肖巧?肖華?王容?趙川

【摘要】原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）病因尚不清楚，可能與基因、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，熊去氧膽酸是該病的一線治療藥物。嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）是一種系統(tǒng)性血管炎性疾病，以壞死性血管炎、組織器官嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和血管外肉芽腫形成為主要特征。該文報(bào)道1例65歲男性患者以反復(fù)四肢皮疹為主要表現(xiàn)，反復(fù)肝功能異常，同時(shí)存在哮喘樣喘息，鏡下血尿，腎功能異常及嗜酸性粒細(xì)胞增多，最后診斷為PBC合并EGPA。該例提示不明原因嗜酸性粒細(xì)胞增多，同時(shí)合并皮膚、肺、肝、腎、免疫等多器官損害時(shí)，需考慮是否為風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性膽汁性膽管炎；肝硬化；嗜酸性肉芽腫性血管炎；嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；多器官損害

Primary biliary cholangitis complicated with eosinophilic granulomatous with polyangiitis： a case report Xiao Qiao， Xiao Hua， Wang Rong， Zhao Chuan. Department of Infectious Diseases， Suining Central Hospital， Suining 629000， China

Corresponding author， Xiao Qiao， E-mail： 747436105@qq.com

【Abstract】The etiology of primary biliary cholangitis （PBC） is unclear， which may be associated with genetic， hereditary and environmental factors， etc. Ursodeoxycholic acid （UDCA） is the first-line drug for the treatment of PBC. Eosinophilic granulomatous with polyangiitis （EGPA） is a systemic vascular inflammatory disease characterized by necrotizing vasculitis， infiltration of eosinophils in tissues and organs， and formation of extravascular granulomas. In this report， a 65-year-old male patient presented with recurrent rashes on four limbs， recurrent abnormal liver function， asthma-like wheezing， microscopic hematuria， abnormal renal function， and eosinophilia. He was finally diagnosed with PBC complicated with EGPA. This case suggests that the possibility of rheumatic immune system disease should be considered for patients with unexplained eosinophilia complicated with multiple organ damage， such as skin， lung， liver， kidney， and immune system.

【Key words】Primary biliary cholangitis； Cirrhosis of liver； Eosinophilic granulomatous with polyangiitis； Eosinophilia；

Multiple organ damage

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種慢性自身免疫性肝內(nèi)膽汁淤積性非化膿性破壞性小膽管炎，血生物化學(xué)指標(biāo)特點(diǎn)是血清堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高，免疫學(xué)特點(diǎn)是抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性、血清IgM升高，組織學(xué)上有非化膿性破壞性膽管炎和小膽管破壞的證據(jù)［1］。嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）是一種罕見(jiàn)的風(fēng)濕免疫性疾病，可導(dǎo)致皮膚、肺、腎臟等多器官損害，可造成臨床癥狀的多樣化，加大了臨床診斷的難度。本文現(xiàn)報(bào)道一例國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)的PBC合并EGPA的病例，為類似病例提供臨床診斷與治療思路。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，65歲。因反復(fù)皮疹4個(gè)月，腹脹1個(gè)月，加重1周于2022年6月8日入院。4個(gè)月前患者全身出現(xiàn)散在少量皮疹，伴瘙癢，1個(gè)月前皮疹加重，伴瘙癢、腹脹、雙下肢水腫、咳嗽、咳痰?；颊哂?022年5月10日至17日在遂寧市中心醫(yī)院感染科住院，住院期間予頭孢他啶抗感染，葡萄糖酸鈣、氯雷他定抗過(guò)敏，腹腔穿刺引流減輕腹水，輸注白蛋白、利尿、抗血小板聚集、減輕尿蛋白等治療?；颊吒斡不虿幻?、嗜酸性粒細(xì)胞增多，建議完善肝穿刺、骨穿刺、皮膚活組織檢查（活檢）明確病因，患者拒絕后自動(dòng)出院。入院前1周患者四肢出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢、腹脹、咳嗽、咳痰、氣促，咳嗽時(shí)伴有腹部隱痛，雙下肢水腫，遂再次收入我科。

