楊貴琴

低氧血癥是呼吸衰竭病人常見的并發(fā)癥之一,病人表現(xiàn)為血氧飽和度及氧分壓持續(xù)下降,若得不到及時(shí)有效的救治,病人死亡率較高[1]。氧療是目前治療呼吸衰竭低氧血癥常用的手段,但傳統(tǒng)氧療輸入干冷氣體容易引起病人出現(xiàn)鼻腔干燥出血、頭痛等癥狀,影響病人氧療治療依從性及治療效果[2]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(nasal high flow humidification oxygen therapy,HFNC)屬于新型氧療技術(shù),具有加溫、加濕功能,能改善傳統(tǒng)氧療引起的鼻腔干燥及頭痛等癥狀,同時(shí)由于HFNC輸入溫暖濕潤的氧氣,對(duì)維持病人氣道纖毛運(yùn)動(dòng)、改善病人氧合功能具有積極的作用[3]。但目前也有研究認(rèn)為,HFNC治療過程中由于噪聲、異味以及病人心理因素等會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生不適,降低病人治療舒適感[4]。舒適護(hù)理的核心在于提高病人的舒適度,滿足病人在治療期間的一切合理需求[5]。研究結(jié)果顯示,應(yīng)用舒適護(hù)理后病人的生理和心理狀態(tài)可得到明顯改善[6]。盡管目前已有不少關(guān)于HFNC能有效改善低氧血癥病人氧合功能的相關(guān)研究,但缺乏關(guān)于提高HFNC治療低氧血癥舒適度的相關(guān)研究。因此,本研究將探討早期舒適度評(píng)估及管理方案在呼吸衰竭低氧血癥病人HFNC中的應(yīng)用,旨在能更好地提高呼吸衰竭低氧血癥病人HFNC治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月—2021年12月選取我院呼吸內(nèi)科收治的92例呼吸衰竭低氧血癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥48歲;意識(shí)清晰,格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)≥13分,知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并呼吸道畸形或呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常者;合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病者;患有精神系統(tǒng)疾病者;需要行氣管插管者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對(duì)照組,每組46例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)號(hào):2023213。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組行HFNC常規(guī)管理,主要包括上機(jī)管理、氣道管理、下機(jī)管理。1)HFNC上機(jī)管理:在病人上機(jī)前護(hù)士需要從專業(yè)的角度向病人解釋HFNC的生理機(jī)制、使用后的預(yù)期效果,讓病人知道使用這個(gè)設(shè)備是有價(jià)值的,在治療過程中更好地進(jìn)行配合。護(hù)士需要正確安裝呼吸機(jī)管路,為病人選擇舒適的體位,比如可以將床頭抬高30°～40°,緩解病人的身體壓力。HFNC開機(jī)后護(hù)士需要遵醫(yī)囑,設(shè)置儀器的參數(shù),根據(jù)血?dú)鈾z測結(jié)果調(diào)整參數(shù),密切觀察病人的神態(tài),合理調(diào)整參數(shù)。觀察病人的生命體征以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),及時(shí)識(shí)別出HFNC上機(jī)失敗的因素并給予處理。2)HFNC氣道管理:在治療過程中需要將氣道相對(duì)濕度調(diào)整為100%,目的是充分稀釋痰液,促進(jìn)痰液排出。護(hù)士還需要為病人叩背排痰,如果病人排痰的效果不理想,需要吸痰。在整個(gè)過程中與病人進(jìn)行語言上的溝通,詢問病人對(duì)這種治療有怎樣的感受,了解病人對(duì)氣道管理的評(píng)價(jià)。如果發(fā)現(xiàn)管道積水情況需要抬高呼吸管,讓水流回水罐,以防止病人出現(xiàn)嗆咳的癥狀。3)HFNC撤機(jī)管理:當(dāng)病人的情況被有效控制后需要逐漸調(diào)低設(shè)備參數(shù),機(jī)器流量小于30%時(shí)可考慮撤離并改為普通鼻導(dǎo)管給氧。撤機(jī)后需要及時(shí)對(duì)設(shè)備進(jìn)行消毒并送回到設(shè)備管理室。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用早期舒適度評(píng)估及管理方案。

