張偉旭，朱履剛，閆宇龍，張現(xiàn)師，馬冬冬，常 祺

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第989 醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南洛陽(yáng) 471031）

臨床常見(jiàn)的小腿高能量損傷，在脛腓骨骨折的同時(shí)常伴有皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)的損傷，救治難度較大，常常合并組織壞死、感染及骨外露，且該部位往往僅殘存一條主要?jiǎng)用}，游離皮瓣應(yīng)用受限，常常需交腿皮瓣或橋式交叉皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，雙腿固定在一起至少3 周才能分離，痛苦不言而喻［1，2］，且治療周期長(zhǎng)，給社會(huì)和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的普及和骨搬運(yùn)等技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的小腿嚴(yán)重?fù)p傷患者保肢成功［4］。本院收治1 例左小腿開(kāi)放性骨折（Gustilo ⅢC 型）患者，采用切取對(duì)側(cè)大段脛后血管橋接、游離皮瓣移植等技術(shù)進(jìn)行分期修復(fù)重建，縮短了治療周期，臨床療效確切，功能恢復(fù)滿意。報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男性，31 歲，高處墜落致左小腿疼痛、出血、畸形2 h 入院（圖1a）。查體：左小腿全段壓痛，異?；顒?dòng)及骨擦感明顯。足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均未觸及。足趾跖屈肌力3+級(jí)，不能主動(dòng)背伸，足背及足底感覺(jué)減退，第1、2、3 趾跖側(cè)感覺(jué)減退最明顯。膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，髕骨向近側(cè)移位且活動(dòng)度明顯增大，內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性。X 線片示脛骨遠(yuǎn)段、近端粉碎骨折、移位明顯，髕骨明顯上移，腓骨多段骨折、移位明顯（圖1b）。入院診斷：左小腿開(kāi)放性骨折（Gustilo ⅢC 型）。給予急診清創(chuàng)、脛骨骨折有限復(fù)位、鋼針及外固定架固定，術(shù)中見(jiàn)小腿前外側(cè)皮膚大面積缺損；脛前肌、足 長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌中部1/3 缺失；脛前血管、腓血管及腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)亦缺損；脛神經(jīng)挫傷，但連續(xù)性好；足 長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌均嚴(yán)重撕裂，跟腱未斷裂。探查發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、栓塞，切除腘動(dòng)脈栓塞段直至內(nèi)膜光滑的健康部位，缺損約5 cm，取健側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)，吻合完畢用溫鹽水紗布覆蓋左小腿，約10 min 后踝管處脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈逐漸恢復(fù)搏動(dòng)，足部血運(yùn)恢復(fù)?？股毓撬喔采w皮膚缺損區(qū)，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后抬高患肢，給予補(bǔ)液、抗炎、消腫及預(yù)防血管痙攣、抗凝等治療。術(shù)后創(chuàng)面每天換藥，未出現(xiàn)感染，足背動(dòng)脈搏動(dòng)持續(xù)有力，傷后7 d 去除骨水泥，大段脛骨及腓骨外露（圖1c）。

圖1 患者，男，31 歲，左小腿開(kāi)放性骨折（Gustilo ⅢC 型）。1a: 左小腿畸形明顯、骨外露，足趾血運(yùn)差，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)脛前血管、腓血管缺損，腘動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、栓塞，移植右小腿大隱靜脈修復(fù)；1b: X 線片示脛腓骨多段粉碎骨折、移位明顯，給予急診外固定架固定；1c: 傷后7 d，創(chuàng)面分泌物無(wú)異味，周?chē)鸁o(wú)紅腫及皮溫升高，體溫正常；1d～1f: 傷后2 個(gè)月行皮瓣移植術(shù)，顯露上次已游離的右小腿脛后血管段（長(zhǎng)20 cm），準(zhǔn)備切斷后移至對(duì)側(cè)橋接股血管與皮瓣血管；切取的右小腿脛后血管段近端已與股血管及膝降靜脈吻合，其遠(yuǎn)端暫由血管夾夾閉；股前外側(cè)皮瓣切取待吻合；脛后血管段遠(yuǎn)端內(nèi)的1 動(dòng)2 靜分別與皮瓣血管蒂相對(duì)應(yīng)血管端端吻合，一次通血成功；1g: 傷后4.5 個(gè)月行脛骨截骨矯形及髕韌帶止點(diǎn)重建術(shù)后X 線片示脛骨恢復(fù)正常力線，髕骨向遠(yuǎn)側(cè)移至正常位置；1h: 脛骨截骨矯形術(shù)后2 個(gè)月，患肢恢復(fù)力線與長(zhǎng)度，外觀滿意，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～90°。