體格檢查：四肢可見(jiàn)密集分布可觸及針尖至黃豆大小紅色至紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑，部分可融合成片，部分呈環(huán)形，邊緣稍隆起，壓之不褪色，未見(jiàn)糜爛滲出（圖1A、B）。雙下肺聞及干啰音，未聞及濕啰音，心臟未及異常，腹部膨隆，全腹稍緊張，左中腹部壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢重度水腫，雙足暗紅色斑類套襪樣改變。

既往史：2年前確診“獲得性免疫缺陷綜合征”，予“富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）、依非韋倫、拉米夫定”抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（ART）治療。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)6.17×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比9.2%，超敏CRP 113.59 mg/L。尿常規(guī)：蛋白（++），白細(xì)胞（+），隱血（+），24 h尿蛋白定量4.58 g。肝功能：ALT 50 U/L，AST 93 U/L，

白蛋白13.6 g/L，GGT 315 U/L，ALP 441 U/L，總膽紅素6.3 μmol/L，直接膽紅素4.0 μmol/L。腎功能：尿素氮13.95 mmol/L，肌酐158 μmol/L，尿酸

674 μmol/L。血脂：膽固醇3.88 mmol/L，甘油三酯1.19 mmol/L，HDL 0.5 mmol/L，LDL 2.13 mmol/L，

脂蛋白449 mg/L，LDL/HDL 4.26。甲胎蛋白1.4 ng/mL，鐵蛋白1 317 ng/mL，癌抗原125、糖類抗原19-9未見(jiàn)異常。免疫：IgG 44.2 g/L，IgA 5.34 g/L，

IgM 2.08 g/L，補(bǔ)體C3 0.66 g/L，補(bǔ)體C4 0.22 g/L，抗核抗體 1∶1 000胞質(zhì)型，AMA-M2亞型（AMA-M2）68.88 RU/mL，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體-髓過(guò)氧化物酶（++）。CD4細(xì)胞數(shù)541×106/L，風(fēng)濕四項(xiàng)（類風(fēng)濕因子、ESR、CRP、抗鏈球菌溶血素O）均未見(jiàn)異常，HIV-1抗體陽(yáng)性，HBsAg、甲型肝炎病毒抗體IgM、戊型肝炎病毒抗體IgM、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體抗體均陰性。

腹水常規(guī)：李凡他試驗(yàn)（+），白細(xì)胞數(shù)260×

106/L，單核細(xì)胞80%，紅細(xì)胞數(shù)3 000×106/L。腹水生化：白蛋白4.1 g/L，乳酸脫氫酶128 U/L，葡萄糖7.99 mmol/L，腺苷脫氨酶7.8 U/L。血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

胸部CT與2022年5月16日的胸部CT比較：①雙肺下葉少許炎癥可能，較前新增，雙肺散在纖維灶及慢性炎癥，雙肺肺氣腫；②氣管及左主支氣管內(nèi)少許痰栓；③雙側(cè)胸腔少量積液，較前積液稍減少。上腹部磁共振平掃+增強(qiáng)+磁共振胰膽管成像（圖2）：①肝臟強(qiáng)化欠均，延遲期多發(fā)小片狀、結(jié)節(jié)狀弱強(qiáng)化區(qū)，性質(zhì)待定 ；②肝內(nèi)少許淋巴瘀滯；③脾稍大？④膽囊炎征象；⑤腹腔少量積液，腹膜似呈小結(jié)節(jié)樣改變；⑥腹腔、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)顯示；⑦胰腺增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯異常。

肝穿刺病理顯示（圖3）：肝小葉結(jié)構(gòu)保存，匯管區(qū)不同程度擴(kuò)大，纖維組織增生，少至較多淋巴細(xì)胞、少量漿細(xì)胞、少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局部淋巴細(xì)胞聚集，中度纖維化，可見(jiàn)膽小管損傷，部分匯管區(qū)與小動(dòng)脈伴行的小膽管減少或缺失，小動(dòng)脈未見(jiàn)擴(kuò)張，門(mén)靜脈有分支。肝細(xì)胞水腫，可見(jiàn)氣球樣及羽毛樣變性肝細(xì)胞，少許嗜酸性病變，肝細(xì)胞見(jiàn)點(diǎn)狀壞死，符合PBC。

