòng)的肌肉群。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間

有氧訓(xùn)練一般從每次10 min開(kāi)始,慢慢延長(zhǎng),每次30～60 min,鍛煉中可短暫休息,一般≤5 min;肌力訓(xùn)練一般每組8～15個(gè),每次1～3組肌群。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)頻率

一般有氧訓(xùn)練要先從每周3次逐漸加至每周5次,肌力訓(xùn)練每次1～3 組肌群,每周2次,病人同時(shí)要以被動(dòng)訓(xùn)練為主,尤其是被動(dòng)/助力運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等,盡量增加病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)比例,同時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中囑病人避免屏氣。

2.3 康復(fù)實(shí)施

2.3.1 安全性教育

康復(fù)的目的主要是為了促進(jìn)病人早期離床,避免長(zhǎng)期臥床帶來(lái)不利影響,所以在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)要保證病人的安全,在康復(fù)實(shí)施前根據(jù)指南[11]護(hù)理人員告知病人出現(xiàn)不能耐受的癥狀如胸痛、明顯氣促、心悸和呼吸困難、疼痛等要立即停止康復(fù)訓(xùn)練,同時(shí)要告知醫(yī)務(wù)人員。實(shí)施床旁訓(xùn)練前告知病人防跌倒墜床的相關(guān)知識(shí)及預(yù)跌倒時(shí)的主要表現(xiàn),以提前尋求家屬和醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助。

2.3.2 病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施

在運(yùn)動(dòng)前算出病人靜息心率為72/min,靶心率為97～110/min。病人全程佩戴心電監(jiān)護(hù)儀或指脈氧測(cè)量?jī)x,記錄每次運(yùn)動(dòng)的詳細(xì)內(nèi)容,即實(shí)施康復(fù)前后測(cè)量血壓及心率以及Borg評(píng)分,實(shí)施的責(zé)任人及具體的運(yùn)動(dòng)形式。1)在每次康復(fù)訓(xùn)練前病人進(jìn)行每日2次每次20 min的神經(jīng)肌肉電刺激治療,增強(qiáng)病人的肌肉力量;2)在醫(yī)務(wù)人員的幫助下進(jìn)行肌力訓(xùn)練:從床上被動(dòng)雙上肢肢體活動(dòng)訓(xùn)練、雙下肢肢體活動(dòng)訓(xùn)練,雙下肢以股四頭肌及腘繩肌肌群、脛骨前肌及腓腸肌的訓(xùn)練,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)適應(yīng)后過(guò)渡到床上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝伸直運(yùn)動(dòng)、內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等肌力訓(xùn)練,由每次每組8個(gè)加至每組15個(gè);有氧運(yùn)動(dòng)處方為床上腳踏車裝置訓(xùn)練,開(kāi)始每次10 min,每周3～5次,病人適應(yīng)后慢慢加快速度。3)體位訓(xùn)練:在肢體活動(dòng)訓(xùn)練后進(jìn)行,每天2次抬高床頭大于45°,持續(xù)超過(guò)1 h,接著調(diào)整床位呈椅式狀態(tài),抬高床頭60°,持續(xù)超過(guò)2 h,然后病人床邊坐位訓(xùn)練時(shí)1名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助每次讓病人盡量最少的輔助下病人坐到床邊,輔助站立訓(xùn)練時(shí)病人每次站立2 min未訴不適就進(jìn)行助行器輔助下床邊行走,第1次病人為嘗試行走時(shí)時(shí)間為10 s。經(jīng)過(guò)循序漸進(jìn)的訓(xùn)練病人出院時(shí)可以在家屬的輔助下更換體位且可以下床行走。

2.3.3 病人運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)

病人整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中在肌力訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)過(guò)2次髖部活動(dòng)痛評(píng)分為4分,告知病人立即停止訓(xùn)練,經(jīng)休息后疼痛緩解,考慮為肌力訓(xùn)練時(shí)傷口牽拉導(dǎo)致,因此在下一次運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉時(shí)降低病人肌力訓(xùn)練的強(qiáng)度。在有氧訓(xùn)練第3次時(shí)病人心率還在靶心率范圍內(nèi)但出現(xiàn)出冷汗、面色發(fā)白,囑其立即停止訓(xùn)練讓病人臥床休息,并給予低流量氧氣吸入,30 min后病人不適緩解,考慮為有氧運(yùn)動(dòng)加速時(shí)病人一過(guò)性心臟負(fù)荷不耐受所致。在下一次的有氧訓(xùn)練中加速要稍微下調(diào),避免再次發(fā)生。

