朱貴軍 陳興澎

(鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院心臟中心,洛陽 471009)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是病死率極高的大血管疾病[1],其發(fā)病機制為主動脈內(nèi)膜撕裂形成破口,血流沖入破口導(dǎo)致主動脈壁真假腔形成,起病后第1個48 h內(nèi)病死率約50%,急診手術(shù)是目前有效的治療方法。無論夾層起源于主動脈任何部位,只要累及升主動脈即為Stanford A型;夾層破口位于主動脈弓以遠(yuǎn)且累及升主動脈為Stanford B型[2]。急性A型主動脈夾層(acute type A aortic dissection,ATAAD)來不及轉(zhuǎn)診,需要立即手術(shù),而復(fù)雜多變的根部病變給基層外科醫(yī)生出了難題。應(yīng)根據(jù)不同的主動脈根部病變制定個體化治療方案,施以精準(zhǔn)的外科操作,盡可能保留主動脈瓣及主動脈根部的生理功能,以提高患者的生活質(zhì)量。我中心針對不同ATAAD根部情況給予個體化治療,取得較好的效果?，F(xiàn)回顧總結(jié)2021年7月～2022年10月77例ATAAD資料,探討ATAAD根部處理的治療策略及手術(shù)技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組77例,男54例,女23例。年齡23～77歲,(49.5±10.5)歲。71例因不同程度胸痛急診入院,6例胸痛癥狀不明顯,病程超過3天,由外院轉(zhuǎn)入。入院時均意識清醒,合并高血壓52例(67.5%),長期口服阿司匹林4例(5.2%)。均行主動脈CTA及心臟超聲檢查。心臟超聲提示主動脈瓣大量反流19例(24.7%),中量反流29例(37.7%),少量反流21例(27.3%),無反流或微量反流8例(10.4%)(依據(jù)方理剛等[3]提出的評估主動脈瓣反流標(biāo)準(zhǔn))。主動脈CTA提示:主動脈夾層破口在升主動脈43例(55.8%),主動脈弓11例(14.3%),降主動脈23例(29.9%);冠脈開口受損8例(10.4%)(冠脈開口局部受損3例,冠脈開口撕脫5例),冠脈開口套袖35例(45.5%),冠脈開口良好34例(44.2%)。

合并下肢灌注不良6例(7.8%),表現(xiàn)為患側(cè)下肢疼痛,活動受限,皮膚發(fā)紺,脈搏未觸及,主動脈CTA提示患側(cè)下肢動脈真腔壓閉,超聲提示患側(cè)下肢動脈血流為平流。急性腎功能不全3例(3.9%),導(dǎo)尿管未見尿液流出,血肌酐及尿素氮在正常范圍,主動脈CTA提示夾層累及雙側(cè)腎動脈,腎動脈真腔壓閉。心臟壓塞6例(7.8%),被動體位,不能平臥,主動脈CTA及心臟超聲均提示大量心包積液。

病例入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前行心臟超聲和主動脈CTA檢查確診為ATAAD。

排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前昏迷。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉,氣管內(nèi)插管,雙側(cè)腦氧監(jiān)測,備下肢及腋動脈消毒。胸骨正中切口,胸骨全部劈開。動脈插管,經(jīng)股動脈3例,右腋動脈5例,頭臂干69例(只要頭臂干未完全夾層就可以選擇插管,選擇未累及的部分真腔縫荷包)。腔房管靜脈引流建立體外循環(huán),左上肺靜脈行左心引流。鼻溫及肛溫監(jiān)測,體外循環(huán)轉(zhuǎn)機降溫。采用冷血心臟停搏液灌注、超濾技術(shù)及自體血液回收技術(shù),雙側(cè)腦灌注的腦保護技術(shù)。

