劉玉群 林曉霞 趙井陽(yáng) 楊富英

廣州市第一人民醫(yī)院 華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510180

近年來(lái)，腦卒中是致殘的主要原因，且具有較高的復(fù)發(fā)率和病死率［1］。腦卒中常常引起偏癱，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，喪失生活自理能力。既往研究表明，早期合理的護(hù)理措施在腦卒中康復(fù)中起到至關(guān)重要的積極作用［2］，但如何提高康復(fù)護(hù)理對(duì)偏癱后功能恢復(fù)的效果，仍需大量臨床試驗(yàn)不斷探索。已有研究證實(shí)，腦卒中患者偏癱后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)輸入減少，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到的激活程度不斷下降，進(jìn)而引起神經(jīng)元退行性變，最后導(dǎo)致功能活動(dòng)受限［3］。近年來(lái)的側(cè)支發(fā)芽和神經(jīng)再支配理念，提示了康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中的重要性［4-5］。然而，康復(fù)過(guò)程中更需要患者的自覺、獨(dú)立訓(xùn)練［6］，但大多數(shù)患者存在對(duì)床邊訓(xùn)練認(rèn)識(shí)不清、依從性不高的問(wèn)題，限制了患者的康復(fù)效果。本研究基于臨床經(jīng)驗(yàn)和既往研究數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)了以護(hù)士為主導(dǎo)的新型床邊運(yùn)動(dòng)模式，探究該模式對(duì)腦卒中偏癱康復(fù)的可行性和創(chuàng)新性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取2020年4月至2021年1月廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)病1年內(nèi)且一側(cè)肢體偏癱患者；年齡40～80歲；病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒、生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度認(rèn)知障礙；并發(fā)感染性疾病。在8周的訓(xùn)練和隨訪過(guò)程中均無(wú)患者失訪，按意向性分析，80例患者均完成全部研究。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較

所有受試者均被告知與試驗(yàn)有關(guān)的注意事項(xiàng)，并簽署試驗(yàn)的知情同意書。本研究經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批件號(hào)：K-2020-037-01）。

2.方法

（1）試驗(yàn)組采用護(hù)士主導(dǎo)的新型床邊運(yùn)動(dòng)模式+常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理宣教。新型床邊運(yùn)動(dòng)模式以“家庭作業(yè)”布置形式讓患者在病房的一個(gè)延續(xù)自我運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，“家庭作業(yè)”采用“訓(xùn)練表”形式（表2），訓(xùn)練表采用紙質(zhì)版打印，訓(xùn)練完成打“√”。康復(fù)科護(hù)士把訓(xùn)練項(xiàng)目拍攝圖片和視頻，制定訓(xùn)練操作流程，由護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)、全程監(jiān)督和實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)反饋。訓(xùn)練方案根據(jù)患者具體情況適當(dāng)修改，主要包括：在護(hù)士指導(dǎo)監(jiān)督下，上下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，每次10 min；牽伸訓(xùn)練，包括反手伸展和壓腕，每次10 min；上下肢肌力訓(xùn)練，每次10 min；坐位、站立、步行功能訓(xùn)練，每次30 min；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)牽伸訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練項(xiàng)目均由健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體進(jìn)行訓(xùn)練。功能訓(xùn)練按照患者功能狀態(tài)能完成最高訓(xùn)練選擇一項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練，如：受試者只能夠站立，不能步行，則選擇站立訓(xùn)練項(xiàng)目。（2）對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理宣教。

表2 腦卒中偏癱患者新型床邊運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練表

3.觀察指標(biāo)

訓(xùn)練前和訓(xùn)練8周后，分別對(duì)兩組患者采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（FMA）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、Barthel指數(shù)量表以及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，所有量表均由試驗(yàn)人員嚴(yán)格根據(jù)量表要求和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。（1）FMA上肢及下肢量表：共50項(xiàng)，每項(xiàng)得分0～2分，滿分100分，分為上肢部分（66分）和下肢部分（34分），得分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好［7］。（2）MMSE包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力和回憶能力及語(yǔ)言能力5個(gè)維度，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高表明患者認(rèn)知能力越強(qiáng)［8］。（3）Barthel指數(shù)主要評(píng)定受試者進(jìn)食、行動(dòng)、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移等內(nèi)容，總分100分，得分越高表明獨(dú)立性越高［9］。（4）NIHSS包括意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、感覺缺失、視野缺損、眼球活動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、忽視及構(gòu)音等方面，總分42分，分值越高表示患者的神經(jīng)受損越嚴(yán)重［10］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

訓(xùn)練前，兩組患者的FMA上肢及下肢評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），僅在MMSE評(píng)分上試驗(yàn)組略高于對(duì)照組（P=0.043）。訓(xùn)練8周后，兩組患者的FMA上肢及下肢評(píng)分、MMSE和NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。通過(guò)分析訓(xùn)練前后的得分差值（訓(xùn)練后-訓(xùn)練前），可見兩組患者的FMA上肢及下肢評(píng)分、MMSE和Barthel指數(shù)評(píng)分均高于同組訓(xùn)練前（差值平均值均大于0），而訓(xùn)練后兩組患者的NIHSS得分均有所下降。試驗(yàn)組訓(xùn)練前后的FMA上肢及下肢評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分差值均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組的MMSE和NIHSS評(píng)分差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中偏癱患者訓(xùn)練前后各量表評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組腦卒中偏癱患者訓(xùn)練前后各量表評(píng)分比較（分，±s）