1.2.2.1 成立HFNC多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)士長1人、主管醫(yī)師2人、呼吸治療師2人、主管護(hù)士3人,其中護(hù)士長擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo),對(duì)組員進(jìn)行協(xié)調(diào),使團(tuán)隊(duì)之間形成良好的配合。需要對(duì)小組工作做出有效決策,對(duì)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān),同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士開展培訓(xùn)和實(shí)踐管理工作。主管醫(yī)生、呼吸治療師、主管護(hù)士的工作職責(zé)是對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理方案培訓(xùn)與考核。對(duì)考核成績不合格的成員需要再次進(jìn)行培訓(xùn),所有成員均培訓(xùn)合格后方能正式參與工作。

1.2.2.2 HFNC多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展HFNC舒適度護(hù)理評(píng)估工作

在病人拔管后評(píng)估病人的病情狀況,確定病人適應(yīng)證,干預(yù)前醫(yī)護(hù)人員需要接受培訓(xùn),確保團(tuán)隊(duì)之間形成有效配合,從而為病人提供專業(yè)的幫助。病人拔管后觀察其神色、表情,評(píng)估病人是否舒適,動(dòng)態(tài)化反饋評(píng)估結(jié)果。

1.2.2.3 HFNC舒適護(hù)理診斷、計(jì)劃與措施

結(jié)合病人的評(píng)估結(jié)果分析潛在問題,重點(diǎn)對(duì)病人舒適度進(jìn)行評(píng)估,確定影響病人舒適度的具體因素,針對(duì)性地制定管理措施,后續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)整后的護(hù)理方案,包括上機(jī)管理、氣道管理、并發(fā)癥管理、觀察記錄等。

1.2.2.4 開展HFNC舒適效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)方法是以舒適度為核心,根據(jù)病人的主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià),具體評(píng)價(jià)內(nèi)容為生理維度、心理維度、社會(huì)文化維度、環(huán)境維度的舒適情況。1)生理方面:選擇<1/2鼻孔內(nèi)徑的鼻導(dǎo)管,在鼻管與管道連接處墊上泡沫敷料立體鼻貼,以保持呼吸道通暢。為了提高病人舒適度,在雙肩下墊上軟枕,并將床頭抬高30°～45°,每隔2 h指導(dǎo)家屬按摩1次雙下肢,以促進(jìn)血液循環(huán),減輕局部皮膚受壓時(shí)疼痛感。2)心理方面:為了減輕病人機(jī)械通氣期間不良情緒,提高病人心理舒適度,為病人播放輕松舒緩的輕音樂,播放時(shí)為病人戴上耳機(jī),將音量調(diào)至病人感到舒適的頻率,囑病人輕閉雙眼,將注意力集中在音樂中,并引導(dǎo)病人進(jìn)行冥想,以轉(zhuǎn)移病人對(duì)疾病的注意力,每天于病人睡前30 min為其播放音樂。3)環(huán)境方面:為病人營造舒適的住院環(huán)境,將病房窗簾及墻面布置為米黃色,增加病人溫馨感。優(yōu)化儀器報(bào)警范圍設(shè)置,盡量減少儀器報(bào)警噪聲對(duì)病人造成的干擾。4)社會(huì)方面:邀請(qǐng)既往預(yù)后理想的呼吸衰竭行HHFNC治療康復(fù)理想的病人錄制視頻,通過視頻分享相關(guān)治療心得體會(huì)并鼓勵(lì)病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病,在病房電視中為病人播放同伴志愿者相關(guān)分享視頻,以增強(qiáng)病人治療信心,提高心理舒適度。干預(yù)措施貫穿于病人HHFNC治療整個(gè)過程。

1.3 觀察指標(biāo)

由HFNC多學(xué)科團(tuán)隊(duì)記錄兩組入組時(shí)及干預(yù)后氧合改善情況,并比較兩組病人預(yù)后情況、舒適度、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度。1)吸入氧濃度(FiO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。2)舒適度:采用舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表包括生理、心理、環(huán)境、社會(huì)文化4個(gè)維度,共28個(gè)條目,每個(gè)條目賦值1～4分,總分28～112分,分值越高說明病人體驗(yàn)越舒適,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.832,效度系數(shù)為0.845,提示量表信效度理想。3)并發(fā)癥:包括顏面部損傷、呼吸道干燥、肺部感染等。4)預(yù)后情況:包括入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間、插管率、死亡率等。4)滿意度:采用自擬的病人滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià),問卷包括基礎(chǔ)護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理舒服度、護(hù)理效果、住院環(huán)境等方面內(nèi)容,共25個(gè)條目,每個(gè)條目賦值1～4分,總評(píng)分>90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后FiO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較