根部處理:①29例(37.7%)竇管交界累及輕微局限,竇部未受累,應(yīng)用“三明治”法處理根部,主動脈近端內(nèi)襯人工血管片,外墊毛氈片,加固近端。②24例(31.2%)竇管交界受累嚴(yán)重,尤其是單竇或多竇受累,應(yīng)用改良“三明治”法處理根部,具體方法:用人工血管片內(nèi)襯和夾入夾層,外墊毛氈條,即改良“三明治”法重建根部,據(jù)竇部大小及受累程度,選擇合適的四分支人工血管(73281088/10,日本泰爾茂公司),取一截1～1.5 cm長的人工血管做內(nèi)襯,置于瓣交界以上,夾層內(nèi)再裁剪適合的血管片夾入其中,外面一般用1～1.5 cm寬的毛氈片,三層結(jié)構(gòu)貼合,局部是五層,用5-0 Prolene線間斷、連續(xù)縫合,結(jié)數(shù)6個以上,先從3個交界間斷縫3針,同時起到懸吊的作用,再連續(xù)加固。③12例(15.6%)夾層嚴(yán)重累及無冠竇,撕入竇底,根據(jù)竇部大小裁剪相應(yīng)的D形毛氈片,連續(xù)縫合,無冠竇成形,其中聯(lián)合改良“三明治”法10例,“三明治”法2例。④3例(3.9%)冠脈開口撕裂,行“銅錢樣”牛心包片修復(fù)冠脈開口及竇聯(lián)合改良“三明治”法。⑤5例(6.5%)主動脈瓣本身病變致主動脈瓣大量反流,同時竇部擴張甚至夾層累及嚴(yán)重行Bentall術(shù),應(yīng)用帶瓣人工血管(502AC25,美國美敦力公司)行主動脈根部置換,瓣膜縫合線(3324-56,美國柯惠公司)間斷縫合15針左右,墊片放置在主動脈瓣環(huán)下左室流出道側(cè),冠脈開口吻合原位為主,原位吻合困難時,用8 mm人工血管連接冠脈開口與帶瓣人工血管。⑥1例(1.3%)主動脈瓣本身病變需要置換,但竇部及竇管交界良好,根部行Wheat術(shù),先行主動脈瓣置換,在竇管交界上方行主動脈近端與人工血管吻合。⑦1例(1.3%)主動脈瓣功能良好,竇部瘤樣擴張,行改良David術(shù),保留主動脈瓣,應(yīng)用“褲”形人工血管片,以5-0聚丙烯線(P41202D-90HS1:1,杭州愛普醫(yī)療器械股份有限公司)連續(xù)縫合置換左冠竇及右冠竇,保留無冠竇,冠脈開口吻合于人工血管片上,重塑主動脈近端。⑧2例(2.6%)主動脈瓣本身病變及竇部夾層累及嚴(yán)重且冠脈難以原位吻合,行改良Cabrol術(shù),同Bentall術(shù),先吻合帶瓣人工血管,吻合冠脈開口,用8 mm人工血管連接。

其中5例冠脈開口撕脫,同時行大隱靜脈端端吻合旁路移植術(shù)。

主動脈根部處理及升主動脈置換完畢后,鼻咽溫降至26 ℃、肛溫30 ℃左右,阻斷無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈,降主動脈遠(yuǎn)端停循環(huán),低流量雙側(cè)灌注行腦保護,采用孫氏手術(shù)置換主動脈弓及降主動脈置入象鼻支架,恢復(fù)降主動脈遠(yuǎn)端循環(huán),依次吻合阻斷左頸總動脈、左鎖骨下動脈、無名動脈,恢復(fù)全身循環(huán),復(fù)溫,檢查各個吻合口,止血。

2 結(jié)果

2.1 住院結(jié)果

77例急性A型主動脈夾層采用的個體化根部處理方法及術(shù)中指標(biāo)見表1。

表1 77例急性A型主動脈夾層個體化根部處理方法及術(shù)中指標(biāo)

