楊小龍 崔振宇 馬 濤 安 豐 古德強(qiáng) 郭景陽(yáng) 宋士超 楊文增

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,保定 071000)

Castleman病又稱巨大淋巴結(jié)病或血管淋巴性淋巴結(jié)增生病,1956年由美國(guó)病理學(xué)家Benjamin Castleman首次報(bào)道。該病可發(fā)生于全身各處淋巴結(jié),累及腎上腺區(qū)較少見(jiàn)。宮頸癌合并腎上腺區(qū)Castleman病臨床罕見(jiàn),術(shù)前診斷困難,初步診斷容易將腎上腺區(qū)占位誤診為轉(zhuǎn)移瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤。2022年7月我們收治1例宮頸癌合并腎上腺區(qū)Castleman病,本文結(jié)合文獻(xiàn)探討Castleman病的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、鑒別診斷及治療預(yù)后,旨在提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

女,67歲,因“陰道不規(guī)則出血1月余”于2022年7月20日在我院婦科就診。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血,量少,可自行停止,伴間斷下腹疼痛及腰部酸痛。無(wú)頭暈、頭痛、胸悶、心悸,無(wú)盜汗、乏力,體重較前無(wú)明顯變化。既往體健,否認(rèn)原發(fā)性高血壓、糖尿病史,無(wú)家族遺傳史。查體:神志清,精神正常。體溫36.5 ℃,脈搏86次/min,呼吸19次/min,血壓135/90 mm Hg。無(wú)面部痤瘡、滿月臉、水牛背,無(wú)毛發(fā)增多、皮膚變薄。左下腹輕壓痛,無(wú)反跳痛。婦科檢查:陰道右側(cè)壁、前壁、左側(cè)壁9點(diǎn)～2點(diǎn)消失,侵及陰道,余穹隆變淺。宮頸失去正常形態(tài),可觸及直徑約4.0 cm結(jié)節(jié)樣腫物。宮頸觸血陽(yáng)性,出血少量。

腹部CT檢查:左腎上腺區(qū)見(jiàn)大小約8.3 cm×6.0 cm團(tuán)塊狀軟組織影,其內(nèi)密度不均,見(jiàn)多發(fā)囊性灶,增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化,考慮副神經(jīng)節(jié)瘤(圖1)。盆腔MRI考慮宮頸癌(圖2)。宮腔鏡提示:宮頸腫物,病理:宮頸鱗狀細(xì)胞癌,大部呈乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌,小灶伴間質(zhì)浸潤(rùn)。甲氧基腎上腺素(metanephrine,MN)65.1 pmol/L,甲氧基去甲腎上腺素(normetanephrine,NMN)178.5 pmol/L,血漿腎素活性0.06 ng/ml,血管緊張素Ⅰ0.42 ng/ml,血管緊張素Ⅱ 87.6 pg/ml,促腎上腺皮質(zhì)激素16.17 pg/ml(我院正常值6.0～40 pg/ml),血皮質(zhì)醇112.3 ng/ml(我院正常值20.2～131 ng/ml),血醛固酮5.0 ng/dl(我院正常值3～16 ng/dl)。心肺檢查無(wú)異常。術(shù)前診斷:左側(cè)腎上腺區(qū)占位;宮頸鱗狀細(xì)胞癌ⅢB期。院內(nèi)多學(xué)科診療(multi-disciplinary treatment,MDT)意見(jiàn):先手術(shù)治療腎上腺區(qū)占位,康復(fù)后盡快行宮頸癌放化療。

圖1 術(shù)前腹部增強(qiáng)CT:冠狀位見(jiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)占位,大小約8.3 cm×6.0 cm,動(dòng)脈期病變明顯強(qiáng)化 圖2 盆腔MRI:矢狀位見(jiàn)宮頸處不規(guī)則等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)團(tuán)塊,大小約5.7 cm×4.4 cm×4.9 cm,侵及陰道 圖3 三維可視化模型:褐色為左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤,紅色為動(dòng)脈,藍(lán)色為靜脈,綠色為腎集合系統(tǒng)及輸尿管 圖4 術(shù)中導(dǎo)航圖像 圖5 機(jī)器人手術(shù)視野:A.顯露左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤(a.瘤體,b.左側(cè)腎臟,C.降結(jié)腸,d.脾臟);B.充分游離腫瘤周?chē)M織,將瘤體垂向內(nèi)側(cè) 圖6 顯微鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)大片壞死,淋巴細(xì)胞圍繞生發(fā)中心呈“同心圓”狀排列,血管壁增厚并玻璃樣變,符合腎上腺區(qū)Castleman病(HE染色 ×100)

