史 秋,謝 婷,林美玲,尹 敏

主動(dòng)脈夾層是急診科常見的嚴(yán)重心血管急癥,主要是由主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜破裂,血液進(jìn)入夾層,內(nèi)膜、中膜被剝離所致。主動(dòng)脈夾層癥狀復(fù)雜多變,多數(shù)病人有突發(fā)劇烈刀割樣、撕裂樣胸痛,病情發(fā)展迅速,早期死亡率高,因此需急診處理,降低主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn),挽救病人生命[1-2]。但由于急診科病種多、病情復(fù)雜、搶救任務(wù)重等特點(diǎn),增加了護(hù)理難度。隨著老齡化人口加劇,急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等多種以劇烈胸痛為癥狀的急危重癥疾病發(fā)病率明顯增多,引起國家的高度重視[3-4]。數(shù)據(jù)顯示,截至2021年底,全國已有5 000多家醫(yī)院建立了胸痛中心,通過中國胸痛中心認(rèn)證的占40%,初步形成了急性胸痛救治網(wǎng),構(gòu)建胸痛病人從發(fā)病到救治的綠色通道,有效提高胸痛病人的搶救成功率[5-6]。但是常規(guī)護(hù)理干預(yù)因存在滯后性、缺乏針對性、規(guī)范化流程等不足,無法滿足胸痛中心主動(dòng)脈夾層病人快速、精準(zhǔn)、專業(yè)的護(hù)理需求,因此需改進(jìn)護(hù)理措施。急診綠色通道護(hù)理流程是基于人道主義精神,為危急重癥病人開展綠色通道,實(shí)行優(yōu)先搶救,無條件搶救病人生命,在急診救治過程中發(fā)揮了非常關(guān)鍵的作用,有效提高病人的搶救成功率[7-8]。但該護(hù)理在胸痛中心主動(dòng)脈夾層的救治研究中缺乏相關(guān)研究,基于此,本研究為證實(shí)急診綠色通道護(hù)理流程對主動(dòng)脈夾層病人救治的積極意義,分別采用常規(guī)急診科急救護(hù)理、胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程進(jìn)行對比分析,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日—2021年12月31日我院急診科收治的112例主動(dòng)脈夾層病人為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組,每組56例。觀察組男34例,女22例;年齡46～75(60.51±8.39)歲;Stanford分型:A型26例,B型30例;合并疾病:高血壓40例,糖尿病10例,其他6例。對照組男35例,女21例;年齡45～77(61.03±8.51)歲;Stanford分型:A型28例,B型28例;合并疾病:高血壓38例,糖尿病13例,其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn):均為首次發(fā)病,發(fā)病到入院時(shí)間<12 h;經(jīng)CT、心臟彩色超聲等檢查確診;意識(shí)清楚,無溝通障礙;自愿參與研究;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):入院后24 h內(nèi)死亡者;合并惡性腫瘤者;合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;合并精神疾病者;合并凝血功能障礙者;中途退出者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人簽署知情同意書。兩組病人年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人干預(yù)時(shí)間均從入院后至出院時(shí)結(jié)束。

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組采取常規(guī)急診科急救護(hù)理。1)病情監(jiān)測:病人入院后急診護(hù)士快速、準(zhǔn)確評估病人癥狀、體征、病情,了解病人既往史、藥物過敏史等,并遵醫(yī)囑對病人開展心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路等急診護(hù)理措施。2)協(xié)助檢查:協(xié)助并陪同病人開展CT、實(shí)驗(yàn)室檢查等,并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的急救措施。3)健康宣教:病人生命體征平穩(wěn)后在等待手術(shù)期間護(hù)士口頭講解疾病相關(guān)知識(shí)或發(fā)放相關(guān)疾病健康手冊,并及時(shí)解答病患問題,告知病人相關(guān)注意事項(xiàng)等。4)心理護(hù)理:術(shù)前評估病人的心理狀態(tài)并進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo),緩解其負(fù)性情緒,使其保持良好的身心狀態(tài),以提高手術(shù)安全性。5)安排救治:病人一旦確診為主動(dòng)脈夾層,及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診,再次精準(zhǔn)評估其病情狀況,根據(jù)病人情況確定治療方法、轉(zhuǎn)運(yùn)病人。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