注：試驗(yàn)組采用護(hù)士主導(dǎo)的新型床邊運(yùn)動(dòng)模式+常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理宣教，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理宣教；FMA為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表，MMSE為簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

時(shí)間訓(xùn)練前t值P值訓(xùn)練8周后t值P值差值（訓(xùn)練后-訓(xùn)練前）t值P值組別試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)40 40 40 40 40 40 FMA上肢評(píng)分37.35±24.46 36.08±25.95 0.23 0.82 41.78±24.52 36.75±25.92 0.89 0.38 4.43±1.48 0.68±0.76 14.22＜0.01 FMA下肢評(píng)分21.73±10.16 18.88±10.57 1.23 0.22 24.23±9.40 19.85±10.63 1.95 0.06 2.50±1.45 0.98±0.92 5.62＜0.01 MMSE評(píng)分27.89±2.28 26.65±2.67 2.06 0.04 27.94±2.25 26.74±2.74 1.97 0.05 0.06±0.23 0.10±0.30-0.63 0.53 Barthel指數(shù)65.63±19.39 61.88±22.95 0.84 0.41 77.25±16.91 64.88±22.66 2.77＜0.01 11.63±7.54 3.00±2.73 6.80＜0.01 NIHSS評(píng)分5.15±2.82 6.15±3.29-1.46 0.15 5.13±2.84 6.10±3.27-1.42 0.16-0.03±0.16-0.05±0.22-0.58 0.56

兩組患者訓(xùn)練過(guò)程中均無(wú)不良事件發(fā)生。

討論

近年來(lái)，由于醫(yī)療水平和醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，腦卒中的病死率、致殘率均有所下降［11］。但腦卒中仍因其嚴(yán)重的后遺癥造成了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和臨床壓力，腦卒中患者往往要忍受長(zhǎng)期的偏癱，因四肢活動(dòng)能力的下降引起生活質(zhì)量水平的嚴(yán)重受損［12］。如何提高腦卒中患者的肢體活動(dòng)能力，提高患者的康復(fù)效果，是亟待解決的重要問(wèn)題。

大量研究證實(shí)，早期合理的床邊康復(fù)訓(xùn)練有利于腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)［13-15］。其中，力量鍛煉可以改善中風(fēng)后患者的運(yùn)動(dòng)功能、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量；柔韌性運(yùn)動(dòng)可以緩解肌肉痙攣，改善運(yùn)動(dòng)功能，防止攣縮；伸展運(yùn)動(dòng)還可以防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉縮短，減少痙攣，減少關(guān)節(jié)僵硬，改善中風(fēng)后患者的整體功能?？傮w而言，實(shí)施完整的、具有針對(duì)性的床邊訓(xùn)練方案，對(duì)腦卒中偏癱的康復(fù)效果至關(guān)重要［16］。

有研究指出，康復(fù)過(guò)程中更需要患者的自覺、獨(dú)立訓(xùn)練，但大多數(shù)患者存在對(duì)床邊訓(xùn)練認(rèn)識(shí)不清、依從性不高的問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患者的功能恢復(fù)［17-19］。本研究基于臨床實(shí)踐，設(shè)計(jì)了以護(hù)士為主導(dǎo)的新型床邊運(yùn)動(dòng)模式，包括訓(xùn)練指導(dǎo)［20］、全程監(jiān)督［21-22］和實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)反饋［23］，結(jié)合床邊訓(xùn)練計(jì)劃［24］，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上鞏固訓(xùn)練效果，在提高患者依從性的同時(shí)，有效促進(jìn)了患者偏癱肢體的功能恢復(fù)，盡管對(duì)認(rèn)知功能、記憶功能的提高沒有明顯效果，但有效改善了腦卒中偏癱患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。本研究通過(guò)多個(gè)量表評(píng)估，驗(yàn)證了以護(hù)士為主導(dǎo)的新型床邊運(yùn)動(dòng)模式在腦卒中患者偏癱康復(fù)中的合理性和有效性，為指導(dǎo)臨床康復(fù)護(hù)理提供新思路和新方向。

本研究患者的運(yùn)動(dòng)功能均得到明顯改善，但認(rèn)知功能在訓(xùn)練前后無(wú)明顯差異，考慮到本研究需要患者具有一定的認(rèn)知能力和配合能力，且訓(xùn)練時(shí)間僅為8周，因此入組患者訓(xùn)練前的認(rèn)知基線水平較高，訓(xùn)練前后的變化差異并不顯著［25］。同時(shí)，本研究采用多個(gè)量表對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，存在一定的主觀性［26-28］，在后續(xù)研究中擬加入腦電圖［29］、肌電圖［30-31］等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步探究以護(hù)士為主導(dǎo)的新型床邊運(yùn)動(dòng)模式在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用前景。

護(hù)士主導(dǎo)的新型床邊運(yùn)動(dòng)模式，能有效提高腦卒中偏癱患者的偏癱側(cè)肢體活動(dòng)能力和日常活動(dòng)能力，效果優(yōu)于無(wú)此運(yùn)動(dòng)模式的常規(guī)康復(fù)治療方案，為腦卒中偏癱患者的長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理提供有效的潛在新策略。

作者貢獻(xiàn)聲明劉玉群：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持；林曉霞：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章；趙井陽(yáng)：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；楊富英：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