骨穿刺涂片：嗜酸性粒細(xì)胞增多，漿細(xì)胞易見(jiàn)。骨髓活檢：骨髓造血細(xì)胞增生稍活躍，且嗜酸性粒細(xì)胞增多。流式細(xì)胞免疫：檢測(cè)到嗜酸性粒細(xì)胞比例略增大。熒光原位雜交技術(shù)：康錄生物FGFR1陰性。BCR-ABL融合基因p210型、p190型、p230型陰性。骨髓染色體：核型分析結(jié)果：46，XY。鏡下分析20個(gè)中期分裂像，未見(jiàn)克隆數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常。

三、診療經(jīng)過(guò)

入院后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，反復(fù)發(fā)熱，白細(xì)胞、降鈣素原升高，升級(jí)抗菌素為亞胺培南西司他丁鈉（ICS）（2022年6月9日至20日），地塞米松磷酸鈉注射液（2022年6月9日開(kāi)始每日20 mg，每周減量2.5 mg）抗炎，同時(shí)予腹腔穿刺引流減輕腹水，補(bǔ)充白蛋白、利尿、抗過(guò)敏、護(hù)胃、補(bǔ)鈣、平喘、止咳祛痰等治療，停用ART。根據(jù)合并皮膚、肺部感染、腎臟等多器官損害達(dá)到EGPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝穿刺活檢PBC診斷明確，于2022年6月17日加用熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗，UDCA），經(jīng)治療后復(fù)查血常規(guī)、肝功能變化（圖4），患者四肢皮疹明顯好轉(zhuǎn)（圖1C、D），腹水減少、無(wú)雙下肢水腫，11日后加用艾考恩丙替，好轉(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)口服UDCA、醋酸潑尼松（每周減量1片，直至1片后長(zhǎng)期口服）、艾考恩丙替，2022年10月18日至我科門(mén)診隨訪，復(fù)查血常規(guī)、肝功能均恢復(fù)正常。

討論

該患者以反復(fù)皮疹伴瘙癢為主要表現(xiàn)，大量腹腔積液，肺部感染，腎功能損害，發(fā)熱，予抗感染治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)恢復(fù)正常。入院時(shí)患者存在皮膚損害，表現(xiàn)為四肢出現(xiàn)紅色皮疹，初起為一小片，逐漸擴(kuò)大，后中央?yún)^(qū)域先行消退，皮損呈環(huán)形，雙足暗紅色斑類套襪樣改變，同時(shí)觀察到患者嗜酸性粒細(xì)胞增多，當(dāng)時(shí)考慮了ART藥物過(guò)敏可能性大，立即停用了ART藥物，同時(shí)予以激素抗炎、抗過(guò)敏等治療，隨著治療皮疹逐漸消退，但嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多，在6月16日復(fù)查時(shí)達(dá)到最高，骨穿及活檢結(jié)果排除了骨髓原因所致嗜酸性粒細(xì)胞增多，肝功能以ALP和GGT高為主，亦在2022年6月16日時(shí)達(dá)到最高。

根據(jù)2022年發(fā)布的《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南（2021）》，該患者肝功能異常排除了病毒、酒精、藥物等因素，肝功能異常以ALP和GGT升高為主，免疫學(xué)指標(biāo)AMA-M2 陽(yáng)性，上腹部磁共振平掃及增強(qiáng)、磁共振胰膽管成像未見(jiàn)肝內(nèi)外膽管梗阻，肝臟病理符合PBC表現(xiàn)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。該患者在2022年6月16日時(shí)ALP及GGT升至最高，并出現(xiàn)膽汁淤積，于2022年6月17日加用UDCA，經(jīng)治療后復(fù)查ALP、GGT明顯下降，嗜酸性粒細(xì)胞亦隨之減少，出院后隨訪ALP、GGT及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)均恢復(fù)正常。該患者肝臟病理見(jiàn)肝細(xì)胞少許嗜酸性病變，嗜酸性粒細(xì)胞增多可能與PBC有關(guān)。目前關(guān)于PBC合并嗜酸性粒細(xì)胞增多機(jī)制不明，國(guó)外學(xué)者觀察到PBC患者嗜酸性粒細(xì)胞增多先于ALP、GGT升高，提示嗜酸性粒細(xì)胞增多可能先于肝臟病理發(fā)現(xiàn)，這表明嗜酸性粒細(xì)胞參與PBC疾病早期過(guò)程，而Iwashita等［2］認(rèn)為PBC患者嗜酸性粒細(xì)胞增多可能與IgG4有關(guān)。