觀察組采取胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程護(hù)理。

1.2.2.1 建立胸痛中心急診綠色通道

1)綠色通道由多學(xué)科組成,包括急診科、手術(shù)室、心內(nèi)科、心外科、麻醉科等,一旦確診為主動(dòng)脈夾層需進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診及救治。2)對急診科護(hù)理人員進(jìn)行主動(dòng)脈夾層理論和技能培訓(xùn),理論培訓(xùn)包括臨床表現(xiàn)、病因、救治方法、護(hù)理方法等,技能培訓(xùn)包括淺靜脈置管、氣管插管、心肺復(fù)蘇等技能培訓(xùn)。同時(shí),還需要護(hù)理人員熟練掌握胸痛中心急診綠色通道工作流程,包括配合協(xié)同各科室、會(huì)診申請、協(xié)助病人檢查、安排轉(zhuǎn)運(yùn)工具、備齊搶救器械等。

1.2.2.2 綠色通道具體流程

1)疑似病人處理:護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)胸背部劇烈疼痛、四肢血壓不對稱等癥狀病人時(shí)應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層,應(yīng)立即啟動(dòng)胸痛中心急診綠色通道流程。2)初步評估病情:護(hù)理人員迅速詢問病人的既往病史,觀察其癥狀,測量基本生命體征,快速評估病情。同時(shí),迅速建立外周靜脈通道,通知影像科、超聲科安排病人優(yōu)先檢查,做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。3)協(xié)助檢查確診:病人入院時(shí)若生命體征極不平穩(wěn),則需快速進(jìn)行床旁心臟超聲、胸部X線檢查。病人生命體征平穩(wěn)后協(xié)助其進(jìn)行主動(dòng)脈CT血管成像(CTA)檢查等,以明確病情。4)多科室會(huì)診:病人確診后護(hù)理人員立即通知相關(guān)科室人員進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診,討論治療方案。5)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理:病人在轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室、ICU的過程中應(yīng)遵循先救治后繳費(fèi)原則,護(hù)理人員需及時(shí)完善病人“綠色通道專用本”的相關(guān)信息,各科室給予優(yōu)先辦理,縮短病人的檢查時(shí)間和等待結(jié)果的時(shí)間。同時(shí),要求各科室人員在接到急診會(huì)診請求時(shí),快速到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。6)護(hù)理質(zhì)量控制:結(jié)合實(shí)際情況每月評估胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程質(zhì)量,根據(jù)評估結(jié)果分析該護(hù)理流程中出現(xiàn)的問題,并找出解決對策,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),從而使流程更加優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急診救治情況

比較兩組病人檢查時(shí)間、病情確診時(shí)間、急診停留時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

1.3.2 護(hù)理效果

參照《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識(shí)》[9]評估護(hù)理效果。顯效:胸痛癥狀基本消失,生命體征平穩(wěn),收縮壓為100～120 mmHg,心率60～80/min;有效:生命體征趨于平穩(wěn),胸痛癥狀明顯緩解;無效:胸痛癥狀無緩解甚至加重,血壓、心率波動(dòng)大,難以控制,甚至病人死亡。護(hù)理總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 希望水平

分別在干預(yù)前后采用Herth希望量表對兩組病人希望水平進(jìn)行評估,量表包括積極態(tài)度、親密關(guān)系、行動(dòng)態(tài)度3個(gè)維度,共12個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評分法(1～4分),總分12～48分,分值越高表示希望水平越高[10]。

1.3.4 病人滿意度

干預(yù)結(jié)束時(shí)采用我院自制滿意度調(diào)查問卷評估病人滿意度。問卷內(nèi)容包括病房環(huán)境、護(hù)理態(tài)度、急救處理、護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理操作技術(shù)5個(gè)項(xiàng)目,共20個(gè)條目,每個(gè)條目評0～5分,滿分100分。85～100分為非常滿意,60～84分為滿意,低于60分為不滿意,總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人急診救治各個(gè)環(huán)節(jié)所用時(shí)間比較 單位:min

表2 兩組病人干預(yù)前后Herth評分比較 單位:分

表3 兩組病人護(hù)理總有效率比較 單位:例(%)

表4 兩組病人總滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 急診綠色通道護(hù)理流程可有效縮短急診救治時(shí)間

主動(dòng)脈夾層具有起病急、病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快等特點(diǎn),是急診科常見的心血管急癥,若不能快速得到有效救治,死亡率非常高。胸痛中心的建立目的是為該類病人打通各個(gè)環(huán)節(jié),縮短診斷、救治時(shí)間,構(gòu)建全程綠色通道,在黃金救治時(shí)間內(nèi)最大限度搶救病人生命[11-12]。主動(dòng)脈夾層病情復(fù)雜且發(fā)展迅速,在急診科中評估病情、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)等所用時(shí)間長短對病人預(yù)后可產(chǎn)生不同影響。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人檢查、確診、停留、轉(zhuǎn)運(yùn)等所用時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。說明急診綠色通道流程可有效縮短主動(dòng)脈夾層病人的急診救治時(shí)間。究其原因,可能是急診綠色通道流程護(hù)理中建立了綠色通道,并對急診科護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),提高了護(hù)理人員的理論知識(shí)和操作技能,同時(shí)護(hù)理人員還熟練掌握綠色通道的工作流程,因此有效縮短救治時(shí)間。有研究表明,主動(dòng)脈夾層是一種致命性胸痛,病情復(fù)雜危險(xiǎn),如何快速有效鑒別診斷是急診科的研究重點(diǎn),搭建急診綠色通道,聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診,迅速完成診斷、治療,可降低致死率[13-14]。