患者傷后2 周時(shí)出現(xiàn)柏油樣大便，急查血常規(guī)：WBC 14.7×109/L，RBC 1.5×1012/L，Hb 46.0 g/L，Hct 13.0%，PLT 569×109/L，血管介入科急診行導(dǎo)管介入治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸出血，源自胃十二指腸動(dòng)脈近中段一分支，即行栓塞治愈。經(jīng)過(guò)輸血及營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者身體狀況逐漸恢復(fù)。期間經(jīng)過(guò)持續(xù)換藥，創(chuàng)面壞死組織及分泌物明顯減少，肉芽組織逐漸新鮮，小腿近端肌肉組織豐富部位的創(chuàng)面植皮1 次。

傷后1 個(gè)月，去除脛骨外固定架，其遠(yuǎn)段骨折改為鋼板固定（此時(shí)近端骨折已畸形愈合，待后期處理），鋼板及脛骨中下段骨外露。

因患者左小腿脛前動(dòng)脈及腓動(dòng)脈均已缺損，僅靠脛后動(dòng)脈供血，同時(shí)為避免交腿固定帶來(lái)的不適，決定切取右小腿長(zhǎng)段脛后血管進(jìn)行橋接、切取右股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)左小腿創(chuàng)面?？紤]到該術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，為減輕創(chuàng)傷打擊，手術(shù)分2 次進(jìn)行（前后間隔5 d）。第1 次（傷后2 個(gè)月）：先探查左大腿遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)的股動(dòng)脈及伴行股靜脈（僅1 條），術(shù)中判斷受區(qū)血管供血后即縫合該切口；解剖、游離右小腿脛后血管（約20 cm），切斷分支，保留主干，將該段脛后血管遠(yuǎn)近端同時(shí)夾閉，觀察10 min，確定右足血運(yùn)未出現(xiàn)異常，即去除血管夾后縫合右小腿切口；最后按照左小腿皮膚缺損區(qū)的形狀和大小，設(shè)計(jì)右股前外側(cè)皮瓣，切開(kāi)皮瓣周緣皮膚，于深筋膜與肌膜之間向術(shù)前定好位的皮支分離，再沿皮支逆向游離，直到旋股外側(cè)血管降支起始部，最后皮瓣僅靠旋股外側(cè)血管降支發(fā)出的一皮支相連，觀察皮瓣血運(yùn)良好，遂將其原位縫合，以備下次手術(shù)移植之用。5 d 后行第2 次手術(shù)：顯露、切取上次手術(shù)已游離的右側(cè)脛后血管（1條脛后動(dòng)脈及2 條伴行靜脈）（圖1d），將脛后動(dòng)脈近端與股動(dòng)脈行端側(cè)吻合；原計(jì)劃將較粗的伴行靜脈近端與股靜脈端側(cè)吻合，但實(shí)際操作困難，為保證吻合質(zhì)量，先阻斷股靜脈回流30 min，觀察左足無(wú)腫脹，即改為端端吻合；較細(xì)的伴行靜脈近端與膝降靜脈端端吻合，將近端吻合完畢的脛后血管段放置于左膝前內(nèi)側(cè)開(kāi)放通道內(nèi)。切取上次已游離好的右股前外側(cè)皮瓣（圖1e），將脛后血管段遠(yuǎn)端內(nèi)的1 條動(dòng)脈、2 條靜脈分別與皮瓣血管蒂相對(duì)應(yīng)血管端端吻合（圖1f），皮瓣一次通血成功。