UDCA是唯一被批準(zhǔn)用于PBC患者的藥物，可以延緩疾病進(jìn)展，改善肝臟生物化學(xué)，有研究表明嗜酸性粒細(xì)胞越多，對(duì)UDCA治療的反應(yīng)越好，UDCA治療降低了血液和肝臟中嗜酸性粒細(xì)胞，減少了組織嗜酸性粒細(xì)胞血清堿性蛋白和神經(jīng)毒素的脫肉芽化，UDCA可能通過(guò)改變樹(shù)突狀細(xì)胞和局部細(xì)胞因子環(huán)境來(lái)抑制組織嗜酸性粒細(xì)胞增多［3-4］。

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥是一組嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多，外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥0.5×109/L或有組織浸潤(rùn)的疾病，分為原發(fā)、遺傳、繼發(fā)及特發(fā)。繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥常見(jiàn)原因有過(guò)敏、藥物、感染等［5］。藥物是引起繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥常見(jiàn)原因，常見(jiàn)藥物有抗感染類藥物、抗真菌藥、免疫調(diào)節(jié)劑等［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，ART藥物可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多，而HIV感染本身也可導(dǎo)致患者嗜酸性粒細(xì)胞增多［7-8］。感染及藥物均為繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多的主要原因，但該患者在感染有效控制及停用ART藥物后，經(jīng)過(guò)激素治療嗜酸性粒細(xì)胞仍持續(xù)增多，考慮感染及藥物致其增多可能性小。

嗜酸性粒細(xì)胞增多可導(dǎo)致患者多器官損害，臨床表現(xiàn)以皮膚受累最常見(jiàn)，其次為肺、胃腸道等，少數(shù)患者可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎［9］。越來(lái)越多的研究表明，嗜酸性粒細(xì)胞在自身免疫性疾病中起作用，如在PBC、EGPA中起作用［10］。該患者入院時(shí)有咳嗽、喘息等哮喘樣癥狀，胸部CT見(jiàn)雙肺散在纖維灶及慢性炎癥、雙肺氣腫，胸腔及腹腔積液，有鏡下血尿及蛋白尿，24 h尿蛋白定量4.58 g，皮膚見(jiàn)紫癜、環(huán)形皮膚損害，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1×109/L，骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多，根據(jù)文獻(xiàn)［11］ ACR/EULAR（2017）分類標(biāo)準(zhǔn)，該患者存在阻塞性氣道疾?。?3分；外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1×109/L：+5分；骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多：+2分；鏡下血尿：-1分，總分?jǐn)?shù)=9分即≥5分，可診斷為EGPA。該患者予以激素抗炎治療后，皮損好轉(zhuǎn)，腎功能、白蛋白、鏡下血尿好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白減少，但該患者經(jīng)過(guò)激素治療后嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多，在2022年6月16日達(dá)到最高，于2022年6月17日加用UDCA后嗜酸性粒細(xì)胞逐漸減少并恢復(fù)正常，考慮嗜酸性粒細(xì)胞同時(shí)參與了PBC及EGPA的發(fā)病過(guò)程。

該病例病情復(fù)雜，目前關(guān)于PBC伴EGPA病例報(bào)道少見(jiàn)，故特此報(bào)道該病例，對(duì)于肝功能損害原因不明，且合并嗜酸性粒細(xì)胞增多、腎功能損害、肺部感染，需考慮患者是否存在自身免疫性疾病可能。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-12-25）

（本文編輯：楊江瑜）