2.4 康復(fù)效果評(píng)價(jià)

在心臟康復(fù)方面:病人代謝當(dāng)量由0提高到2,體能由原來(lái)的臥床提高到目前的可以少量幫助下自己吃飯穿衣和下床行走;危險(xiǎn)分層,由原來(lái)高危病人降低到中危病人。心臟彩超顯示病人心室射血分?jǐn)?shù)有所提高。在骨科方面:病人的肌張力已經(jīng)正常,肌力由2級(jí)提高到4級(jí),髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為80°。在生活心理方面:日常自理能力由原來(lái)的20分提高到55分,由完全依賴降到中度依賴,且在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中病人的心態(tài)由開(kāi)始的焦慮懷疑到后來(lái)的積極配合,得到病人及家屬的認(rèn)可。

3 討論

心臟功能評(píng)估及運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)急性心肌梗死病人尤為重要,通過(guò)有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量刺激,可以改善血管內(nèi)皮功能,還可以穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊,促進(jìn)血管側(cè)支循環(huán)建立,可以改善心功能,降低再住院率和死亡率,提高病人的生活質(zhì)量但同時(shí)伴隨運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增高[12]。

有文獻(xiàn)顯示,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每增加一個(gè)代謝當(dāng)量,心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低8%～20%,保證了醫(yī)療安全及病人的切身利益[13]。病人在運(yùn)動(dòng)康復(fù)后代謝當(dāng)量由0提高到2,由臥床完全不能自理提高到出院時(shí)病人可以在少量幫助下自己梳洗吃飯穿衣下床,日常自理能力由完全依賴提高到中度依賴,同時(shí)提高了病人的生活質(zhì)量及心理狀態(tài),且在住院期間未發(fā)生二次心肌梗死。

心臟康復(fù)與骨科康復(fù)相結(jié)合的思想為以后心血管疾病病人骨折圍術(shù)期的護(hù)理開(kāi)啟了新思路。有文獻(xiàn)提出骨科與老年科共管模式[14],病人住院期間到專門(mén)的老年髖部骨折治療單元由骨科醫(yī)護(hù)人員和老年科醫(yī)護(hù)人員一起管理的模式,骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)病人手術(shù)準(zhǔn)備和實(shí)施以及外科相關(guān)治療,老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理內(nèi)科并發(fā)癥,調(diào)整病人的身體狀況,協(xié)同管理,達(dá)到病人出院。

世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào):醫(yī)學(xué)并不是單純的“治病的科學(xué)”,而應(yīng)當(dāng)是“維護(hù)健康的科學(xué)”,要求整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)自始至終都要圍繞著“身體功能和結(jié)構(gòu)”“活動(dòng)”“參與”這3項(xiàng)“功能”的提高來(lái)評(píng)定“醫(yī)學(xué)的功能后果”,形成預(yù)防-保健-治療-康復(fù)四位一體的醫(yī)學(xué)新模式。人口老齡化使髖部骨折的發(fā)病率逐漸上升,而髖關(guān)節(jié)置換是治療髖部骨折比較常用而有效的方法,在這樣高齡、多病共存,病情復(fù)雜情況下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉難度大,尤其是急性心肌梗死病人,應(yīng)用心功能方面的評(píng)估及運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估保證了病人安全,解決了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)急性心肌梗死病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)問(wèn)題,避免了二次心血管事件的發(fā)生,促進(jìn)病人早日康復(fù)出院。建議以后高齡髖部骨折合并心血管疾病的病人在術(shù)前行全方面的心臟功能檢查及心臟功能評(píng)估,預(yù)測(cè)圍術(shù)期心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)性,更好地應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng),保證病人安全性。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)急性心肌梗死病人在實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化模式流程,還在摸索中,希望在以后的護(hù)理中形成新的骨科合并心血管疾病病人的早期康復(fù)模式,讓病人受益,達(dá)到共贏模式。