3.2 急診綠色通道護(hù)理流程可提高臨床護(hù)理效果

我國“胸痛中心”推廣10余年,使胸痛病人診治流程更加規(guī)范化、科學(xué)化,挽救了無數(shù)病人的生命。主動(dòng)脈夾層的急診救治過程中護(hù)理干預(yù)也顯得尤為關(guān)鍵,但常規(guī)急診科護(hù)理缺乏規(guī)范化,往往存在分工不明、職責(zé)不清、護(hù)理混亂等問題,護(hù)理效果并不理想。急診綠色通道護(hù)理流程是以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥病人作為管理對象,為病人開展快速診療通道,通過多學(xué)科協(xié)作,快速實(shí)施診斷、救治,從而挽救病人生命,提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量[15-16]。本研究結(jié)果提示,觀察組病人護(hù)理總有效率高于對照組(P<0.05),說明相比于常規(guī)急診護(hù)理,綠色通道護(hù)理流程的護(hù)理措施更具規(guī)范化、流程化,從而有效提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為,一旦發(fā)現(xiàn)疑似主動(dòng)脈夾層病人立即啟動(dòng)胸痛中心急診綠色通道流程,優(yōu)先安排病人進(jìn)行相關(guān)檢查,可迅速評估病情,縮短救治時(shí)間,從而提高救治效果[17-18]。對生命體征不平穩(wěn)的病人,立即進(jìn)行床旁心臟超聲、胸部X線片檢查,減少病人搬動(dòng),確保病人得到充分休息。病人生命體征平穩(wěn)后安排其進(jìn)一步行主動(dòng)脈CTA檢查,明確病情,并立即通知多學(xué)科會(huì)診,討論治療方案,為病人贏得更多的救治時(shí)間,從而有效提高救治效果。大量研究證實(shí),胸痛中心急診綠色通道的各個(gè)環(huán)節(jié)中多學(xué)科密切配合,護(hù)理人員起關(guān)鍵的協(xié)調(diào)者作用,一旦發(fā)現(xiàn)疑似主動(dòng)脈夾層病人,立即啟動(dòng)綠色通道護(hù)理流程,并協(xié)助搶救,為病人爭取更多的搶救時(shí)間和機(jī)會(huì)[19-20]。

3.3 急診綠色通道護(hù)理流程可提高病人希望水平和滿意度

主動(dòng)脈夾層由于劇烈的胸痛和不適感,容易對生命安全、預(yù)后、費(fèi)用等產(chǎn)生憂慮,增加心理負(fù)擔(dān),甚至消極、抵抗治療[21]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組病人Herth評分高于對照組(P<0.05),說明胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程可激發(fā)主動(dòng)脈夾層病人的希望信念,增強(qiáng)治療信心。究其原因,可能是急診綠色通道護(hù)理流程快速緩解疼痛等癥狀,各個(gè)科室分工明確又協(xié)同配合,明顯縮短診斷和救治時(shí)間,從而有效減輕病人心理負(fù)擔(dān),增強(qiáng)治療信心,提高依從性。本研究結(jié)果提示,觀察組病人總滿意度高于對照組(P<0.05),說明急診綠色通道護(hù)理流程可提高主動(dòng)脈夾層病人的滿意度。究其原因,可能是綠色通道護(hù)理流程先對護(hù)理人員進(jìn)行理論和技能培訓(xùn),護(hù)理人員熟悉工作流程,一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例就立即開啟胸痛中心急診綠色通道流程,快速進(jìn)行床旁心臟超聲、胸部X線片檢查,通知相關(guān)科室人員進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診,制訂治療方案,明顯縮短檢查和等待檢查結(jié)果的時(shí)間,提高急救時(shí)效性,從而提高了病人護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果與蔣艷妮等[22]研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述,主動(dòng)脈夾層病人實(shí)施急診綠色通道護(hù)理流程可快速緩解胸痛癥狀,縮短急診救治時(shí)間,提高救治效果。但是,本研究仍存在樣本量較少、研究時(shí)間較短等問題,因此未來需要加大樣本量、設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的試驗(yàn)進(jìn)行論證,為臨床工作提供更多參考。