于先凱 趙子豪 趙加慶 李岳飛 耿曉鵬

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，濱州 256613

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是導(dǎo)致腰腿痛常見原因之一，其治療以功能鍛煉等保守治療為主，經(jīng)保守治療無效后，需進一步手術(shù)干預(yù)［1］。依據(jù)腰椎間盤突出程度及影像特點，可分為膨出型、突出型、脫出型、游離型，其中脫出型和游離型需手術(shù)治療［2］。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡是治療LDH常用的微創(chuàng)方式，且有著良好的臨床療效［3-4］。雙節(jié)段LDH雖并不在少數(shù)，但雙節(jié)段中一段為脫出型、一段為游離型卻比較少見，尤其是非相鄰節(jié)段。單孔分體內(nèi)鏡（one-hole split endoscope，OSE）是近年來脊柱外科會議中提出的新型內(nèi)鏡技術(shù)，是集經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡的優(yōu)點于一體的改進術(shù)式［5］。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用OSE治療1例L3/4脫出、L5/S1游離型LDH，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者男，41歲，因腰疼3個月，加重伴右下肢疼痛麻木1個月，于2022-06-24收入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科?；颊?個月前工作時無明顯誘因突感腰疼，自服止痛藥治療，效果欠佳；近1月前自感腰疼加重，伴右下肢疼痛麻木，疼痛向右側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底放射，呈持續(xù)性銳痛，休息后可緩解，活動后加重。查體：約L3/4、L5/S1棘突間叩擊痛，右小腿后側(cè)及右足底皮膚針刺覺減退，右足跖屈肌力Ⅳ級，右側(cè)膝反射、踝反射減弱。直腿抬高試驗：右側(cè)30°陽性，左側(cè)70°陰性。雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陰性，“馬鞍區(qū)”皮膚針刺覺正常，雙側(cè)“4”字試驗陰性。腰椎CT：L3/4、L5/S1椎間盤突出，相應(yīng)水平椎間孔變窄（圖1A～C）。腰椎MRI：L3/4、L5/S1椎間盤突出，髓核壓迫硬膜囊，相應(yīng)水平椎間孔變窄（圖1D～F）。診斷為：腰椎間盤突出癥（L3/4右側(cè)脫出型、L5/S1右側(cè)游離型）?；颊咝g(shù)前視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分7分，術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）64.44%。患者診斷明確，保守治療無效，向患者及家屬告知并解釋經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)、單側(cè)雙通道技術(shù)及OSE技術(shù)的優(yōu)缺點，經(jīng)患者及家屬同意后行OSE手術(shù)治療。

圖1 非相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者術(shù)前影像表現(xiàn)。術(shù)前CT矢狀位：A為L3/4、L5/S1椎間盤突出，B為L3/4右側(cè)突出，C為L5/S1右側(cè)椎間盤突出；術(shù)前MRI：D為L3/4椎間盤髓核脫出、L5/S1椎間盤髓核游離，E為L3/4髓核向右側(cè)脫出，F(xiàn)為L5/S1髓核向右側(cè)游離

采用氣管內(nèi)插管全麻靜吸復(fù)合麻醉，麻醉成功后，患者取俯臥位，腹部懸空。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾。利用注射器針頭透視定位L5/S1椎間隙。入路側(cè)棘突右側(cè)旁開1 cm，于責任椎間隙水平1.0 cm處做約1.5 cm大小縱切口，切至深筋膜，逐級套管擴張。置入內(nèi)鏡和鏡下等離子電極，處理椎板間軟組織，清晰顯露L5椎板下緣、S1椎板上緣及同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用動力磨鉆（直徑4 mm，梓銳QMTA40J-YC）磨除棘突根部及上下椎板部分骨質(zhì)，使骨窗盡量靠近中線，減少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的磨除。開窗后探及L5/S1椎間盤髓核組織脫出，并向后下方游離，明顯壓迫右側(cè)S1神經(jīng)根。遂切除L5/S1椎間盤脫出髓核組織及部分盤內(nèi)髓核組織，并去除增生骨質(zhì)及肥厚韌帶，擴大神經(jīng)根通道，松解粘連，使神經(jīng)根及硬膜囊徹底減壓。再利用注射器針頭透視定位L3/4椎間隙。右側(cè)棘突旁開1 cm，L3/4間隙水平處縱行1.5 cm切口，建立通道后開窗，探及L3/4椎間盤髓核組織脫出，并向后下方游離，明顯壓迫右側(cè)L4神經(jīng)根。切除L3/4椎間盤脫出髓核組織及部分盤內(nèi)髓核組織，使神經(jīng)根及硬膜囊徹底減壓，探查見神經(jīng)根明顯松解。鏡下徹底止血，清點器械敷料無誤，依次關(guān)閉切口。

患者術(shù)后感右下肢麻痛明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后6 h感頭暈，無惡心，給予保守治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、感染及椎旁血腫等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3 d VAS評分4分。術(shù)后1個月VAS評分1分，ODI 15.56%，術(shù)后1個月復(fù)查CT及MRI（圖2）。術(shù)后3個月VAS評分0分，ODI 11.11%。