院內(nèi)死亡5例(三明治4例,改良三明治1例):1例心臟復(fù)跳困難,考慮前降支受累,給予大隱靜脈旁路移植后仍難停機,直接轉(zhuǎn)體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),返回ICU后循環(huán)不穩(wěn)定,當(dāng)天死亡;1例術(shù)前冠脈造影提示冠脈多支病變,術(shù)中見右冠開口斷裂,心肌灌注不良,心肌保護受限,前降支及右冠主干大隱靜脈旁路移植,心臟復(fù)跳差,體外循環(huán)停機后循環(huán)難以維持,再次轉(zhuǎn)機輔助循環(huán),調(diào)整血管活性藥物,順利停機,術(shù)后次日上午出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn),血壓難以維持,血管活性藥物加量效果不佳,啟用ECMO,輔助1天后病情持續(xù)加重,死亡;1例術(shù)中無尿,術(shù)后直接床旁血液濾過,術(shù)后第3天出現(xiàn)難治性心律失常,死亡;1例術(shù)前雙下肢灌注不良,術(shù)后皮溫改善,未行動脈轉(zhuǎn)流,術(shù)后1周下肢末梢缺血,術(shù)后第11天內(nèi)環(huán)境紊亂,死亡;1例術(shù)后3天由ICU轉(zhuǎn)回病房,第2天猝死。

72例出院患者中,呼吸機使用時間(37.4±30.4)h,術(shù)后重癥監(jiān)護時間(4.7±2.2)d,住院時間(26.3±9.4)d。2例術(shù)后直接應(yīng)用床旁血液濾過5 d、7 d,尿量正常,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后停機;1例術(shù)后6 h內(nèi)心包及縱隔引流出血性液體1200 ml,未見減少趨勢,二次開胸見主動脈遠(yuǎn)端吻合口針眼出血,4-0 Prolene線帶毛氈片“U”形縫合2針,止血成功;1例術(shù)后1周胸骨松動,切口滲液,再次胸骨固定,加強胸帶外固定,2周出院。72例出院前均復(fù)查主動脈CTA及心臟超聲,無主動脈瓣大量反流,無近端吻合口漏及殘余夾層。

2.2 隨訪結(jié)果

72例出院患者定期隨訪3～12個月,平均6個月,均無臨床癥狀,無死亡。出院后3、6、12個月復(fù)查主動脈CTA和心臟超聲,主動脈CTA均未見吻合口漏及主動脈竇部擴張,心臟超聲主動脈瓣反流情況見表2,均無大量反流。

表2 77例急性A型主動脈夾層主動脈瓣反流情況

3 討論

對于ATAAD,應(yīng)根據(jù)主動脈夾層的累及程度,個體化選擇主動脈根部置換與主動脈根部各種修復(fù)。經(jīng)典的主動脈根部置換方式有Bentall術(shù)、Wheat術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)等以及各種改良手術(shù),最具代表性的是David術(shù)[4],該術(shù)式保留主動脈瓣,從而避免人工瓣置換引起的問題。應(yīng)盡量根部成形,如竇管交界成形、單竇成形(無冠竇較多)、多竇成形、瓣交界懸吊成形、冠脈開口成形等,適合國人,適應(yīng)國情,在大多數(shù)心臟中心已成常規(guī)術(shù)式[5,6]。主動脈夾層根部病變的復(fù)雜性,決定了主動脈根部手術(shù)方案的多樣性,應(yīng)個體化對待不同的病例。

ATAAD根部處理時涉及主動脈瓣膜置換的包括Bentall術(shù)、Wheat術(shù)及Cabrol術(shù)。①主動脈瓣本身病變或主動脈瓣二瓣化畸形需要主動脈瓣置換,同時合并根部瘤擴張,Bentall術(shù)可以解決。手術(shù)細(xì)節(jié)是冠脈吻合,在主動脈夾層急性期,冠脈開口有時受累,組織水腫,易出現(xiàn)吻合口漏,為降低這種風(fēng)險,可以用條狀自體心包夾在冠脈開口與人工血管之間吻合,6-0 Prolene線,針距2～3 mm,主動脈壁全層縫合。先吻合左冠開口,左冠開口比較低,吻合難度大,補針機會不多,要針針精準(zhǔn),吻合后經(jīng)人工血管灌注檢查冠脈吻合口情況,如果有漏及時加針。依次吻合右冠開口,右冠吻合相對左冠簡單,暴露清楚,吻合完成后,再次經(jīng)人工血管灌注檢查,確保冠脈吻合口不漏。根部Bentall術(shù)的成功,冠脈吻合口處理是關(guān)鍵,一旦漏血,手術(shù)需要重新進行,長時間轉(zhuǎn)機會帶來不可估量的臟器損害,所以爭取一次成功。②主動脈瓣本身病變或主動脈瓣二瓣化畸形需要主動脈瓣置換,但竇部及竇管交界良好或竇管交界夾層累及輕微,應(yīng)行Wheat術(shù)。相較Bentall術(shù),Wheat術(shù)減少冠脈開口吻合過程,手術(shù)時間也會縮短,但近端主動脈與人工血管吻合也不能大意,因為夾層早期組織水腫,容易造成術(shù)后出血,也要按照“三明治”方法處理。③主動脈瓣本身病變或主動脈瓣二瓣化畸形需要主動脈瓣置換,主動脈竇部未擴張,冠脈開口移位不明顯,但是竇部及竇管交界受到夾層嚴(yán)重累及難以修復(fù),只能選擇Cabrol術(shù)。先取8 mm人工血管吻合左右冠脈開口,再將8 mm人工血管吻合到帶瓣管道上。需要注意的是,8 mm人工血管不要太長,太長可能會打折變形,從而影響冠脈供血。