表3 兩組病人舒適度評(píng)分比較 單位:分

表4 兩組病人預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生率及治療滿意率比較

3 討論

3.1 早期舒適度評(píng)估及管理方案可改善呼吸衰竭低氧血癥病人HFNC治療舒適度

HFNC屬于呼吸支持系統(tǒng),能持續(xù)精準(zhǔn)給予病人氧療,糾正病人氧合指標(biāo),改善病人呼吸困難癥狀,并能給予病人持續(xù)加溫加濕高流量氧氣,避免干冷高通量氧氣引起的鼻腔不適癥狀[8-9]。本研究結(jié)果顯示,兩組病人經(jīng)HFNC干預(yù)后FiO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2較干預(yù)前明顯改善(P<0.05),且干預(yù)后觀察組病人各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說明HFNC能有效改善呼吸衰竭低氧血癥病人氧合功能。然而,HFNC治療過程中仍可能會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生不舒適感,降低病人使用HFNC的滿意度[10]。為此,本研究對(duì)呼吸衰竭低氧血癥病人行HFNC治療期間采用早期舒適度評(píng)估及管理方案實(shí)施干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組病人舒適度總分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05),說明該管理方案能有效改善病人舒適度。分析可能由于HFNC舒適護(hù)理方案以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ),護(hù)士根據(jù)病人的個(gè)體化情況,對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃、干預(yù)及效果評(píng)價(jià),因此有助于改善HFNC護(hù)理中的不足,使病人保持在比較舒適的狀態(tài)[11]。另外,基于舒適護(hù)理的HFNC護(hù)理,充分注重病人在氣管拔管后的舒適體驗(yàn),護(hù)理人員始終與病人保持溝通,注意觀察病人的神態(tài)、表情,引導(dǎo)病人表達(dá)主觀感受,并實(shí)施心理護(hù)理,幫助病人及時(shí)緩解了負(fù)面情緒,舒適度得以改善[12-14]。

3.2 早期舒適度評(píng)估及管理方案可改善呼吸衰竭低氧血癥病人預(yù)后

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人入住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),說明早期舒適度評(píng)估及管理方案能有效改善呼吸衰竭低氧血癥病人預(yù)后。這是因本研究構(gòu)建的HFNC舒適方案將舒適度管理分為上機(jī)管理、氣道管理及并發(fā)癥管理等內(nèi)容,確保病人整個(gè)治療過程均獲得舒適體驗(yàn),提高了病人治療信心,使病人能更好地配合治療,因此有利于病人預(yù)后[15-16]。此外,早期舒適度評(píng)估及管理需要全體醫(yī)護(hù)人員積極參與到病人HFNC管理中,通過動(dòng)態(tài)觀察及關(guān)注病人主觀感受將有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人氧療過程中存在的問題,從而制定有效的干預(yù)措施,因此有利于病人預(yù)后[17-18]。

3.3 早期舒適度評(píng)估及管理方案可提高呼吸衰竭低氧血癥病人對(duì)HFNC治療滿意度

病人對(duì)醫(yī)療工作的滿意度是反映護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,觀察組對(duì)HFNC治療滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),說明早期舒適度評(píng)估及管理方案可提高呼吸衰竭低氧血癥病人對(duì)HFNC治療滿意度。這是因?yàn)樵缙谑孢m度評(píng)估及管理方案除了能減輕病人HFNC治療過程中產(chǎn)生的軀體不適外,還注重病人心理因素對(duì)舒適度的影響,在舒適管理期間責(zé)任護(hù)士通過與病人進(jìn)行多次交流,告知病人HFNC治療注意事項(xiàng),從而能減輕病人由于認(rèn)知不足而產(chǎn)生的不良情緒,提高病人心理舒適感,因此提高了病人對(duì)早期舒適度管理的滿意度[19-20]。

4 小結(jié)

早期舒適度評(píng)估及管理方案能有效提高呼吸衰竭低氧血癥病人經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療效果及舒適度,減少病人氧療相關(guān)并發(fā)癥,提高病人治療滿意度。然而本研究仍存在一定的不足之處,如納入病例數(shù)較少,缺乏大樣本隨機(jī)取樣,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差。此外,目前國內(nèi)外關(guān)于HFNC舒適度管理方案尚缺乏大量文獻(xiàn)支持,因此關(guān)于HFNC舒適度管理方案的設(shè)計(jì)內(nèi)容在日后還需要進(jìn)一步完善。