圖2 同一非相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者單孔分體內(nèi)鏡術(shù)后1個月影像表現(xiàn)。術(shù)后CT矢狀位：A為L3/4、L5/S1椎間盤突出明顯消失，B為L3/4右側(cè)開窗位置，C為L5/S1右側(cè)開窗位置；術(shù)后MRI：D為L3/4、L5/S1進入椎管內(nèi)的髓核均已消失，E為L3/4髓核消失，F(xiàn)為L5/S1髓核消失

討論

LDH是因各種原因?qū)е碌难甸g盤形態(tài)發(fā)生改變，突出的腰椎間盤組織刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所致的腰腿疼痛、下肢麻木無力、大小便障礙等臨床綜合征［6］。LDH中雙節(jié)段腰椎間盤突出較為少見，而非相鄰雙節(jié)段腰椎間盤突出更為少見。依據(jù)腰椎間盤突出程度及影像特點，可分為膨出型、突出型、脫出型、游離型，該患者L3/4右側(cè)脫出型、L5/S1右側(cè)游離型，脫出型是指腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織脫出，但髓核根部仍在椎間隙內(nèi)；游離型是指大塊髓核脫離原間盤，完全突入椎管。Lee等［7］根據(jù)椎間盤脫出的方向和距離分為4個區(qū)域，椎間盤向上脫出至1區(qū)或向下脫出至4區(qū)時為重度脫垂。

本例患者為家電維修工作者，因長時間彎腰工作給腰椎間盤帶來的壓力，導(dǎo)致腰椎間盤的水分逐漸減少，彈性減小，造成椎間隙變窄，周圍韌帶軟組織松弛，進而加重椎間盤退變，最后形成突出［8］。該患者L5/S1椎間盤已脫出至4區(qū)，達到重度脫垂；而L3/4椎間盤也已脫出至3區(qū)。此類非相鄰雙節(jié)段LDH患者好發(fā)于工作強度高、體力活動重的人群，經(jīng)保守治療6～12周無效時，頻繁或劇烈的腰腿疼痛會嚴重影響他們的工作與生活，此時往往需要手術(shù)治療。徐峰等［9］認為多節(jié)段腰椎間盤突出患者術(shù)前確認責任間隙極為重要，手術(shù)的目的在于解決患者病痛，而不能行預(yù)防性手術(shù)治療。該患者術(shù)前完善腰椎正側(cè)位、過伸過曲位、腰椎CT及MRI，確認責任間隙及側(cè)別，以避免多節(jié)段腰椎間盤突出癥狀體征與影像學(xué)不符的可能，而本例患者雙節(jié)段突出均為右側(cè)，且癥狀側(cè)為右側(cè)，故未行椎間盤造影，并且該患者術(shù)中切除脫出的髓核后，未對椎間盤造成過多破壞，以保證腰椎穩(wěn)定性。

隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，其因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點深得手術(shù)醫(yī)師與患者滿意，其中又以經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡臨床應(yīng)用最為常見［10］。對于雙節(jié)段病變，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡雖然皮膚切口小，但此為局麻下經(jīng)椎間孔入路術(shù)式，需多次透視穿刺才能準確定位椎間孔，如果雙節(jié)段病變非同側(cè)癥狀，還需變換患者體位，增加手術(shù)繁瑣度，且部分患者因疼痛而降低手術(shù)配合度，增加患者痛苦及神經(jīng)損傷概率。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡為全麻下后方入路，雖然無須變換體位，也大大降低了患者手術(shù)痛苦，更可達到單側(cè)入路雙側(cè)減壓的效果，但對于非相鄰雙節(jié)段病變時，需要4個切口建立2個“V”形通道，會使軟組織分節(jié)，對軟組織破壞較大［11］?？紤]到2種術(shù)式的缺點，國內(nèi)學(xué)者將2種術(shù)式的優(yōu)點結(jié)合起來，創(chuàng)立了一種新型脊柱內(nèi)鏡術(shù)式，即OSE。OSE保留了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的小切口，舍棄了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的同軸通道，增加了操作便利性及器械使用靈活性。OSE舍棄了單側(cè)雙通道內(nèi)鏡的“V”形通道，將2個切口變?yōu)?個切口，對軟組織連續(xù)性破壞較小，因OSE仍為全麻下后方入路，故保留了單側(cè)入路雙側(cè)減壓的特性［5］。對于非相鄰雙節(jié)段病變，OSE僅需2個小切口，還可達到患者傾向的術(shù)后美觀效果。

綜上所述，OSE治療本例非相鄰雙節(jié)段LDH患者能夠有效摘除脫出椎間盤，解決患者痛苦。OSE本質(zhì)是開放式小切口脊柱內(nèi)鏡，是集經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡的優(yōu)點于一體的改進術(shù)式，其技術(shù)特點與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡并無明顯區(qū)別。當然，僅1例患者無法證實其療效，仍需大量循證支持才能科學(xué)地解釋OSE治療非相鄰雙節(jié)段LDH的可行性、安全性及有效性。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明于先凱：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；趙子豪：醞釀和設(shè)計試驗，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，指導(dǎo)，支持性貢獻；趙加慶：醞釀和設(shè)計試驗，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)；李岳飛：采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；耿曉鵬：醞釀和設(shè)計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，工作支持