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前9 d囑患者口服酚芐明、硝苯地平片、酒石酸美托洛爾片,調(diào)節(jié)血壓及心率,使血壓穩(wěn)定在120/80 mm Hg左右,心率<90次/min?；颊卟∏閺?fù)雜,術(shù)前制作三維可視化重建模型(圖3),以便充分了解腫瘤立體解剖特征,進(jìn)而制定科學(xué)的手術(shù)規(guī)劃,開(kāi)展精準(zhǔn)導(dǎo)航手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備完成后,2022年8月12日在三維可視化模型實(shí)時(shí)導(dǎo)航下行機(jī)器人輔助腹腔鏡左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤切除術(shù)(圖4)。沿降結(jié)腸旁溝打開(kāi)側(cè)腹膜,將結(jié)腸垂向內(nèi)側(cè),向上離斷脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶,使脾在重力作用下后仰,胰尾內(nèi)移,暴露并打開(kāi)腎周筋膜,充分顯露左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤(圖5)。在三維可視化模型導(dǎo)航下,于瘤體下方顯露左側(cè)腎蒂,找出左腎靜脈,在左腎靜脈與腫瘤之間游離出左側(cè)腎上腺中央靜脈,用Hem-o-lok 夾閉離斷。沿腫瘤邊緣分離出與胰腺之間的間隙,將腫瘤完整切除。創(chuàng)面徹底止血,將標(biāo)本放入標(biāo)本袋,適當(dāng)延長(zhǎng)鏡頭trocar切口取出標(biāo)本。留置腹腔引流管并妥善固定,關(guān)閉切口。手術(shù)時(shí)間195 min,術(shù)中出血量約200 ml。術(shù)后病理:腎上腺區(qū)Castleman病(圖6)。免疫組化染色結(jié)果:CD3和CD5(T細(xì)胞+)、CD20(B細(xì)胞+)、CD21(FDC+)、Ki-67(10%+)、CD34(血管+)、Bcl-2(生發(fā)中心-)、CD38(部分+)、CyclinD1(-)、k(部分+)、λ(部分+),符合腎上腺區(qū)Castleman病(透明血管型)。術(shù)后6 d順利出院。術(shù)后1個(gè)月來(lái)院行宮頸癌放療+TP方案化療。2023年1月12日復(fù)查盆腔MRI提示宮頸占位明顯縮小,大小約1.1 cm×1.4 cm。隨訪8個(gè)月,未見(jiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

宮頸癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤,病因以人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染為主[1]。本例HPV33型陽(yáng)性,HPV33型是導(dǎo)致宮頸癌的高危型病毒。在我國(guó),宮頸癌發(fā)病率約為13.73/100 000,鱗狀細(xì)胞癌為常見(jiàn)病理類(lèi)型[2]。早期宮頸癌以手術(shù)治療為主,Ⅰb、Ⅱa期患者5年生存率75%～90%。中、晚期宮頸癌以放療為主,化療及其他治療為輔,預(yù)后較差,5年生存率分別為43.4%、21.3%[3]。目前,宮頸癌的病因、診斷及治療已較為明確,Castleman病屬于臨床罕見(jiàn)病,下面重點(diǎn)討論Castleman病。

2.1 Castleman病的臨床及病理特征

Castleman病是一種以淋巴結(jié)腫大為特征,生物學(xué)特性介于良惡性之間的慢性淋巴組織增生性疾病,發(fā)病率約為 1/50 000,主要發(fā)病年齡在15～35歲,無(wú)性別差異[4,5]。Castleman病可累及全身各處,以縱隔和頸部好發(fā),累及腎上腺區(qū)者罕見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,與人類(lèi)皰疹病毒8型(human herpes virus-8,HHV-8)和人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)高表達(dá)有關(guān)[6,7]。Castleman病按病理類(lèi)型分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型。按發(fā)病位置分為單中心型(unicentric Castleman disease,UCD)和多中心型(multicentric Castleman disease,MCD),后者根據(jù)是否感染HHV-8和HIV分為HHV-8相關(guān)性MCD和特發(fā)性MCD(idiopathic multicentric Castleman disease,iMCD)[8]。UCD發(fā)病率較高,CT檢查表現(xiàn)為孤立軟組織影,動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,病理以透明血管型為主,臨床表現(xiàn)為局部無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大。MCD表現(xiàn)為多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大,發(fā)病率低,預(yù)后差,病理以漿細(xì)胞型為主,臨床癥狀嚴(yán)重,常表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、貧血、消瘦等全身癥狀,最終進(jìn)展為多器官功能衰竭[9]。