ATAAD根部累及嚴(yán)重,瓣膜功能良好,竇部難以修復(fù),處理時要保留主動脈瓣,竇部需要置換,主要以David術(shù)為主。David術(shù)保留主動脈瓣的解剖結(jié)構(gòu)和瓣膜生理功能,處理起來難度較大,尤其在急性期手術(shù)難度更大。主動脈根部解剖游離要充分,才能為竇部弧形吻合和冠脈開口吻合創(chuàng)造有利條件。由于技術(shù)難度大,David術(shù)在基層醫(yī)院開展并不理想。雖然近年不斷有改良David術(shù),但國內(nèi)此手術(shù)仍集中在較大的心臟中心,對于我國年齡普遍較輕的主動脈夾層患者來說,想通過David術(shù)保留主動脈瓣提高生活質(zhì)量是有困難的,對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生并不推薦David術(shù)。

除以上幾種經(jīng)典的手術(shù)方法外,近年各種主動脈根部成形的方法逐漸增多。主動脈竇成形修復(fù)ATAAD受累根部的臨床效果滿意,適合我國現(xiàn)狀,目前主動脈根部修復(fù)手術(shù)的比例明顯高于主動脈根部替換手術(shù),尤其是包含主動脈瓣的根部替換術(shù),這與文獻報道[7]一致。主動脈根部成形包括竇管交界成形、單竇成形(無冠竇較多)、多竇成形、冠脈開口及竇成形等。本組77例ATAAD中68例應(yīng)用此類成形技術(shù),取得滿意的臨床效果。

無冠竇成形:在ATAAD中,由于無冠竇解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,夾層最易累及,而且受累程度比較嚴(yán)重。無冠竇假腔處理不徹底,出血的風(fēng)險極高。為了減少出血風(fēng)險,我們采用無冠竇成形術(shù)。如果夾層累及部分無冠竇,一般用相應(yīng)的人工血管片夾入假腔,也可用生物膠粘合,從而消滅無冠竇假腔;如果夾層累及整個無冠竇,一直到底,可以用與無冠竇大小一樣的D形人工材料片,連續(xù)縫合,行無冠竇成形。材料包括毛氈片、人工血管片、牛心包片。牛心包片有遠(yuǎn)期鈣化的風(fēng)險;人工血管片順應(yīng)性差;毛氈片使用最多,可以很好地起到成形和預(yù)防出血的效果。D形人工材料片成形時,用5-0 Prolene線沿?zé)o冠瓣瓣環(huán)連續(xù)褥式縫合至瓣交界,瓣環(huán)下用墊片,針距控制在3～5 mm,每針縫合確切,不可傷到瓣葉。