傷后4.5 個(gè)月行左脛骨近端截骨矯形、鋼板內(nèi)固定、髕韌帶止點(diǎn)重建術(shù)（圖1g）。傷后6.5 個(gè)月外觀滿意，患肢恢復(fù)力線與長(zhǎng)度，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～90°（圖1h）。

2 討 論

傳統(tǒng)手段治療脛骨Gustilo IIIB 和IIIC 型骨折，存在住院時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)后差以及較高的截肢率等弊端［5］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及游離組織瓣的廣泛應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)軟組織及骨缺損的早期有效修復(fù)重建，顯著提高了保肢率［6，7］。早期常用的組織瓣包括背闊肌、股直肌肌瓣等，后來(lái)皮瓣（例如股前外皮瓣）的應(yīng)用越來(lái)越普遍［8］。因?yàn)榕c前者相比，后者術(shù)后能更直觀、及時(shí)地觀察血運(yùn)，肢體救治成功的概率更高，也利于后期的植骨、骨搬移或肌腱移植等功能重建手術(shù)［9，10］。

隨著“損傷控制骨科”理念的發(fā)展，分期治療進(jìn)行保肢的觀念得到越來(lái)越廣泛的接受，在優(yōu)先保證患者生命安全的前提下，取得了顯著的臨床效果［11］。

本例患者采用包括顯微外科技術(shù)在內(nèi)的分期治療方案，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：（1）皮瓣移植前，盡量將主要骨折鋼板固定，便于后期皮瓣安放及血管吻合；（2）術(shù)前仔細(xì)評(píng)估受區(qū)血管情況，患者受傷時(shí)脛前血管、腓血管大段缺損，腘動(dòng)脈栓塞，經(jīng)移植對(duì)側(cè)大隱靜脈修復(fù)。脛后血管周?chē)浗M織損傷亦較重。經(jīng)過(guò)術(shù)前多普勒檢查及術(shù)中探查，發(fā)現(xiàn)患肢股動(dòng)脈遠(yuǎn)段適合作為受區(qū)供血?jiǎng)用}；（3）術(shù)前一般用筆式多普勒超聲探測(cè)儀定位皮瓣皮支并標(biāo)記，有條件的還是建議使用高頻B 超探測(cè)，確定皮支的確穿出深筋膜并進(jìn)入淺筋膜內(nèi)；（4）切取皮瓣時(shí)先從外側(cè)切開(kāi)，于深筋膜下向內(nèi)側(cè)小心游離，確定看到皮支進(jìn)入皮瓣并觸摸到其搏動(dòng)，再分離皮瓣近端的股外側(cè)肌與股直肌間隙，此時(shí)很容易發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，將其夾閉，確定進(jìn)入皮瓣的皮支確由其發(fā)出方可繼續(xù)游離；（5）因患肢脛前動(dòng)脈及腓動(dòng)脈均已缺損，遠(yuǎn)端僅靠脛后動(dòng)脈供血，為避免交腿帶來(lái)的不適，切取健側(cè)小腿長(zhǎng)段脛后血管橋接皮瓣蒂部血管與患側(cè)的股血管；（6）考慮到皮瓣移植手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，且患者傷后2 周出現(xiàn)過(guò)一次十二指腸應(yīng)激性潰瘍，為保證患者安全，手術(shù)分兩次進(jìn)行；（7）傷后4.5 個(gè)月患者身體恢復(fù)后，行左脛骨近端截骨矯形及髕韌帶止點(diǎn)重建術(shù)，術(shù)后患肢恢復(fù)正常力線，韌帶止點(diǎn)及骨折均順利愈合。

綜上所述，小腿Gustilo ⅢC 型損傷的救治復(fù)雜，需要在損傷控制與縮短治療周期之間找到最佳平衡點(diǎn)，制定出最佳的個(gè)性化治療方案，嚴(yán)密實(shí)施操作，方可獲得滿意療效。