2.2 Castleman 病的診斷

本例腎上腺區(qū)Castleman病臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯特異性。CT示左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤密度不均,并多發(fā)囊性灶,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)實(shí)性部分明顯強(qiáng)化,與腎上腺組織貼合緊密。影像科醫(yī)師考慮CT符合副神經(jīng)節(jié)瘤,但患者無(wú)高血壓病史,無(wú)頭痛、心悸、多汗癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查MN、NMN 水平正常。術(shù)后患者病理檢查和免疫組化結(jié)果均與UCD 相符,確診為左側(cè)腎上腺區(qū)UCD(透明血管型)?；仡櫛纠脑\斷過(guò)程不難發(fā)現(xiàn),Castleman病缺乏典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征,確診依賴病理檢查和免疫組化[10,11]。

2.3 Castleman病的治療及預(yù)后

由于UCD多為局限型,且腫瘤包膜完整,少有周?chē)M織侵犯,完整切除病灶可達(dá)長(zhǎng)期生存目的,因此,手術(shù)切除是UCD的最佳治療方案[12,13]。本例腎上腺區(qū)Castleman病成功實(shí)施三維可視化聯(lián)合機(jī)器人輔助腹腔鏡左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤切除術(shù),我們體會(huì)如下:①切除巨大腎上腺區(qū)腫瘤(>6 cm)時(shí),宜選擇經(jīng)腹腔途徑,優(yōu)勢(shì)在于操作空間大、解剖標(biāo)志清晰,腫瘤易于定位。②達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人具有高清的視野、靈活的手臂和對(duì)生理震顫的過(guò)濾,更能滿足復(fù)雜手術(shù)的精細(xì)化操作要求。③術(shù)前構(gòu)建三維可視化模型,可直觀展示腫瘤空間解剖特點(diǎn),顯示腫瘤邊界、血管供應(yīng)、周?chē)馄逝応P(guān)系,有助于制定科學(xué)的手術(shù)規(guī)劃。④借助三維可視化模型實(shí)施導(dǎo)航手術(shù),能夠清晰顯示腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎臟動(dòng)靜脈走行等重要解剖學(xué)標(biāo)志,有助于快速精準(zhǔn)定位腫瘤,避免周?chē)鞴贀p傷。⑤本例腫瘤體積較大,表面布滿曲張血管,術(shù)中緊貼腫瘤包膜精細(xì)分離,防止腫瘤破裂。當(dāng)包膜撕裂出血時(shí)應(yīng)及時(shí)使用4-0縫線縫扎止血,避免影響手術(shù)視野。MCD預(yù)后差,未治療者中位生存期僅為6個(gè)月。近年來(lái),靶向治療、免疫治療、放化療的臨床應(yīng)用使MCD患者生存獲益。目前,CD20和IL-6已成為MCD靶向治療的重要研究方向[8]。HHV-8相關(guān)性MCD的治療方案主要有CD20靶向治療和抗病毒復(fù)制治療。西妥昔單抗是抗人IL-6受體抗體,能有效阻斷IL-6信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,使得iMCD完全緩解比例更高,無(wú)進(jìn)展生存期更長(zhǎng),成為治療iMCD的一線用藥[14]。

綜上,Castleman病發(fā)病率本身較低,宮頸癌合并腎上腺區(qū)Castleman病更為罕見(jiàn)。腎上腺區(qū)Castleman 病術(shù)前確診較為困難,僅憑臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查,容易誤診為宮頸癌腎上腺區(qū)轉(zhuǎn)移瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等,臨床醫(yī)師需高度警惕。手術(shù)切除是腎上腺區(qū)Castleman病的首選治療。術(shù)前制作三維可視化模型,可直觀立體展示腫瘤解剖毗鄰關(guān)系,為精準(zhǔn)手術(shù)切除提供可靠依據(jù)。本例術(shù)后1個(gè)月行宮頸癌放化療,連續(xù)隨訪8個(gè)月,宮頸占位明顯縮小,左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤無(wú)復(fù)發(fā),獲得較好的治療效果。