冠脈開口及相應(yīng)竇的成形:Zhang等[8]報道環(huán)形牛心包片“銅錢樣”修復(fù)ATAAD累及冠脈開口。本組3例夾層累及冠脈開口,其中1例累及左冠竇及左冠脈開口,2例累及右冠竇及右冠脈開口,冠脈開口損傷較局限,牛心包片裁剪成“銅錢樣”7-0 Prolene線連續(xù)縫合修補冠脈開口,針距2 mm,入針要達(dá)到主動脈三層結(jié)構(gòu)的中間層,每針都要精準(zhǔn),以免留下隱患。5-0 Prolene線沿主動脈瓣瓣環(huán)連續(xù)褥式縫合竇部成形,針穿過瓣環(huán),在左室側(cè)加墊片,呈半圓形縫合,縫合至竇管交界上1 cm,不打結(jié),最后與人工血管吻合時再打結(jié),目的是起懸吊瓣交界的作用。牛心包片有遠(yuǎn)期鈣化的可能,但牛心包片的可塑性強,易操作;也可用人工血管片,但冠脈開口吻合難度大,出現(xiàn)吻合口漏的幾率較高;自體心包片應(yīng)該是比較好的成形材料,但可塑性差。這種成形可以避免急性期做David術(shù)帶來的風(fēng)險,主動脈根部瘤選擇David術(shù)相對來說是安全的,但急性期組織水腫,操作困難,手術(shù)時間的把控要求極高,而用這種冠脈開口及竇的成形辦法可以降低手術(shù)難度,提高手術(shù)成功率,當(dāng)然手術(shù)操作精準(zhǔn)是根本,遠(yuǎn)期牛心包片鈣化結(jié)果有待隨訪。

蔣捷等[9]報道改良“三明治”技術(shù),對于夾層累及竇部以及合并重度主動脈瓣關(guān)閉不全者可以有效封閉假腔,同時保留瓣膜功能。與本文的改良“三明治”技術(shù)略有不同,但改良的目的是一致的,就是要進一步消滅近端假腔,加固近端吻合口,保留主動脈根部的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。近端吻合口處理是最受關(guān)注的操作之一,隨著技術(shù)及止血材料的改進,主動脈夾層早期出血風(fēng)險已經(jīng)得到有效控制,但仍有因近端出血二次手術(shù)或手術(shù)失敗。充分暴露主動脈近端是必要的,游離主動脈及肺動脈間隔,近端前壁游離到右冠,但不要損傷右冠,主動脈外側(cè)游離的深度盡量能達(dá)到假腔最低點,為消滅假腔提供便利。如果假腔撕到底,主動脈外側(cè)難以游離很深,可以腔內(nèi)夾入人工血管片,注入生物膠填充,消滅假腔,預(yù)防出血。游離、填充后還要固定,固定最好用5-0 Prolene線,可以從交界起針,也可從假腔最低點起針,“U”字縫合,主動脈內(nèi)襯人工血管,所以不用再帶墊片,出針到主動脈外側(cè)的毛氈條上打結(jié),接著褥式縫合,針距5 mm,要均勻,目的是鋪平內(nèi)襯人工血管,固定假腔血管片及主動脈外側(cè)毛氈條,為后期與人工血管吻合打好基礎(chǔ)。另外,保留主動脈瓣膜能提高生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率,避免長期口服華法林帶來的抗凝風(fēng)險[10]。

Yang等[11]報道動脈外膜內(nèi)翻人工血管翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù):主動脈外膜內(nèi)翻,人工血管翻轉(zhuǎn),于主動脈瓣上方、竇管交界水平將其與外側(cè)的主動脈壁連續(xù)縫合,固定后將人工血管外翻,也可以達(dá)到有效止血的目的。這與本文的方法有相似之處。王露辰等[12]采用直接縫合,稱為“視而不見”技術(shù),我們認(rèn)為這樣對主動脈近端假腔處理不徹底,未做進一步實踐。

個體化的主動脈根部處理,精準(zhǔn)的手術(shù)操作,使ATAAD在基層醫(yī)院得到救治,近期隨訪結(jié)果滿意。應(yīng)根據(jù)夾層累及主動脈根部的不同程度及根部本身病變,以及術(shù)者對各種主動脈根部重建方法的熟練程度,個體化選擇ATAAD的根部處理方法。本研究例數(shù)有限,隨訪時間短,研究結(jié)果有一定的局限性,尚待進一步積累經(jīng)驗,繼續(xù)隨訪遠(yuǎn)期結(jié)果。